موضوع
سرطان آندومتر از لایه داخلی (lining) رحم ایجاد می‌شود. این بیماری، ششمین سرطان شایع زنان در سراسر جهان است و غالبا در حدود زمان یائسگی یا بعد از آن زنان را مبتلا می‌سازد (چرخه قاعدگی پایانی). نرخ بقا در مرحله اولیه که سرطان به خارج از رحم انتشار نیافته، با بقای پنج ساله تا 97% عالی است. معمولا درمان سرطان آندومتر شامل جراحی برای برداشتن رحم، لوله‌های فالوپ (که رحم را به تخمدان‌ها متصل می‌کند) و تخمدان‌ها (که تخمک‌ها را تولید می‌کند) است (هیسترکتومی و سالپنگو-اوفورکتومی (salpingo‐oophorectomy) دوطرفه). این موضوع می‌تواند باعث آغاز نشانه‌های یائسگی در زنانی شود که پیش از یائسگی تشخیص داده شده‌اند یا زنانی که در زمان تشخیص از نشانه‌های یائسگی رنج می‌بردند.
درمان جایگزینی هورمون (HRT) برای درمان نشانه‌های یائسگی مانند گرگرفتگی، تعریق شبانه و خشکی واژینال استفاده می‌شود. HRT در زنان یائسه جوان‌تر می‌تواند به حفظ استحکام استخوان و پیشگیری از استئوپوروز (استخوان‌های ضعیف) کمک کند. با این حال، ایمنی HRT بعد از سرطان آندومتر ناشناخته است. رشد برخی از انواع سلول‌های سرطانی آندومتر می‌تواند به وسیله استروژن تحریک شود که هورمون اصلی در بعضی انواع HRT است. بنابراین HRT دارای توانایی افزایش رشد سلول‌های سرطانی آندومتری است که بعد از درمان باقی مانده‌اند (به دلیل انتشار تشخیص داده نشده میکروسکوپی به خارج از رحم، لوله‌های فالوپ و تخمدان‌ها)؛ بنابراین عود (رشد مجدد) تومور را القا می‌کند. ممکن است برخی پزشکان بعد از تشخیص سرطان آندومتر به خاطر این خطر تئوریک، HRT تجویز نکنند. گرچه اکثر زنان تحت درمان برای سرطان آندومتر در مراحل اولیه، هیچ سلول سرطانی باقیمانده‌ای پس از جراحی نخواهند داشت. نشانه‌های یائسگی می‌تواند به شدت کیفیت زندگی را تحت تاثیر قرار داده و یائسگی اولیه می‌تواند سلامت طولانی‌مدت را متاثر کند. HRT می‌تواند به‌طور بالقوه کیفیت زندگی و سلامت طولانی‌مدت را بهبود دهد و زنان تحت درمان برای سرطان آندومتر نیاز دارند که قادر به موازنه مزایا و مضرات HRT برای تصمیم‌گیری درباره درمان خود باشند.
هدف مطالعه مروری
هدف این مرور سیستماتیک، تعیین اثربخشی (آیا نشانه‌ها را بهبود می‌بخشد) و ایمنی HRT در زنان تحت درمان برای سرطان آندومتر است. ایمنی HRT در این مورد شامل تاثیرات بر بقا و خطر مشخص رشد مجدد سرطان آندومتر بود.
یافته‌های اصلی چه بودند؟
ما بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی را به دنبال هرگونه شواهدی از اثربخشی و ایمنی استفاده از HRT در زنان تحت درمان برای سرطان آندومتر تا می 2017 جست‌وجو کردیم. فقط یک مطالعه یافتیم که به صورت تصادفی زنان را به دریافت HRT یا دارونما (placebo) (درمان ساختگی) اختصاص داده بود. این مطالعه هیچ تفاوتی در احتمال رشد مجدد سرطان بین این دو گروه نیافته بود. آنها نشان دادند که HRT، ممکن است یا ممکن نیست خطر عود ابتلا به سرطان جدید را افزایش دهد. آنها هیچ اطلاعاتی درباره بقا یا بهبود نشانه‌ها فراهم نکرده بودند. با این حال، این مطالعه به علت ورود ضعیف شرکت‌کنندگان در کارآزمایی بالینی تکمیل نشده بود؛ در نتیجه به اندازه کافی بزرگ نبود تا به‌طور قاطع بگوید می‌تواند بعد از درمان سرطان آندومتر اولیه، استفاده از HRT را توصیه کرد یا خیر.
کیفیت شواهد
ما مطمئن نیستیم که HRT، خطر عود پس از تشخیص سرطان آندومتر را افزایش می‌دهد یا خیر؛ زیرا قطعیت شواهد موجود، بسیار پائین بود. ما فقط یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را شناسایی کردیم و این کارآزمایی، دارای تعداد زنان کافی برای پاسخ قطعی به این پرسش نبود. هم‌چنین این کارآزمایی مقداری سوگیری بالقوه داشت که اطمینان ما را به این نتایج کاهش داده بود.
نتیجه‌گیری‌ها چه بودند؟
شواهد محدود با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهند که ممکن است HRT، تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر بازگشت سرطان آندومتر برای زنان تحت درمان جراحی برای سرطان آندومتر در مراحل اولیه داشته باشد. هیچ داده‌ای برای آنکه بگوییم HRT، تاثیری بر بقای کلی پس از هیسترکتومی برای سرطان آندومتر دارد یا خیر، وجود نداشت.
در حال حاضر، شواهد با کیفیت بالای کافی برای آگاهی زنانی که بعد از درمان برای سرطان آندومتر، HRT را در نظر می‌گیرند، وجود ندارد. اگر HRT بعد از درمان جراحی برای سرطان آندومتر در مراحل اولیه استفاده شود، شواهد موجود (هم RCT واحد و هم شواهد غیر-تصادفی‌سازی شده) بیانگر آسیب چشم‌گیری نیست. هیچ اطلاعاتی در مورد استفاده از HRT در سرطان آندومتر مراحل بالاتر وجود ندارد (FIGO مرحله II و بالاتر). استفاده از HRT پس از درمان سرطان آندومتر باید شخصی‌سازی شود و نشانه‌ها و ترجیحات زنان و عدم قطعیت شواهد را برای استفاده از HRT و علیه آن احتساب کند.
سرطان آندومتر، ششمین سرطان شایع زنان در سراسر جهان است و غالبا بعد از یائسگی رخ می‌دهد (75%) (globocan.iarc.fr). حدود 319,000 مورد جدید در سراسر جهان در سال 2012 تشخیص داده شدند. سرطان آندومتر به‌طور شایعی به‌عنوان «سرطان قابل درمان» محسوب می‌شود؛ زیرا تقریبا 75% از موارد پیش از انتشار بیماری به خارج از رحم (مرحله I FIGO (فدراسیون بین‌المللی متخصصان زنان و زایمان)) تشخیص داده می‌شوند. بقای کلی پنج ساله برای همه مراحل حدود 86% است و اگر سرطان محدود به رحم باشد، نرخ بقای کلی پنج ساله می‌تواند به 97% افزایش یابد. اکثریت زنان مبتلا به سرطان آندومتر، دچار مراحل اولیه بیماری هستند که منجر به پیش‌آگهی (prognosis) خوب بعد از هیسترکتومی (hysterectomy) و برداشتن تخمدان‌ها (اوفورکتومی (oophorectomy)) با یا بدون پرتودرمانی می‌شود. با این حال ممکن است دچار تغییرات پس از یائسگی فیزیولوژیک و سایکولوژیک ابتدایی شوند که از پیش وجود داشته یا بسته به سن و وضعیت یائسگی در زمان تشخیص، در نتیجه اوفورکتومی ایجاد می‌شوند. فقدان استروژن می‌تواند موجب گرگرفتگی، تعریق شبانه، آتروفی مجرای تناسلی و عوارض جانبی طولانی‌مدت‌تر مانند استئوپوروز و بیماری‌های قلبی‌عروقی شود. ممکن است این تغییرات به‌طور موقتی از طریق استفاده از استروژن‌ها به‌صورت درمان جایگزینی هورمون (hormone replacement therapy; HRT) مهار شوند. با این حال، خطر القای رشد سلول‌های باقیمانده تومور (residual tumour cell growth) و افزایش عود سرطان به صورت تئوری وجود دارد. بنابراین، این موضوع یک زیان بالقوه برای بقا در زنانی است که مبتلا به سرطانی قابل درمان می‌شوند. درمان در زنان مبتلا به سرطان آندومتر پیش از دوران یائسگی، یائسگی اولیه را القا می‌کند و این امر می‌تواند بقای کلی را به شکل منفی تحت تاثیر قرار دهد. به علاوه اغلب زنان مبتلا به بیماری در مراحل اولیه، از سرطان خود نجات پیدا خواهند کرد که مسائل طولانی‌مدت کیفیت زندگی (QoL) را بیشتر مربوط می‌سازد. ممکن است زنان پیش از دوران یائسگی بعد از اوفورکتومی دوطرفه، دچار نشانه‌های یائسگی قابل توجه و ناتوان کننده شوند؛ در نتیجه نیاز به اطلاعات درباره خطر و مزایای دریافت HRT وجود دارد تا زنان بتوانند تصمیمی آگاهانه بگیرند و مزایا و مضرات استفاده از HRT را بر اساس شرایط فردی خود بسنجند.
ارزیابی خطرات و مزایای HRT (استروژن به‌تنهایی یا استروژن با پروژستوژن) برای زنانی که پیش از این برای سرطان آندومتر تحت درمان بوده‌اند.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی کنترل شده کاکرین (CENTRAL، شماره 5، 2017)؛ MEDLINE (از 1946 تا هفته 4 اپریل 2017) و Embase (از 1980 تا 2017، هفته 18) را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی، چکیده‌های جلسات علمی و فهرست منابع مقالات مروری را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مربوط به بررسی اثربخشی بهبود نشانه‌ها و ایمنی استفاده از HRT را در زنانی که برای سرطان آندومتر تحت درمان بوده‌اند، به همه زبان‌ها وارد کردیم، ایمنی در این مورد به صورت عدم افزایش خطر عود سرطان آندومتر نسبت به زنانی که HRT دریافت نمی‌کنند، در نظر گرفته شده بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، واجد شرایط بودن مطالعات بالقوه مرتبط را برای ورود به مرور ارزیابی کردند. از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.
2190 رکورد منحصربه‌فرد را شناسایی کردیم که متن کامل هفت مطالعه را ارزیابی کرده و یک مطالعه را با 1236 شرکت‌کننده وارد کردیم. این مطالعه، عود تومور را در 2.3% از زنان در بازوی استروژن در برابر 1.9% از زنان دریافت کننده دارونما (placebo) (خطر نسبی (RR): 1.17؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.54 تا 2.50؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) را گزارش کردند. این مطالعه، یک زن را در بازوی HRT (معادل 0.16%) و سه زن را در بازوی دارونما (0.49%) گزارش کرده بود که مبتلا به سرطان (بدخیمی جدید) حین پیگیری شده بودند (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.32 تا 2.01؛ 1236 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). این مطالعه در مورد بهبود نشانه‌ها، بقای کلی یا بقای عاری از بیماری برای HRT در برابر دارونما گزارش نکرده بود. با این وجود، آنها درصد زنان زنده بدون شواهدی از بیماری (94.3% در گروه HRT و 95.6% در گروه دارونما) و درصد زنان زنده بدون توجه به پیشرفت بیماری (95.8% در گروه HRT و 96.9% در گروه دارونما) را در پایان 36 ماه پیگیری گزارش کرده بودند. این مطالعه، زمان را برای عود گزارش نکرده بود و به علت خاتمه زودهنگام، فاقد قدرت کافی بود. نویسندگان در نتیجه انتشار مطالعه ابتکار عمل سلامت زنان (Women's Health Initiative; WHI) که در آن زمان نشان دهنده این بود که خطرات هورمون‌درمانی خارجی، مهم‌تر از مزایای آن است و بر ورود به مطالعه تاثیر داشت، آن را خاتمه دادند. هیچ ارزیابی از اثربخشی گزارش نشده بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.