سوال مطالعه مروری
این مرور، تاثیرات مصرف آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی را بر کودکان مبتلا به اوتیت میانی همراه با افیوژن (گوش چسبنده یا glue ear) در مقایسه با مصرف دارونما (placebo)، عدم درمان یا درمان‌های دیگر مورد بررسی قرار داد.
پیشینه
گوش چسبنده یکی از شایع‌ترین بیماری‌ها در اوایل سنین کودکی است. در این وضعیت، تجمع مایع در فضای گوش میانی و پشت پرده گوش رخ می‌دهد. این حالت می‌تواند با اختلالات شنوایی همراه باشد و رفتار کودکان، زبان‌آموزی و پیشرفت آنان را در مدرسه تحت تاثیر قرار دهد. در تقریبا یک کودک از هر سه کودک مبتلا به گوش چسبنده، باکتری در مایع گوش میانی شناسایی می‌شود. بنابراین، محققان پیشنهاد کرده‌اند که مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است در درمان این بیماران سودمند باشد.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور، شامل شواهدی بود که تا 14 اپریل سال 2016 به‌روز بودند. در مجموع، 25 مطالعه (3663 کودک) واجد شرایط برای ورود بودند. دو مطالعه در مورد هیچ یک از پیامدهای مورد نظر گزارشی نداده و 23 مطالعه (3258 کودک) باقی ماندند. به‌طور کلی، خطر سوگیری (bias) در بیشتر مطالعات در سطح پائین تا متوسط ارزیابی شد. در 23 مطالعه، بسیاری از آنتی‌بیوتیک‌های مختلف استفاده شد و کودکان در سنین مختلف بودند و برای مدت‌های مختلف از این وضعیت رنج می‌بردند. آنها فواید مداخلات را در مقاطع زمانی مختلف پس از انجام درمان بررسی کردند.
نتایج کلیدی
مهم‌ترین پیامدی که اندازه‌گیری شد، تفاوت در نسبتی از کودکان بود که پس از دو تا سه ماه از آغاز درمان، دیگر مبتلا به تجمع مایع در گوش میانی نبودند و دچار عوارض جانبی ناشی از مصرف آنتی‌بیوتیک (اسهال، استفراغ و بثورات جلدی) نشدند.
شواهدی را با کیفیت متوسط (شش کارآزمایی شامل 484 کودک) یافتیم که کودکان درمان شده با آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی در مقایسه با کودکانی که در گروه کنترل قرار داشتند، با احتمال بیشتری پس از دو تا سه ماه به بهبودی کامل دست یافتند. تعداد کودکان مورد نیاز برای درمان برای رسیدن به یک پیامد مفید (NNTB)، پنج بود. با این حال، شواهدی وجود دارد (البته با کیفیت پائین؛ پنج کارآزمایی، 742 کودک) که نشان می‌دهد احتمال بروز اسهال، استفراغ یا بثورات پوستی در کودکان گروه تحت درمان با آنتی‌بیوتیک خوراکی نسبت به گروه کنترل افزایش یافت. تعداد کودکان مورد نیاز برای درمان برای یک پیامد مضر (NNTH)، 20 بود.
در خصوص پیامد ثانویه مربوط به بهبودی کامل در هر نقطه زمانی، شواهدی را با کیفیت پائین تا متوسط از پنج متاآنالیز، شامل دو تا 14 کارآزمایی یافتیم، که بیانگر تاثیر مثبت استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها، با NNTB از سه تا هفت، بودند. دوره‌های زمانی از 10 تا 14 روز تا شش ماه متغیر بودند.
در خصوص دیگر پیامدهای ثانویه، فقط دو کارآزمایی (849 کودک) سطح شنوایی بیماران را در فاصله دو تا چهار هفته از آغاز درمان گزارش کردند که البته نتایج متناقضی را نشان دادند. در هیچ‌کدام از کارآزمایی‌ها داده‌هایی درباره سخن گفتن، زبان‌آموزی و تکامل شناختی یا کیفیت زندگی گزارش نشدند. شواهدی با کیفیت پائین نشان نداد که ارتباطی میان مصرف آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی و کاهش میزان قرار دادن لوله ونتیلاسیون (grommet) در گوش (دو کارآزمایی، 121 کودک) یا در کاهش عوارض در پرده صماخ (یک کارآزمایی، 103 کودک) وجود دارد. شواهدی با کیفیت پائین بیانگر آن بودند که در کودکان درمان شده با آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی، احتمال کمتری از بروز اپیزودهای اوتیت میانی حاد در فواصل زمانی چهار تا هشت هفته (پنج کارآزمایی، 1086کودک، NNTB: 18) و طی شش ماه پس از آغاز درمان وجود داشت (دو کارآزمایی، 199کودک، NNTB: 5). با این حال، باید این نکته را در نظر داشت که پس از آن که مطالعاتی را با خطر بالای سوگیری را از مرور خود حذف کردیم، اهمیت تاثیرات سودمند استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی در بروز اپیزودهای اوتیت میانی حاد طی چهار تا هشت هفته از بین رفت و دیگر معنی‌دار نبود.
کیفیت شواهد
شواهدی با کیفیت متوسط در دسترس است که نشان می‌دهد کودکان مبتلا به گوش چسبنده از آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی در مقایسه با درمان کنترل از نظر رفع این وضعیت در مقاطع زمانی مختلف و کاهش اپیزودهای بروز اوتیت میانی حاد در طول پیگیری سود می‌برند. همچنین شواهدی با کیفیت پائین در دسترس است که نشان می‌دهد کودکان تحت درمان با آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی نسبت به گروه کنترل با احتمال بیشتری دچار اسهال، استفراغ و بثورات پوستی می‌شوند. در حال حاضر فقط در دو کارآزمایی تاثیر مصرف آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی را بر بهبود وضعیت شنوایی مورد ارزیابی قرار گرفت که البته نتایج متناقضی داشتند (شواهد با کیفیت پائین). همچنین شواهدی با کیفیت پائین نشان ندادند که آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی تاثیری بر میزان استفاده از جاگذاری لوله ونتیلاسیون داخل گوش و عوارض ایجاد شده در پرده گوش دارند.
این مرور، شواهدی را در خصوص فواید و مضرات استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی در درمان کودکان زیر 16 سال مبتلا به OME ارائه می‌دهد. اگرچه شواهد بیانگر آن هستند که استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی احتمال درمان کامل OME را در فواصل زمانی مختلف افزایش می‌دهد، شواهدی را نیز یافتیم مبنی بر اینکه احتمال ابتلا به اسهال، استفراغ و بثورات جلدی در این کودکان بالا است. تاثیر مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها بر شنوایی کوتاه‌مدت بیماران نامعلوم است و شواهدی با کیفیت پائین نشان ندادند که مصرف آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی با کاهش فراوانی جاگذاری لوله ونتیلاسیون در ارتباط بودند. علاوه بر این، داده‌ای را درباره تاثیر مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها بر دیگر پیامدهای مهم مانند سخن گفتن، زبان‌آموزی، رشد و تکامل شناختی یا کیفیت زندگی بیماران مشاهده نکردیم.
حتی در مواردی که فواید استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی کاملا به اثبات رسیده، باید به دقت تعادلی را بین این فواید و مواردی مانند عوارض جانبی و امکان بروز مقاومت باکتریایی در برابر مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها برقرار کرد. این موضوع به‌طور خاص با استفاده گسترده از آنتی‌بیوتیک‌ها برای بیماری‌های شایع مانند اوتیت میانی مرتبط است.
اوتیت میانی با افیوژن (otitis media with effusion; OME) با تجمع مایع در گوش میانی پشت پرده صماخ سالم، بدون علائم یا نشانه‌های عفونت حاد، مشخص می‌شود. از آنجایی که اکثر موارد OME خودبه‌خود برطرف می‌شوند، فقط کودکان مبتلا به افیوژن پایدار گوش میانی و کاهش شنوایی مرتبط با آن، به‌طور بالقوه نیاز به درمان دارند. مطالعات پیشین کاکرین بر اثربخشی کارگذاری لوله ونتیلاسیون، آدنوئیدکتومی (adenoidectomy)، خود باد کردن بینی (nasal autoinflation)، آنتی‌هیستامین‌ها، دکونژستانت‌ها و کورتیکواستروئیدها در OME متمرکز بوده‌اند. تمرکز این مرور بر اثربخشی آنتی‌بیوتیک‌ها در کودکان مبتلا به OME معطوف شده، و به‌روز شده یک مرور کاکرین است که در سال 2012 منتشر شد.
ارزیابی فواید و مضرات استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی در کودکان زیر 18 سال مبتلا به OME.
متخصص اطلاعات گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین به جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده (CENTRAL؛ 2016، شماره 3)؛ PubMed؛ Ovid EMBASE؛ CINAHL؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و منابع بیشتر برای یافتن کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده پرداخت. تاریخ جست‌وجو به 14 اپریل 2016 بازگشت.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی را با دارونما (placebo)، عدم درمان یا درمان بدون اثربخشی اثبات شده در کودکان مبتلا به OME مقایسه کردند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.
بیست و پنج کارآزمایی، با مشارکت 3663 کودک، واجد شرایط گنجاندن در این بررسی بودند. در دو کارآزمایی هیچ گزارشی از پیامدهای مربوطه ارائه نشد، و 23 کارآزمایی باقی‌مانده (3258 کودک) طیفی از آنتی‌بیوتیک‌ها، شرکت‌کنندگان، اندازه‌گیری پیامدها و نقاط زمانی را برای ارزیابی تحت پوشش قرار دادند. به‌طور کلی، خطر سوگیری (bias) در بیشتر مطالعات در سطح پائین تا متوسط ارزیابی شد.
شواهدی را با کیفیت متوسط (شش کارآزمایی شامل 484 کودک) یافتیم که کودکان درمان شده با آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی در مقایسه با کودکان گروه کنترل، بیشتر احتمال داشت طی دو تا سه ماه پس از تصادفی‌سازی، به بهبودی کامل دست یابند (پیامد اولیه) (خطر نسبی (RR): 2.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.58 تا 2.53؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک منفعت (number needed to treat for a benefit; NNTB): 5). با این حال، شواهدی وجود دارد (البته با کیفیت پائین، پنج کارآزمایی، 742 کودک) که کودکان در گروه تحت درمان با آنتی‌بیوتیک در مقایسه با گروه کنترل با احتمال بیشتری دچار اسهال، استفراغ یا بثورات پوستی (پیامد اولیه) شدند (RR: 2.15؛ 95% CI؛ 1.29 تا 3.60؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا بروز آسیب (number needed to treat to harm; NNTH): 20).
در خصوص پیامد ثانویه مربوط به بهبودی کامل در هر نقطه زمانی، شواهدی را با کیفیت پائین تا متوسط از پنج متاآنالیز، شامل دو تا 14 کارآزمایی یافتیم، که بیانگر تاثیر مثبت استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها، با NNTB از 3 تا 7، بودند. دوره‌های زمانی از 10 تا 14 روز تا شش ماه متغیر بودند.
در خصوص دیگر پیامدهای ثانویه، فقط دو کارآزمایی (849 کودک) سطح شنوایی بیماران را در فاصله دو تا چهار هفته از آغاز درمان گزارش کردند که البته نتایج متناقضی را نشان دادند. در هیچ‌کدام از کارآزمایی‌ها داده‌هایی درباره سخن گفتن، زبان‌آموزی و تکامل شناختی یا کیفیت زندگی گزارش نشدند. شواهدی با کیفیت پائین نشان نداد که ارتباطی میان مصرف آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی و کاهش نرخ قرار دادن لوله ونتیلاسیون (دو کارآزمایی، 121 کودک) یا کاهش در عوارض پرده صماخ (یک کارآزمایی، 103 کودک) وجود داشت، در حالی که شواهدی با کیفیت پائین بیانگر آن بودند که در کودکان درمان شده با آنتی‌بیوتیک، احتمال کمتری از بروز اپیزودهای اوتیت میانی حاد در فواصل زمانی چهار تا هشت هفته (پنج کارآزمایی، 1086کودک، NNTB: 18) و طی شش ماه پس از آغاز تصادفی‌سازی وجود داشت (دو کارآزمایی، 199 کودک، NNTB: 5). با این حال، باید این نکته را در نظر داشت که پس از حذف مطالعات با خطر بالای سوگیری، تاثیرات سودمند استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی بر اپیزودهای اوتیت میانی حاد طی چهار تا هشت هفته کم‌رنگ شد و معنی‌دار نبودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.