سوال مطالعه مروری
ما شواهد موجود در مورد درمان با عوامل مختلف را مرور کردیم، که با افزایش توانایی انقباض قلب (داروهای اینوتروپیک (inotropic)) یا گسترش عروق خونی (داروهای گشاد کننده عروق)، در مورد تاثیرات آنها بر مرگومیر در بیماران مبتلا به شوک کاردیوژنیک ((cardiogenic shock; CS)؛ شوک ناشی از کاهش بحرانی ظرفیت پمپاژ قلب) یا سندرم خروجی پائین قلب ((low cardiac output syndrome; LCOS)؛ کاهش عملکرد قلب).
پیشینه
CS و LCOS عوارض تهدید کننده زندگی هستند. درمان دارویی CS و LCOS مبتنی بر موادی است که انقباض قلب را تحریک می‌کنند. از عوامل قوی اغلب برای نجات در مراقبت‌های قلبی حاد استفاده می‌شود. با این حال، شواهد مربوط به درمان بیمارانی که از گردش خون ناپایدار رنج می‌برند به ویژه در خصوص مرگومیر محدود است.
ویژگی‌های مطالعه
19 مطالعه را با 2385 شرکت‌کننده مبتلا به CS یا LCOS به عنوان عوارض انفارکتوس میوکارد، نارسایی قلبی یا جراحی قلب وارد مطالعه کردیم. دوره‌های پیگیری مطالعات بین طول دوره بهبودی و یک دوره تا 12 ماه متفاوت بود. هشت مطالعه توسط یک تولید کننده دارو تامین مالی شده بودند. در یک مطالعه، ارتباط با صنعت داروسازی مشخص نشده بود.
نتایج کلیدی
ما استراتژی‌های مختلف را با استفاده از داروهای اینوتروپیک یا گشاد کننده عروق (یعنی لووسیمندان (levosimendan)، انوکسیمون (enoximone)، پیروکسیمون (piroximone)، اپی‌نفرین (epinephrine)، نوراپی‌نفرین (norepinephrine)، دوپکسامین (dopexamine)، میلرینون (milrinone)، دوپامین (dopamine) و دوبوتامین (dobutamine)) مقایسه کردیم. شواهد با کیفیت پائین نشان دهنده عدم قطعیت در مورد مرگومیر کوتاه-مدت و طولانی‌مدت در مقایسه لووسیمندان با دوبوتامین است. شواهد با کیفیت بسیار پائین نشان دهنده عدم قطعیت در مورد مرگومیر طولانی‌مدت در مقایسه لووسیمندان با دارونما (placebo) است؛ هیچ دادهای برای پیگیری کوتاه-مدت در دسترس نبود. شواهد با کیفیت بسیار پائین، عدم قطعیت در مورد مرگومیر کوتاه-مدت را در مقایسه لووسیمندان با انوکسیمون، اپی‌نفرین با نوراپی‌نفرین- دوبوتامین، دوپکسامین با دوپامین، انوکسیمون با دوبوتامین و دوپامین-میلرینون با دوپامین- دوبوتامین نشان می‌دهند؛ هیچ دادهای برای پیگیری طولانی‌مدت در دسترس نبود. شواهد با کیفیت بسیار پائین، عدم قطعیت درباره مورتالیتی به هر علتی را در کوتاه-مدت و طولانی‌مدت هنگام مقایسه اپی‌نفرین با نوراپی‌نفرین منعکس می‌کند. هیچ دادهای در مورد مورتالیتی به هر علتی در مقایسه میلرینون با دوبوتامین، انوکسیمون با پیروکسیمون و انوکسیمون با اپی‌نفرین- نیتروگلیسیرین وجود نداشت.
کیفیت شواهد
شواهد تا اکتبر 2019 به‌روز است. به دلیل محدودیت‌های مطالعات مرتبط (خطر سوگیری (bias)) و عدم دقت یا غیر-مستقیم بودن، به نتایج مطالعات تجزیهوتحلیل شده (شواهد با کیفیت پائین یا بسیار پائین) اطمینان خیلی کمی داریم.
در حال حاضر هیچ داده قوی و قانع‌کننده‌ای برای حمایت از یک درمان مبتنی بر داروی مشخص وازودیلاتور یا اینوتروپیک برای کاهش مرگومیر در بیماران مبتلا به CS یا LCOS که از نظر همودینامیکی ناپایدار هستند وجود ندارد.
با توجه به شواهد محدود برگرفته از داده‌های حاضر به دلیل خطر کلی بالای سوگیری و عدم دقت، باید تاکید کرد که نیاز قابل توجهی به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بزرگ و خوب طراحی شده در مورد این موضوع وجود دارد تا فاصله بین کار درمانی روزانه در مراقبت‌های درمانی بحرانی از بیماران قلبی‌عروقی و شواهد موجود را کم کند. با توجه به عدم قطعیت‌های موجود در این زمینه، تا حدی به دلیل نقص روش‌شناسی مطالعات موجود، RCTهای آینده باید به دقت طراحی شوند تا به‌طور بالقوه بر محدودیت‌های موجود غلبه کنند و در نهایت نقش عوامل اینوتروپیک و استراتژی‌های وازودیلاتور در CS و LCOS را تعریف کنند.
شوک کاردیوژنیک (cardiogenic shock; CS) و سندرم خروجی پائین قلب (low cardiac output syndrome; LCOS) به عنوان عوارض ناشی از انفارکتوس میوکارد حاد (myocardial infarction; AMI)، نارسایی قلبی (heart failure; HF) یا جراحی قلب هستند. در حالی که شواهد فراوانی برای درمان سایر بیماری‌های قلبی‌عروقی با شروع حاد وجود دارد، استراتژی‌های درمان برای افرادی که به دلیل CS و LCOS از نظر همودینامیکی ناپایدار می‌شوند با استناد به منابع علمی ارائه شده، چندان قوی نیستند. بنابراین مجموعه شواهد فعلی در مورد درمان افراد مبتلا به CS یا LCOS با عوامل اینوتروپیک (inotropic agents) و عوامل گشاد کننده (vasodilating) را تجزیهوتحلیل کردیم. این دومین نسخه به‌روز از مرور کاکرین است که برای اولین بار در سال 2014 منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی مراقبت قلبی با عوامل اینوتروپیک مثبت و استراتژی‌های وازودیلاتور (vasodilator) در افراد مبتلا به CS یا COS ناشی از AMI؛ HF یا پس از جراحی قلبی.
ما جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ و CPCI-S Web of Science را در اکتبر 2019 انجام دادیم. هم‌چنین چهار پایگاه ثبت کارآزمایی‌های در حال اجرا را مطالعه و فهرست منابع را مرور کردیم و برای کسب اطلاعات بیشتر با کارشناسان مرتبط تماس گرفتیم. هیچ محدودیتی به لحاظ زبانی اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) بر روی افراد مبتلا به AMI؛ HF یا جراحی قلبی که با CS یا LCOS عارضه‌دار شده‌اند.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی توصیه شده از سوی کاکرین استفاده کردیم.
19 مطالعه واجد شرایط را با 2385 شرکت‌کننده (طیف میانگین یا میانه سنی 56 تا 73 سال) و سه مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم. مطالعات را در 11 مقایسه طبقه‌بندی کردیم که همگی در برابر مراقبت استاندارد قلبی به همراه سایر داروها یا دارونما (placebo) بودند. این مقایسه‌ها اثربخشی لووسیمندان (levosimendan) را در برابر دوبوتامین (dobutamine)، انوکسیمون (enoximone) یا دارونما؛ انوکسیمون در برابر دوبوتامین، پیروکسیمون (piroximone) یا اپی‌نفرین-نیتروگلیسیرین؛ اپی‌نفرین (epinephrine) در برابر نوراپی‌نفرین (norepinephrine) یا نوراپی‌نفرین- دوبوتامین؛ دوپکسامین (dopexamine) در برابر دوپامین (dopamine)؛ میلرینون (milrinone) در برابر دوبوتامین و دوپامین-میلرینون در برابر دوپامین-دوبوتامین مورد بررسی قرار داده بودند.
همه کارآزمایی‌ها در مجلات داوری همتا (peer‐review) منتشر شده و تجزیهوتحلیل بر اساس اصل قصد درمان (intention-to-treat; ITT) انجام شد. هجده مورد از 19 کارآزمایی، کوچک با تعداد شرکت‌کننده کم بودند. تقدیر و تشکر (acknowledgement) از تامین مالی توسط صنعت داروسازی یا عدم ارائه بیانیه‌های تضاد منافع در نه مورد از 19 کارآزمایی صورت گرفت. به‌طور کلی، اعتماد به نتایج مطالعات تجزیهوتحلیل شده به دلیل محدودیت‌های مطالعات مرتبط (خطر سوگیری (bias))، عدم دقت یا غیر-مستقیم بودن آنها کاهش یافت. حیطه‌های نگران کننده (domains of concern)، که خطر بالای بیش از 50% در مطالعات وارد شده نشان دادند، شامل سوگیری عملکرد (کورسازی شرکت‌کنندگان و کارکنان) و سوگیری‌ای است که بر کیفیت شواهد در حوادث جانبی تاثیر می‌گذارد.
تمام مقایسه‌ها، عدم قطعیت در مورد تاثیر داروهای اینوتروپیک/گشاد کننده عروق بر میزان مورتالیتی به هر علتی را با شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین نشان دادند. به طور جزئی، یافته‌ها عبارتند از: لووسیمندان در برابر دوبوتامین (مرگومیر کوتاه-مدت: RR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.36 تا 1.03؛ 1701 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین؛ مرگومیر طولانی‌مدت: RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.13؛ 1591 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ لووسیمندان در برابر دارونما (مرگومیر کوتاه-مدت: هیچ دادهای در دسترس نیست؛ مرگومیر طولانی‌مدت: RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.16 تا 1.90؛ 55 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ لووسیمندان در برابر انوکسیمون (مرگومیر کوتاه-مدت: RR: 0.50؛ 0.22 تا 1.14؛ 32 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین؛ مرگومیر طولانی‌مدت: هیچ دادهای موجود نیست)؛ و دوپامین-میلرینون در برابر دوپامین-دوبوتامین (مرگومیر کوتاه-مدت: RR: 1.25؛ 95% CI؛ 0.41 تا 3.77؛ 30 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین؛ مرگومیر طولانی‌مدت: هیچ دادهای موجود نیست)؛ دوپکسامین در برابر دوپامین (مرگومیر کوتاه-مدت: بدون مرگومیر در هر دو بازوی مداخله؛ 70 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین؛ مرگومیر طولانی‌مدت: هیچ دادهای در دسترس نیست)؛ انوکسیمون در برابر دوبوتامین (مرگومیر کوتاه-مدت RR: 0.21؛ 95% CI؛ 0.01 تا 4.11؛ 27 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین؛ مرگومیر طولانی‌مدت: هیچ دادهای موجود نیست)؛ اپی‌نفرین در برابر نوراپی‌نفرین (مرگومیر کوتاه-مدت: RR: 1.81؛ 0.89 تا 3.68؛ 57 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین؛ مرگومیر طولانی‌مدت: هیچ دادهای موجود نیست)؛ و دوپامین-میلرینون در برابر دوپامین-دوبوتامین (مرگومیر کوتاه-مدت: RR: 1.0؛ 95% CI؛ 0.34 تا 2.93؛ 20 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین؛ مرگومیر طولانی‌مدت: هیچ دادهای موجود نیست). هیچ اطلاعاتی در مورد مورتالیتی به هر علتی در مقایسه میلرینون در برابر دوبوتامین، انوکسیمون در برابر پیروکسیمون و انوکسیمون در برابر اپی‌نفرین- نیتروگلیسیرین در دسترس نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.