پیشینه
سوء‌تغذیه یکی از علل مرگ‌ومیر کودکان است؛ این امر باعث مرگ‌ومیر بیش از سه میلیون کودک در سال 2011 شد. علاوه بر این، می‌تواند منجر به خطر بالاتر بروز عفونت، رشد ضعیف‌تر کودک و عملکرد ضعیف وی در مدرسه و ابتلا به بیماری مزمن در دوران بزرگسالی شود. بنابراین، شواهد در مورد اثربخشی مداخلات تغذیه‌ای برای کودکان خردسال اساسا مهم است؛ این اهمیت نه تنها برای دولت‌ها، سازمان‌های حمایت‌گر مالی و سازمان‌های غیردولتی، بلکه برای خود کودکان نیز صدق می‌کند.
سوال مطالعه مروری
اجرای برنامه‌های غذای مکمل برای بهبود سلامت کودکان آسیب‌دیده تا چه حد موثر هستند؟ چه عواملی در اثربخشی چنین برنامه‌هایی نقش دارند؟
روش‌های انجام مطالعه
مطالعاتی را وارد کردیم که کودکانی را که به آنها تغذیه تکمیلی (غذا، نوشیدنی) داده شد، با کسانی مقایسه کردند که تغذیه کمکی را دریافت نکردند.
از روش‌شناسی (methodology) دقیق مرور سیستماتیک، از جمله استفاده از جست‌وجوهای گسترده، پیروی کردیم. حداقل دو نفر در هر مرحله از مرور شرکت داشتند. در جایی که امکان‌پذیر بود، آنالیزهایی را برای ترکیب نتایج چندین مطالعه و دستیابی به میانگین تاثیر انجام دادیم. عواملی را که ممکن است بر نتایج تاثیر داشته باشند، به دقت بررسی کردیم (سن کودک، جنسیت و آسیب، غذای خانواده، میزان انرژی داده شده، و غیره).
شواهد تا ژانویه 2014 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 32 مطالعه را وارد کردیم؛ 21 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (که در آنها کودکان به‌طور تصادفی برای دریافت تغذیه تکمیلی (گروه مداخله) یا عدم دریافت تغذیه تکمیلی (گروه کنترل) تقسیم شدند) و 11 مطالعه کنترل‌شده قبل-و-بعد (before-and-after) (که در آنها پیامدها پیش و پس از درمان در یک گروه از کودکانی که به‌طور تصادفی در گروه مداخله و گروه کنترل قرار گرفتند، مشاهده شد). تعداد کودکان در آنها از 30 تا 3166 نفر متغیر بود. بیشتر مطالعات از کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط و سه مطالعه از کشورهایی با سطح درآمد بالا بودند.
یافته‌های کلیدی
دریافتیم که در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط، ارائه غذای اضافی به کودکان سه ماه تا پنج سال منجر به افزایش اندک وزن (0.24 کیلوگرم در سال هم در RCTها و هم در CBAها) و قد (0.54 سانتی‌متر در سال فقط در RCTها؛ هیچ شواهدی دال بر تاثیر در طرح‌های دیگر مطالعه وجود نداشت) و افزایش متوسط در سطح هموگلوبین خون شد. همچنین تاثیرات مثبتی را از مداخله بر رشد روانی‌حرکتی (مهارت‌هایی که شامل فعالیت ذهنی و عضلانی است) یافتیم. شواهد مختلفی را در مورد تاثیرات تغذیه تکمیلی بر رشد ذهنی پیدا کردیم.
در کشورهایی با سطح درآمد بالا، دو مطالعه هیچ مزیتی را برای رشد پیدا نکردند. یک مطالعه موثر، شامل کودکان بومی بود.
دریافتیم که غذا اغلب درون خانواده توزیع شد («هدررفت (leakage)»)؛ هنگامی که تغذیه درون خانه توزیع شد، کودکان فقط از 36% انرژی موجود در مکمل غذایی بهره بردند. با این حال، هنگامی که غذای کمکی در مهدکودک‌ها یا مراکز تغذیه توزیع شد، هدررفت کمتری داشت؛ کودکان 85% از انرژی موجود را در مکمل دریافت کردند. زمانی که به گروه‌های مختلف نگاه کردیم، غذای کمکی برای کودکان خردسال (زیر دو سال) و برای آنهایی که فقیرتر بودند یا کمتر از تغذیه مکفی بهره‌مند بودند، موثرتر بود. نتایج برای هر دو جنس متفاوت بودند. برنامه‌های تغذیه‌ای که به خوبی نظارت شدند و برنامه‌هایی که نسبت بیشتری را از غذای مورد نیاز روزانه برای انرژی فراهم کردند، عموما موثرتر بودند.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد حاصل از RCTها را در حد متوسط و سطح کیفیت شواهد حاصل از CBAها را در حد پائین ارزیابی کردیم.
اجرای برنامه‌های تغذیه برای کودکان خردسال در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط می‌توانند موثر باشند، اما اجرای خوب برنامه، یک نکته کلیدی است.
سوء‌تغذیه، سالانه باعث مرگ‌ومیر پنج میلیون کودک زیر پنج سال می‌شود. علاوه بر این، در طول چرخه زندگی، سوء‌تغذیه موجب افزایش خطر عفونت، عملکرد شناختی ضعیف، بیماری‌های مزمن و مورتالیتی می‌شود. بنابراین برای تصمیم‌گیرندگان حوزه سیاست سلامت، داشتن شواهدی در مورد اثربخشی مداخلات تغذیه برای کودکان خردسال مهم است.
هدف اولیه
1. ارزیابی اثربخشی مداخلات تغذیه تکمیلی، به تنهایی یا همراه با مداخله مشترک، برای بهبود سلامت جسمانی و روانی‌اجتماعی (psychosocial) کودکان سه ماه تا پنج سال آسیب‌دیده.
اهداف ثانویه
1. ارزیابی پتانسیل نقش چنین برنامه‌هایی برای کاهش نابرابری‌های اجتماعی‌اقتصادی در سوء‌تغذیه.
2. ارزیابی اجرا و درک اینکه چگونه این امر ممکن است بر پیامدها تاثیر بگذارد.
3. تعیین اینکه تغذیه تکمیلی عوارض جانبی به همراه دارد یا خیر.
CENTRAL؛ Ovid MEDLINE؛ PsycINFO، و هفت بانک اطلاعاتی دیگر را برای همه سال‌های موجود تا ژانویه 2014 جست‌وجو کردیم. همچنین ClinicalTrials.gov و چندین منبع از منابع علمی خاکستری را جست‌وجو کردیم. علاوه بر این، فهرست منابع مرورها و مقالات مرتبط را جست‌وجو کرده و از کارشناسان این حوزه درباره کارآزمایی‌های در حال انجام و منتشرنشده سوال کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs)، RCTهای خوشه‌ای (cluster)، کارآزمایی‌های بالینی کنترل‌شده (controlled clinical trials; CCTs)، مطالعات کنترل‌شده قبل-و-بعد (controlled before-and-after; CBAs)، و سری زمانی منقطع‌شده (interrupted time series; ITS) که غذای کمکی (با یا بدون مداخله مشترک) را برای کودکان سه ماه تا پنج سال، از همه کشورها فراهم کردند. استفاده از درمان‌های کمکی، مانند آموزش تغذیه، مجاز بودند. گروه کنترل نباید درمان می‌شدند.
دو یا چند نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم جست‌وجوها را مرور کرده، مطالعات را برای گنجاندن یا حذف انتخاب کرده، داده‌ها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. متاآنالیزهایی را برای دادههای پیوسته (continuous data) با استفاده از تفاوت میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استانداردشده (SMD) با 95% فاصله اطمینان (CI) انجام داده و در صورت لزوم خوشه‌بندی را اصلاح کردیم. مطالعات انجام‌شده در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط و کشورهایی با سطح درآمد بالا را به‌طور جداگانه و RCTها را جدا از CBAها آنالیز کردیم. یک ارزیابی فرآیندی انجام دادیم تا بدانیم کدام عوامل بر اثربخشی تاثیر گذاشتند.
تعداد 32 مطالعه (21 RCT و 11 CBA) را وارد کردیم؛ 26 مورد از آنها (16 RCT و 10 CBA) در متاآنالیز گنجانده شدند. بیش از 50% از RCTها برای انتخاب تصادفی و ارزیابی ناقص پیامد، دارای خطر پائین سوگیری بودند. خطر سوگیری اکثر RCTها را برای پنهانسازی تخصیص (allocation concealment)، کورسازی (blinding) ارزیابی پیامد و گزارش‌دهی انتخابی پیامد، نامشخص ارزیابی کردیم. از آنجایی که کودکان و والدین می‌دانستند به آنها غذا داده می‌شود، کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل را در معرض خطر بالا برای همه مطالعات قضاوت کردیم.
رشد. ارائه تغذیه تکمیلی تاثیرات مثبتی بر رشد در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط داشت. متاآنالیز RCTها نشان داد کودکانی که مکمل دریافت کردند، به‌طور میانگین 0.12 کیلوگرم بیشتر از گروه کنترل در طول شش ماه وزن اضافه کردند (95% فاصله اطمینان (CI): 0.05 تا 0.18؛ 9 کارآزمایی؛ 1057 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط). در CBAها این تاثیر مشابه بود؛ 0.24 کیلوگرم در طول یک سال (95% CI؛ 0.09 تا 0.39؛ 1784 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین). در کشورهایی با سطح درآمد بالا، یک RCT هیچ تفاوتی را در وزن پیدا نکرد، اما در یک CBA با 116 کودک بومی در استرالیا، تاثیر مداخله بر وزن 0.95 کیلوگرم گزارش شد (95% CI؛ 0.58 تا 1.33). برای قد، متاآنالیز نه RCT نشان داد کودکانی که مکمل دریافت کردند در طول شش ماه به‌طور میانگین 0.27 سانتی‌متر بیشتر از کودکانی رشد کردند که مکمل دریافت نکردند (95% CI؛ 0.07 تا 0.48؛ 1463 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط). متاآنالیز هفت CBA شواهدی را دال بر تاثیر مداخله نشان نداد (تفاوت میانگین (MD): 0.52 سانتی‌متر؛ 95% CI؛ 0.07- تا 1.10؛ 7 کارآزمایی، 1782 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین). متاآنالیز RCTها مزایایی را برای نمرات z وزن برای سن (weight-for-age z; WAZ) (MD: 0.15؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.24؛ 8 کارآزمایی، 1565 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط)، و نمرات z قد برای سن (height-for-age z; HAZ) (MD: 0.15؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.24؛ 9 کارآزمایی، 4638 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط) نشان داد، اما نه برای نمرات z وزن برای قد (MD: 0.10؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.22؛ 7 کارآزمایی، 4176 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط). متاآنالیز CBAها هیچ تاثیری را بر WAZ؛ HAZ، یا WHZ نشان نداد (شواهد با کیفیت بسیار پائین). تاثیرات مثبت متوسطی را از مداخله بر هموگلوبین (SMD: 0.49؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.91؛ 5 کارآزمایی، 300 شرکت‌کننده) در متاآنالیز RCTها یافتیم.
پیامدهای روانی‌اجتماعی. هشت RCT انجام‌شده در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط، پیامدهای روانی‌اجتماعی را ارزیابی کردند. متاآنالیز دو مطالعه تاثیرات مثبت متوسط تغذیه را بر رشد روانی‌حرکتی (psychomotor development) نشان داد (SMD: 0.41؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.72؛ 178 شرکت‌کننده). شواهد مربوط به تاثیرات مداخله بر رشد شناختی، اندک و مختلط بود.
شواهدی را از هدررفت (leakage) قابل توجه پیدا کردیم. هنگامی که غذا در خانه داده شد، کودکان فقط از 36% انرژی موجود در مکمل بهره بردند. با این حال، هنگامی که غذای کمکی در مهدکودک‌ها یا مراکز تغذیه توزیع شد، هدررفت کمتری داشت؛ کودکان 85% از انرژی موجود را در مکمل دریافت کردند. غذای مکمل به‌طور کلی برای خردسالان (کمتر از دو سال) و افرادی که فقیرتر بودند/کمتر از تغذیه مکفی بهره‌مند بودند، موثرتر بود. نتایج برای هر دو جنس مبهم بودند. نتایج همچنین نشان دادند برنامه‌های تغذیه‌ای که در مراکز مهدکودک/تغذیه توزیع شده و برنامه‌هایی که نسبت متوسط تا بالایی را از دریافت توصیه‌شده روزانه (% RDI) برای انرژی توزیع کردند، موثرتر بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.