Contexte
La dénutrition est une cause de la mortalité infantile qui a contribué au décès de plus de trois millions d'enfants en 2011. Elle peut par ailleurs entraîner un risque plus élevé d'infection, entraver le développement de l'enfant et ses résultats scolaires, et provoquer des maladies chroniques à l'âge adulte. L'obtention de données probantes sur l'efficacité des interventions nutritionnelles chez les jeunes enfants revêt donc une importance vitale, non seulement pour les gouvernements, les organismes de financement et les organisations non gouvernementales, mais aussi pour ces enfants eux-mêmes.
Problématique de la revue
Quelle est l'efficacité des programmes alimentaires supplémentaires pour améliorer la santé des enfants défavorisés ? Quels facteurs contribuent à l'efficacité de ces programmes ?
Méthodes
Nous avons inclus les études comparant des enfants qui ont reçu une alimentation complémentaire (nourriture, boisson) à ceux qui n'en ont pas reçu.
Nous avons suivi une méthodologie rigoureuse de revue systématique, y compris des recherches étendues. Au moins deux personnes ont été impliquées dans toutes les étapes de l'élaboration de la revue. Lorsque cela était possible, nous avons effectué des analyses afin de combiner les résultats de plusieurs études et obtenir un effet moyen. Nous avons examiné attentivement les facteurs qui peuvent avoir eu un impact sur les résultats (âge et sexe de l'enfant, désavantages, partage de la nourriture en famille, quantité d'énergie fournie, etc.).
Les preuves sont à jour à la date de janvier 2014.
Caractéristiques des études
Nous avons inclus dans la revue 32 études : 21 étaient des essais contrôlés randomisés, dans lesquels les enfants ont été répartis au hasard pour recevoir soit une alimentation complémentaire (groupe d'intervention) ou non (groupe témoin), et 11 étaient des études contrôlées avant-après dans lesquelles les résultats ont été observés avant et après le traitement chez des enfants qui n'avaient pas été assignés au hasard aux groupes d'intervention et témoin. Le nombre d'enfants allait de 30 à 3 166 dans ces études. La plupart des études avaient été réalisées dans des pays à revenu faible et intermédiaire, et trois dans des pays à revenu élevé.
Principaux résultats
Nous avons constaté que, dans les pays à revenu faible et intermédiaire, la fourniture de nourriture supplémentaire aux enfants âgés de trois mois à cinq ans a entraîne de petits gains de poids (0,24 kg par an dans les essais contrôlés randomisés et les études contrôlées avant-après) et de taille (0,54 cm par an dans les essais contrôlés randomisés seulement ; aucune preuve d'effet dans d'autres types d'études), ainsi que des augmentations modérées des taux d'hémoglobine. Nous avons également observé des effets positifs sur le développement psychomoteur (compétences qui impliquent l'activité mentale et musculaire). Enfin, nous avons trouvé des éléments de preuve contradictoires sur les effets de l'alimentation complémentaire en termes de développement mental.
Dans les pays à revenu élevé, deux études n'ont observé aucun bénéfice sur la croissance. La seule étude ayant constaté une efficacité impliquait des enfants autochtones.
Nous avons constaté que la nourriture était souvent redistribuée (« fuites ») à l'intérieur de la famille ; lorsque l'alimentation était distribuée à domicile, les enfants ont bénéficié de seulement 36 % de l'énergie fournie par le supplément. Cependant, lorsque la nourriture supplémentaire était donnée dans des garderies ou des centres alimentaires, il y avait beaucoup moins de fuites ; les enfants ont reçu 85 % de l'énergie fournie par le supplément. Lorsque nous avons examiné différents groupes, l'alimentation complémentaire s'est révélée plus efficace chez les jeunes enfants (âgés de moins de deux ans) et chez les enfants plus pauvres ou moins bien nourris. Les résultats selon le sexe étaient mitigés. Les programmes d'alimentation qui étaient bien supervisés et ceux qui fournissaient une plus grande proportion de la nourriture quotidienne nécessaire pour l'énergie étaient généralement plus efficaces.
Qualité des preuves
Nous avons estimé que les éléments de preuve issus des essais contrôlés randomisés étaient de qualité modérée, et ceux issus des études contrôlées avant-après étaient de faible qualité.
Les programmes d'alimentation pour les jeunes enfants dans les pays à revenu faible et intermédiaire peuvent marcher, à condition d'assurer leur mise en œuvre efficace.
La dénutrition contribue à cinq millions de décès d'enfants de moins de cinq ans chaque année. En outre, tout au long du cycle de vie, la dénutrition contribue à un risque accru d'infection, à un mauvais fonctionnement cognitif, aux maladies chroniques et à la mortalité. Il est donc important pour les décideurs d'avoir des données probantes sur l'efficacité des interventions de nutrition chez le jeune enfant.
Objectif principal
1. Évaluer l'efficacité des interventions d'alimentation complémentaire, seules ou associées à des co-interventions, pour améliorer la santé physique et psychosociale des enfants défavorisés âgés de trois mois à cinq ans.
Objectifs secondaires
1. Évaluer le potentiel de ces programmes à réduire les inégalités socio-économiques de la dénutrition.
2. Évaluer la mise en œuvre de ces programmes et comprendre comment celle-ci peut avoir une incidence sur les résultats.
3. Déterminer si l'alimentation complémentaire a des effets néfastes.
Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL, Ovid MEDLINE, PsycINFO et sept autres bases de données sur toutes les années disponibles jusqu'à janvier 2014. Nous avons également consulté ClinicalTrials.gov et plusieurs sources de littérature grise. Nous avons aussi recherché dans les bibliographies d'articles et de revues pertinents, et consulté des experts de ce domaine pour trouver des essais en cours et non publiés.
Essais contrôlés randomisés (ECR), ECR en grappes, essais cliniques contrôlés (ECC),études contrôlées avant-après (ECAA) et séries temporelles interrompues (STI) dans le cadre desquels de la nourriture supplémentaire était fournie (avec ou sans co-intervention) aux enfants âgés de trois mois à cinq ans, en provenance de tous les pays. Les traitements adjuvants, tels que l'éducation nutritionnelle, étaient autorisés. Les témoins ne devaient pas recevoir de traitement.
Au moins deux auteurs de la revue travaillant de manière indépendante ont évalué les recherches et sélectionné les essais à inclure ou à exclure, extrait les données et évalué les risques de biais. Pour les données continues, nous avons réalisé des méta-analyses en utilisant la différence moyenne (DM) ou la différence moyenne standardisée (DMS) avec un intervalle de confiance (IC) à 95 % et avons effectué une correction pour le clustering si nécessaire. Nous avons analysé séparément les études provenant de pays à revenu faible ou intermédiaire et celles en provenance de pays à revenu élevé ; les ECR ont également été analysés séparément des ECAA. Nous avons mené une évaluation du processus afin de comprendre quels facteurs avaient une incidence sur l'efficacité.
Nous avons inclus dans cette revue 32 études (21 ECR et 11 ECAA), dont 26 (16 ECR et 10 ECAA) ont été incluses dans les méta-analyses. Plus de la moitié des ECR ont été jugés à faible risque de biais pour la sélection aléatoire et l'évaluation incomplète des résultats. Dans la plupart des ECR, le risque de biais a été jugé imprécis pour la dissimulation de la répartition, le masquage de l'évaluation des résultats et le compte-rendu sélectif des résultats. Puisque les enfants et leurs parents savaient qu'ils recevaient de la nourriture, nous avons estimé que toutes les études étaient à risque élevé pour ce qui est de la mise en insu des participants et du personnel.
Croissance : L'alimentation complémentaire a eu des effets positifs sur la croissance dans les pays à revenu faible et intermédiaire. La méta-analyse des ECR a mis en évidence, sur six mois, une prise de poids moyenne supérieure de 0,12 kg chez les enfants ayant reçu le supplément (intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,05 à 0,18 ; 9 essais, 1 057 participants, preuves de qualité modérée). L'effet était similaire dans les ECAA : 0,24 kg de plus sur un an (IC à 95 % de 0,09 à 0,39 ; 1 784 participants, preuves de qualité très faible). Dans les pays à revenu élevé, un ECR n'a constaté aucune différence de poids, mais dans une ECAA portant sur 116 enfants autochtones en Australie, l'effet sur le poids était de 0,95 kg (IC à 95 % de 0,58 à 1,33). Pour la taille, la méta-analyse de neuf ECR a révélé que les enfants ayant reçu le supplément ont grandi en moyenne de 0,27 cm de plus sur six mois que ceux n'ayant pas reçu de supplément (IC à 95 % de 0,07 à 0,48 ; 1 463 participants, preuves de qualité modérée). La méta-analyse de sept ECAA n'a mis en évidence aucune preuve d'effet (différence moyenne (DM) de 0,52 cm, IC à 95 % de -0,07 à 1,10 ; 7 essais, 1 782 participants, preuves de qualité très faible). Les méta-analyses des ECR ont mis en évidence des avantages en termes des valeurs du z pour le poids-pour-l'âge (PPA) (DM 0,15 ; IC à 95 % de 0,05 à 0,24 ; 8 essais, 1 565 participants, preuves de qualité modérée) et pour la taille-pour-l'âge (TPA) (DM 0,15 ; IC à 95 % de 0,06 à 0,24 ; 9 essais, 4 638 participants, preuves de qualité modérée), mais non pour les valeurs du z du poids-pour-taille (PPT) (DM 0,10 ; IC à 95 % de -0,02 à 0,22 ; 7 essais, 4 176 participants, preuves de qualité modérée). Les méta-analyses des ECAA n'ont mis en évidence aucun effet sur les valeurs du z des courbes PPA, TPA ou PPT (preuves de qualité très faible). Nous avons observé des effets positifs modérés sur l'hémoglobine (DMS 0,49 ; IC à 95 % de 0,07 à 0,91 ; 5 essais, 300 participants) dans une méta-analyse des ECR.
Résultats psychosociaux : Huit ECR réalisés dans des pays à revenu faible et intermédiaire ont évalué les résultats psychosociaux. Notre méta-analyse de deux études a mis en évidence des effets positifs modérés de l'alimentation sur le développement psychomoteur (DMS 0,41 ; IC à 95 % de 0,10 à 0,72 ; 178 participants). Les preuves d'effet sur le développement cognitif étaient clairsemées et mitigées.
Nous avons observé des preuves de fuites importantes. Lorsque l'alimentation était distribuée à domicile, les enfants ont bénéficié de seulement 36 % de l'énergie fournie par le supplément. Cependant, lorsque la nourriture supplémentaire était donnée à la garderie ou dans un centre alimentaire, les fuites étaient moindres et les enfants ont reçu 85 % de l'énergie fournie par le supplément. L'alimentation complémentaire était généralement plus efficace chez les jeunes enfants (âgés de moins de deux ans) et chez les enfants plus pauvres ou moins bien nourris. Les résultats selon le sexe étaient équivoques. Nos résultats suggèrent également une efficacité supérieure aux programmes alimentaires effectués en garderie ou dans des centres alimentaires et aux programmes dans le cadre desquels une proportion modérée à élevée de l'apport quotidien recommandé (% AQR) en énergie était fournie.
Traduction réalisée par Cochrane France