برنامه‌های مدیریت یکپارچه بیماری (integrated disease management; IDM) چه تاثیراتی بر کیفیت زندگی، توانایی انجام ورزش و تعداد حملات ریوی در مقایسه با مراقبت معمول در افراد مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) دارند؟
پیشینه
بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD) یک بیماری مزمن ریوی و یکی از علل عمده بیماری-سلامت (ill-health) در سراسر جهان است. افراد مبتلا به COPD با نشانه‌هایی مانند تنگی نفس، سرفه کردن و وخامت حاد نشانه‌ها در حملات ریوی، تاثیر بیماری را در زندگی روزمره خود احساس می‌کنند.
ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت در بخش‌های مختلف، مانند پزشکان، پرستاران و فیزیوتراپیست‌ها، معمولا انواع مختلفی را از مراقبت‌ها برای افراد مبتلا به COPD ارائه می‌دهند (به عنوان مثال تجویز دارو، راهنمایی برای خود-مدیریتی، ارائه آموزش، ارائه تمرینات ورزشی). پیش از این، افراد مبتلا به COPD می‌توانستند تحت مراقبت یک یا چند ارائه‌دهنده مراقبت سلامت مختلف باشند، و این ارائه‌دهندگان به طور مستقل از هم کار می‌کردند. هدف برنامه مدیریت یکپارچه بیماری (IDM) وارد کردن اجزای مختلف مراقبت است که در آن، ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت مختلف برای ارائه مراقبت‌های کارآمدتر و با کیفیت بهتر با همدیگر همکاری کرده و آنها را اجرا می‌کنند.
ویژگی‌های مطالعه
ما 52 مطالعه را شامل 21,086 فرد مبتلا به COPD مورد بررسی قرار دادیم. این مطالعات در 19 کشور در سراسر جهان انجام شدند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان 67 سال، و 66% از آنها مرد بودند. برخی از مطالعات در مراکز طبابت بالینی، برخی در بیمارستان‌ها و برخی در هر دو محیط انجام شدند.
نتایج کلیدی
ما دریافتیم افرادی که در برنامه IDM شرکت می‌کنند، احتمالا کیفیت زندگی بهتری داشته و احتمالا توانایی ورزش کردن در آنها در مقایسه با افرادی که تحت مراقبت معمول قرار می‌گیرند، بهبود می‌یابد. به احتمال زیاد افرادی که در برنامه IDM شرکت می‌کنند، کمتر از دیگران برای حملات ریوی در بیمارستان بستری شده و کمتر به بخش اورژانس مراجعه می‌کنند. هنگام بستری شدن، تعداد کل روزهایی که افراد باید در بیمارستان بگذرانند، تا دو روز کاهش می‌یابد. برنامه‌های IDM احتمالا به کاهش تعداد بیماران فوت شده کمک نمی‌کنند. تنوع برنامه‌های موجود، گفتن این را که کدام برنامه IDM بهترین است، دشوار می‌کند.
مطالعات آینده باید به بررسی مهم‌ترین اجزا و مدت زمان ایده‌آل اجرای برنامه بپردازند.
قطعیت شواهد
به‌طور کلی، سطح قطعیت شواهد متوسط تا بالا بود اما گاهی اوقات تفاوت‌های زیادی بین مطالعات وجود داشت.
این خلاصه به زبان ساده تا فوریه 2021 به‌روز است.
این مرور نشان می‌دهد که IDM احتمالا منجر به بهبود QoL مختص بیماری، ظرفیت ورزش، بستری شدن در بیمارستان، و روزهای بستری هر فرد در بیمارستان می‌شود. پژوهش‌های آتی باید این نکته را ارزیابی کنند که چه ترکیبی از اجزای IDM و چه طول دوره‌ای از انجام مداخله برای برنامه‌های IDM موثرتر است، و عوامل تعیین‌کننده زمینه‌ای برای اجرا و اثر درمان، از جمله پیامدهای مربوط به فرآیند، پیگیری طولانی-مدت، و تجزیه‌وتحلیل هزینه-اثربخشی را در نظر بگیرند.
افراد مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) تفاوت‌های قابل‌توجهی را در نشانه‌ها، محدودیت‌ها و بهزیستی (well-being) نشان می‌دهند؛ این موضوع در اغلب موارد ارائه مراقبت پزشکی را پیچیده می‌کند. یک برنامه چند-رشته‌ای و چند-جزئی که به عناصر مختلف مراقبت بپردازد، می‌تواند کیفیت زندگی (QoL) و تحمل ورزش را در این دسته از بیماران بهبود ببخشد، در عین حال که تعداد تشدیدها را کاهش دهد.
مقایسه اثربخشی برنامه‌های مدیریت یکپارچه بیماری (integrated disease management; IDM) در برابر مراقبت معمول برای افراد مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) از نظر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، تحمل ورزش، و پیامدهای مرتبط با تشدید حملات بیماری.
برای یافتن مطالعات بالقوه واجد شرایط، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و CINAHL را جست‌وجو کردیم. جست‌وجوها تا سپتامبر 2020 به‌روز بودند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) وارد شدند که برنامه‌های IDM را برای COPD در برابر مراقبت معمول مقایسه کردند. مداخلات شامل برنامه‌های چند-رشته‌ای (دو یا چند ارائه‌دهنده مراقبت سلامت) و چند-درمانی (دو یا چند-جزئی) IDM به مدت حداقل سه ماه بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت کارآزمایی را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. با نویسندگان مطالعه برای درخواست اطلاعات بیشتر، در صورت لزوم، تماس گرفتیم. با استفاده از یک مدل اثرات-تصادفی، متاآنالیزها را انجام دادیم. تجزیه‌وتحلیل حساسیت را برای بررسی کیفیت مطالعات وارد شده و تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه را بر اساس محیط و شرایط انجام مطالعه، طراحی مطالعه، اجزای مداخله غالب، و محل انجام مطالعه، انجام دادیم.
علاوه بر 26 مطالعه‌ای که در مرور کاکرین سال 2013 گنجانده شدند، 26 مطالعه را به این نسخه به‌روز شده اضافه کردیم، در نتیجه 52 مطالعه را شامل 21,086 شرکت‌کننده برای گنجاندن در متاآنالیز در اختیار داریم. دوره‌های پیگیری بین 3 و 48 ماه متغیر بود و به صورت پیگیری کوتاه-مدت (حداکثر 6 ماه)، میان‌مدت (6 تا 15 ماه)، و طولانی-مدت (بیشتر از 15 ماه) طبقه‌بندی شدند. مطالعات در 19 کشور مختلف انجام شدند. ميانگين سنی شركت‌كنندگان وارد شده، 67 سال، و 66% از آنها مرد بودند. شرکت‌کنندگان در همه انواع شرایط مراقبت سلامت درمان شدند، از جمله مراکز مراقبت‌های سطح اول (15 = n)، مراقبت‌های سطح دوم (22 = n) و مراقبت‌های سطح سوم (5 = n) و ترکیبی از مراقبت‌های سطوح اول و‌دوم (10 = n). به‌طور کلی، سطح قطعیت شواهد از متوسط تا بالا متغیر بود.
ما دریافتیم که IDM احتمالا QoL مرتبط با سلامت را مطابق با اندازه‌گیری انجام‌شده توسط نمره کل پرسش‌نامه تنفسی سنت‌جورج (St. George's Respiratory Questionnaire; SGRQ) در پیگیری میان-مدت بهبود می‌بخشد (تفاوت میانگین (MD): 3.89-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 6.16- تا 1.63-؛ 18 RCT؛ 4321 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). تاثیر قابل مقایسه در پیگیری کوتاه-مدت مشاهده شد (MD: -3.78؛ 95% CI؛ 6.29- تا 1.28-؛ 16 RCT؛ 1788 شرکت‌کننده). با این حال، این تاثیر شایع از حداقل تفاوت بالینی مهم (minimum clinically important difference; MCID) معادل 4 نمره تجاوز نکرد. تفاوت معنی‌داری بین IDM و کنترل برای پیگیری طولانی-مدت و برای QoL عمومی وجود نداشت.
IDM احتمالا منجر به بهبود زیادی در حداکثر عملکرد ورزشی و ظرفیت آن می‌شود، که با مسافت طی شده در شش دقیقه (6MWD) در پیگیری میان-مدت اندازه‌گیری شد (MD: 44.69؛ 95% CI؛ 24.01 تا 65.37؛ 13 مطالعه، 2071 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). این تاثیر از MCID معادل 35 متر فراتر رفت و حتی در پیگیری کوتاه-مدت (MD: 52.26؛ 95% CI؛ 32.39 تا 72.74؛ 17 RCT؛ 1390 شرکت‌کننده) و طولانی-مدت (MD: 48.83؛ 95% CI؛ 16.37 تا 80.49؛ 6 RCT؛ 7288 شرکت‌کننده) بیشتر بود.
تعداد شرکت‌کنندگان بستری شده ناشی از مشکلات تنفسی از 324 مورد در هر 1000 شرکت‌کننده در گروه کنترل به 235 مورد در هر 1000 شرکت‌کننده در گروه IDM کاهش یافت (نسبت شانس (OR): 0.64؛ 95% CI؛ 0.50 تا 0.81؛ 15 RCT، میانه پیگیری: 12 ماه، 4207 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). به این ترتیب، IDM احتمالا منجر به کاهش ویزیت‌های انجام شده در بخش اورژانس (OR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.50 تا 0.93؛ 9 RCT، میانه پیگیری 12 ماه، 8791 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، کاهش جزئی در مدت زمان بستری شدن در بیمارستان به هر علتی (OR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.57 تا 0.98؛ 10 RCT، میانه پیگیری 12 ماه، 9030 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و کاهش تعداد روزهای بستری شدن فرد در بیمارستان (MD: -2.27؛ 95% CI؛ 3.98- تا 0.56-؛ 14 RCT، میانه پیگیری 12 ماه، 3563 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) می‌شود.
بهبودی قابل‌توجهی در مقیاس تنگی‌نفس شورای پژوهش پزشکی (Medical Research Council; MRC) در پیگیری کوتاه-مدت و میان-مدت مشاهده شد اما در پیگیری طولانی-مدت اینگونه نبود. هیچ تفاوتی بین گروه‌ها از نظر میزان مورتالیتی، دوره‌های آنتی‌بیوتیک/پردنیزولون (prednisolone)، تنگی‌نفس، و نمرات افسردگی و اضطراب گزارش نشد. تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه از اجزای مداخله غالب و محل اجرای مطالعه، تاثیرات مختص زمینه و مداخله را نشان می‌دهد. با این حال، برخی از تجزیه‌وتحلیل‌های زیر-گروه با ناهمگونی قابل‌توجهی مشخص شده یا شامل مطالعات کمی بودند. بنابراین، نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.