سوال مطالعه مروری
ما به دنبال ارزیابی تاثیرات استروئید‌های تزریقی برای درمان بزرگسالان مبتلا به کف پاشنه‌های دردناک (درد پاشنه پلانتار) بودیم.
پیشینه
درد پاشنه پلانتار به‌طور معمول هنگامی تشخیص داده می‌شود که فرد بعد از غیر-فعال بودن یا پس از تحمل وزن، اولین گام خود را بر می‌دارد. این درد ممکن است خودبه‌خود بدون درمان بهبود یابد. با این حال، این درد ممکن است ماه‌ها ادامه داشته و ناتوان کننده باشد. درمان شامل داروهای مسکّن (painkillers)، حمایت از پاشنه و قوس، ورزش‌ها، درمان با شوک ویو (shock wave therapy) و تزریق‌های موضعی استروئید است.
شواهد به دست آمده از مطالعاتی را که به ارزیابی تاثیرات استروئید‌های تزریقی برای درمان بزرگسالان مبتلا به پاشنه‌های دردناک پلانتار (درد پاشنه پلانتار) پرداختند، بررسی کردیم.
تاثیرات استروئید‌های تزریقی برای درمان بزرگسالان مبتلا به پاشنه دردناک کف پایی (درد پاشنه پلانتار) را در مقایسه با درمان ساختگی (دارونما (placebo) - تزریق آب نمک) یا عدم درمان ارزیابی کردیم.
تاریخ جست‌وجو
منابع علمی پزشکی مربوط به این مطالعات (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده) را تا 27 مارچ 2017 جست‌وجو کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
39 مطالعه را وارد کردیم که در مجموع شامل 2492 بزرگسال بودند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان در این مطالعات از 34 سال تا 59 سال متغیر بود. در زمان گزارش، بیشتر شرکت‌کنندگان به مدت چندین ماه درد پاشنه را تحمل کرده بودند. مطالعات معمولا در کلینیک‌های تخصصی سرپایی بیمارستان‌ها در 17 کشور انجام شدند. تزریق استروئید معمولا با یک عامل بی‌حسی موضعی انجام گرفت. پیگیری مطالعه از یک ماه تا بیش از دو سال انجام شده بود.
این مطالعات، تزریق استروئید را با دارونما یا عدم درمان (8 مطالعه)، بلوک عصب تیبیال (tibial nerve block) با بی‌حسی (2 مطالعه)، پد پاشنه (4 مطالعه)، داروهای ضد-التهابی خوراکی (NSAIDها) (2 مطالعه)، یک برنامه ورزشی شدید (1 مطالعه)، درمان با شوک ویو (5 مطالعه)، لیزر (2 مطالعه)، پرتودرمانی (1 مطالعه)، تزریق NSAID موضعی (1 مطالعه)، تزریق پلاسمای غنی از پلاکت (platelet-rich plasma) (5 مطالعه)، تزریق خون خود فرد (اتولوگ) (2 مطالعه)، تزریق سم بوتولینوم (botulinum toxin) (بوتاکس) (2 مطالعه)، تزریق غشای آمنیونی انسانی منجمد (حفاظت شده در شرایط دمای فراسرد (cryopreserved)) (1 مطالعه)، وارد آوردن ضربات متمرکز بر یک محل شامل تحریک چندین بافت با استفاده از فرو بردن سوزن (1 مطالعه)، سوزن خشک (dry needling) (1 مطالعه)، و mini scalpel-needle release (1 مطالعه) مقایسه کردند. تکنیک‌های مختلف از تزریق موضعی استروئید را نیز مقایسه کردیم (5 مطالعه).
نتایج کلیدی
هشت مطالعه به مقایسه تزریق استروئید با دارونما یا عدم کنترل تزریق استروئید پرداختند و شواهدی در مورد درد پاشنه، عملکرد، حوادث جانبی جدی و شکست درمان ارائه کردند. هیچ مطالعه‌ای زمان تا بازگشت به کار یا فعالیت‌های دیگر یا حوادث جانبی کوتاه-مدت، مانند درد در محل تزریق را گزارش نکرد. تزریق استروئید ممکن است درد پاشنه را تا یک ماه پس از درمان اندکی کاهش دهد، اما در طولانی‌مدت، از جمله تا شش ماه کاهش نمی‌دهد. ما مطمئن نیستیم که تزریق استروئید عملکرد طولانی‌مدت را تحت تاثیر قرار می‌دهد یا خیر یا موجب کاهش شکست درمان می‌شود یا خیر. هیچ حوادث جانبی جدی گزارش شده‌ای توسط این مطالعات، مانند عفونت، وجود نداشت. با این حال، این موارد به عنوان عوارض نادر شناخته شد‌ه‌اند و ما شواهد به دست آمده را از تمام مطالعات این مرور بررسی کردیم. از 21 مطالعه که حوادث جانبی را گزارش کردند، دو مطالعه، سه مورد عفونت و دو مطالعه، پارگی بافت پاشنه را در اثر تزریق استروئید گزارش کردند.
کیفیت شواهد مربوط به تمام پیامدهای گزارش شده، از جمله درد پاشنه، برای مقایسه‌های دیگر همیشه پائین بود. این به این معنی است که ما از نتایج این کارآزمایی‌ها بسیار نامطمئن هستیم.
نتیجه‌گیری‌ها
شواهدی با کیفیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهند تزریق موضعی استروئید ممکن است درد پاشنه را تا یک ماه کمی کاهش دهد، اما درد متعاقب آن را کاهش نمی‌دهد. اگر چه عوارض جدی مربوط به تزریق استروئید نادر بود، این موضوع در مطالعات وارد شده به خوبی گزارش نشده بود و احتمال بروز موارد بیشتر را نمی‌توان منتفی دانست.
ما شواهدی با کیفیت پائین یافتیم که نشان دادند تزریقات موضعی استروئید در مقایسه با دارونما یا عدم درمان ممکن است درد پاشنه را تا یک ماه کمی کاهش دهد؛ اما درد متعاقب آن را کاهش نمی‌دهد. کیفیت شواهد موجود مربوط به سایر پیامدهای این مقایسه بسیار پائین بود. در صورت وجود، کیفیت شواهد به دست آمده از مقایسه‌های مربوط به تزریق استروئید با سایر مداخلات استفاده شده برای درمان درد پاشنه و روش‌های مختلف هدایت تزریق نیز بسیار پائین بود. اگرچه حوادث جانبی جدی مربوط به تزریق استروئید نادر بود، اما کمتر گزارش شد و خطر بالای آن را نمی‌توان منتفی دانست.
پژوهش بیشتری باید روی ایجاد تاثیرات (مزایا و آسیب‌ها) استروئید‌های تزریقی در مقایسه با دارونما در محیط‌های بالینی معمول، پس از یک دوره درمان ناموفق محافظه‌کارانه تمرکز کنند. در حالت ایده‌آل، این کار باید قبل از پژوهش انجام گیرد، از جمله دخالت بیمار، با هدف به دست آوردن اجماع در مورد سوالات اولویت‌دار برای درمان درد پاشنه پلانتار.
درد پاشنه پلانتار (plantar heel pain)، معمولا ناشی از فاشئیت پلانتار (plantar fasciitis)، اغلب منجر به بروز موربیدیتی شدیدی می‌شود. گزینه‌های درمانی عبارت هستند از: داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (nonsteroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs)، اورتوز‌ها (orthoses)، درمان فیزیوتراپی، عوامل فیزیکی (مانند درمان با شوک ویو (shock wave therapy; ESWT) برون‌پیکری (extracorporeal)، لیزر) و پروسیجرهای تهاجمی شامل تزریق استروئید.
ارزیابی تاثیرات (مزایا و آسیب‌ها) کورتیکواستروئید‌های تزریقی برای درمان درد پاشنه پلانتار در بزرگسالان.
پایگاه ثبت تخصصی گروه ترومای استخوان، مفصل و عضله در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (کتابخانه کاکرین)، MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی و مجموعه مقالات کنفرانس را جست‌وجو کردیم. آخرین جست‌وجو: 27 مارچ 2017.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی شده مربوط به تزریق کورتیکواستروئیدها در درمان درد پاشنه پلانتار در بزرگسالان برای ورود واجد شرایط بودند.
حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کرده، به ارزیابی خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها پرداختند. خطرات نسبی (RRs) را برای پیامدهای دو-حالتی و تفاوت‌های میانگین (MDs) را برای معیارهای پیامد پیوسته محاسبه کردیم. از یک مدل اثر-ثابت استفاده کردیم مگر اینکه ناهمگونی معنی‌داری وجود داشت که در این صورت مدل اثرات تصادفی در نظر گرفته شد. کیفیت کلی شواهد را برای پیامدهای فردی با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
در مجموع 39 مطالعه (36 مورد کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و 3 مورد شبه-RCT) را که در کل شامل 2492 بزرگسال بودند وارد کردیم. اکثر مطالعات کوچک بودند (میانه = 59 شرکت‌کننده). میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 34 سال تا 59 سال متغیر بود. در زمان گزارش، بیشتر شرکت‌کنندگان به مدت چندین ماه درد پاشنه را تحمل کرده بودند. این کارآزمایی‌ها به‌طور معمول در کلینیک‌های تخصصی سرپایی در بیمارستان‌های سطح سوم در 17 کشور انجام شدند. در 34 کارآزمایی تزریق استروئید‌ها با یک عامل بی‌حسی موضعی انجام شد. پیگیری از یک ماه تا بیش از دو سال متغیر بود. با یک استثنا، کارآزمایی‌ها در یک یا چند دامنه، در معرض خطر بالای سوگیری ارزیابی شدند، که عمدتا مربوط به فقدان کورسازی بودند، از جمله فقدان تایید پنهان‌سازی تخصیص. با دو مورد استثنا، ما کیفیت شواهد موجود را بسیار پائین ارزیابی کردیم، و در هر مورد به این معنی است که در مورد این تخمین بسیار نامطمئن هستیم.
39 کارآزمایی، 18 مقایسه را تحت پوشش قرار دادند، شش مورد از هفت کارآزمایی با سه یا چهار گروه، شواهد را بر اساس دو مقایسه ارائه کردند.
هشت کارآزمایی (724 شرکت‌کننده) تزریق استروئید را در برابر دارونما (placebo) یا عدم درمان مقایسه کردند. تزریق استروئید ممکن است منجر به کاهش نمرات آنالوگ بصری (VAS) درد پاشنه (0 تا 100؛ نمرات بالاتر = درد بدتر) در کوتاه-مدت شود (کمتر از 1 ماه) (MD: -6.38؛ 95% CI؛ 11.13- تا 1.64-؛ 350 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ 65% = I²؛ شواهد با کیفیت پائین). بر اساس حداقل تفاوت معنی‌دار بالینی (minimal clinically significant difference; MCID) برابر با 8 برای میانگین درد پاشنه، 95% CI شامل یک مزیت بالینی حاشیه‌ای است. این مزایای بالقوه، هنگامی که داده‌ها محدود به سه کارآزمایی کنترل شده با دارونما شدند، کاهش یافت. تزریق استروئید هیچ تفاوتی در میانگین درد پاشنه در میان‌مدت ایجاد نکرد (1 تا 6 ماه پیگیری) (MD: -3.47؛ 95% CI؛ 8.43- تا 1.48؛ 382 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ 40% = I²؛ شواهد با کیفیت پائین). در رابطه با عدم تاثیر بر عملکرد در میان‌مدت و عدم وجود حوادث جانبی جدی، شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود داشت (219 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه). هیچ مطالعه‌ای حوادث جانبی دیگر مانند درد پس از تزریق، و بازگشت به فعالیت‌های قبلی را گزارش نکرد. برای موارد کمتری از شکست درمان (که به صورت درد مداوم پاشنه طی 8 هفته، تزریق استروئید در 12 هفته، و درد ناخوشایند در 6 ماه تعریف شد) پس از تزریق استروئید شواهد با کیفیت بسیار پائین وجود داشت.
شواهد موجود برای مقایسه‌های دیگر با کیفیت بسیار پائین رتبه‌بندی شدند. از این رو ما در مورد تخمین‌‌های تاثیرات نسبی استروئید‌ها در افراد مبتلا به درد پاشنه در مقایسه با سایر مداخلات در موارد زیر نامطمئن هستیم:
1. بلوک عصب تیبیال (tibial nerve block) با بی‌حسی (2 کارآزمایی)، اورتوز (4 کارآزمایی)، NSAIDهای خوراکی (2 کارآزمایی)، و فیزیوتراپی فشرده (1 کارآزمایی).
2. روش‌های فیزیکی: ESWT (5 کارآزمایی)، لیزر (2 کارآزمایی)، و پرتودرمانی (1 کارآزمایی).
3. سایر پروسیجرهای تهاجمی: NSAID قابل تزریق موضعی (1 کارآزمایی)، تزریق پلاسمای غنی از پلاکت (platelet-rich plasma) (5 کارآزمایی)، تزریق خون اتولوگ (autologous) (2 کارآزمایی)، تزریق سم بوتولینوم (botulinum toxin) (2 کارآزمایی)، تزریق غشای آمنیونی انسانی حفاظت شده در شرایط دمای فراسرد (cryopreserved human amniotic membrane injection) (1 کارآزمایی)، وارد آوردن ضربات متمرکز بر یک محل با سوزن (1 کارآزمایی)، سوزن خشک (dry needling) (1 کارآزمایی)، و mini scalpel needle release (1 کارآزمایی).
هم‌چنین در مورد تخمین‌‌های به دست آمده از کارآزمایی‌هایی که به بررسی تکنیک‌های مختلف تزریق موضعی استروئید پرداختند، نامطمئن هستیم: اولتراسونوگرافی هدایت شده (ultrasonography-guided) در برابر معاینه لمسی یا پالپیشن هدایت شده (palpation-guided) (5 کارآزمایی)، و سینتیگرافی هدایت شده (scintigraphy-guided) در برابر معاینه لمسی هدایت شده (1 کارآزمایی).
یک تجزیهوتحلیل اکتشافی که شامل ترکیب داده‌های به دست آمده از 21 کارآزمایی گزارش دهنده حوادث جانبی بود، دو مورد پارگی فاشیای پلانتار (plantar fascia) (گزارش شده در 1 کارآزمایی) و سه مورد عفونت در محل تزریق (گزارش شده در 2 کارآزمایی) را در 699 شرکت‌کننده که به بازوی تزریق استروئید مطالعه اختصاص داده شدند، نشان داد. پنج کارآزمایی در مجموع، حوادث جانبی کوتاه-مدت کمتر جدی را در 27 شرکت‌کننده از 699 شرکت‌کننده اختصاص داده شده به بازوی تزریق استروئید گزارش کردند. درمان‌های گزارش شده عبارت بودند از: بی‌حسی، به کار بردن یخ یا هر دو. با توجه به خطر بالای گزارش‌دهی واردی برای این پیامد‌ها و عدم دقت، کیفیت این شواهد بسیار پائین رتبه‌بندی شدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.