Antecedentes
La desnutrición es una causa de mortalidad infantil; contribuyó a la muerte de más de tres millones de niños en 2011. Además, puede dar lugar a un mayor riesgo de infección, a un desarrollo y rendimiento escolar más deficientes del niño y a enfermedades crónicas en la edad adulta. Por lo tanto, las pruebas acerca de la efectividad de las intervenciones nutricionales en los niños pequeños son muy importantes; no solamente para los gobiernos, los organismos de financiamiento y las organizaciones no gubernamentales, sino también para los niños en sí.
Pregunta de la revisión
¿Cuán efectivos son los programas de administración de suplementos nutricionales para mejorar la salud de los niños en desventaja? ¿Qué factores contribuyen a la efectividad de dichos programas?
Métodos
Se incluyeron estudios que compararon a niños que recibieron suplementos nutricionales (alimentos, bebidas) con los que no recibieron alimentación.
Se siguió la metodología cuidadosa de las revisiones sistemáticas, incluido el uso de búsquedas extensivas. Al menos dos personas participaron en cada estadio de la revisión. De ser posible se realizaron análisis para combinar los resultados de varios estudios y conseguir un efecto promedio. Se buscaron cuidadosamente los factores que podrían haber repercutido en los resultados (edad, sexo y desventaja de los niños, alimentos compartidos con la familia, cantidad de energía proporcionada, etc.).
Las pruebas están actualizadas hasta enero de 2014.
Características de los estudios
Se incluyeron 32 estudios; 21 ensayos controlados aleatorios (en los que los niños fueron asignados al azar a recibir suplementos nutricionales (grupo de intervención) o no (un grupo control) y 11 estudios controlados tipo antes y después (en los que los resultados se observaron antes y después del tratamiento en un grupo de niños que no fueron asignados al azar a un grupo intervención y a un grupo control). El número de niños en ellos osciló de 30 a 3166. La mayoría de los estudios se realizó en países de ingresos bajos y medios; tres fueron en países de ingresos altos.
Hallazgos clave
Se encontró que en los países de ingresos bajos y medios la administración de alimentos adicionales a los niños de tres meses a cinco años de edad dio lugar a ganancias pequeñas en el peso (0,24 kg por año en los ECA y en los ECAD) y la talla (0,54 cm por año en los ECA solamente; sin pruebas de un efecto en otros diseños de estudio), y a aumentos moderados en la hemoglobina. También se encontró un impacto positivo sobre el desarrollo psicomotor (aptitudes que incluyen la actividad mental y muscular). Se encontraron pruebas mixtas sobre los efectos de la administración de suplementos nutricionales sobre el desarrollo mental.
En los países de ingresos altos dos estudios no encontraron efectos beneficiosos en el crecimiento. El único estudio efectivo incluyó a niños indígenas.
Se encontró que a menudo los alimentos se redistribuyeron ("pérdidas") dentro de la familia; cuando la alimentación fue entregada por domicilio los niños se beneficiaron solamente del 36% de la energía que proporcionaba el suplemento. Sin embargo, cuando los suplementos nutricionales se administraron en guarderías o en centros de alimentación hubo muchas menos pérdidas; los niños recibieron el 85% de la energía que proporcionaba el suplemento. Cuando se consideraron diferentes grupos los suplementos nutricionales fueron más efectivos en los niños más pequeños (menores de dos años de edad) y en los que presentaban más desnutrición. Los resultados para el sexo fueron mixtos. Los programas de alimentación que fueron bien supervisados y los que proporcionaron una mayor proporción de alimentos diarios necesarios para la energía en general fueron más efectivos.
Calidad de la evidencia
Las pruebas de los ECA se consideraron de calidad moderada y las pruebas de los ECAD de baja calidad.
Los programas de alimentación en niños pequeños de países de ingresos bajos y medios puede funcionar, aunque la buena implementación es clave.
La desnutrición contribuye a 5 000 000 de muertes de niños menores de cinco años de edad cada año. Además, durante toda la vida la desnutrición contribuye con un mayor riesgo de infección, deterioro del funcionamiento cognitivo, enfermedades crónicas y mortalidad. Por lo tanto, es importante que los encargados de tomar decisiones tengan pruebas acerca de la efectividad de las intervenciones nutricionales en los niños pequeños.
Objetivo primario
1. Evaluar la efectividad de las intervenciones con administración de suplementos nutricionales, solas o con cointervenciones, para mejorar la salud física y psicosocial de los niños de tres meses a cinco años de edad en desventaja.
Objetivos secundarios
1. Evaluar el potencial de dichos programas para reducir las desigualdades socioeconómicas en niños con desnutrición.
2. Evaluar la implementación y comprender cómo puede repercutir en los resultados.
3. Determinar si hay efectos adversos de la administración de suplementos nutricionales.
Se hicieron búsquedas en CENTRAL, Ovid MEDLINE, PsycINFO, y en otras siete bases de datos para todos los años disponibles hasta enero 2014. También se hicieron búsquedas en ClinicalTrials.gov y en varias fuentes de literatura gris. Además, se realizaron búsquedas en las listas de referencias de artículos y revisiones relevantes y se preguntó a expertos en el área acerca de ensayos en curso y no publicados.
Ensayos controlados aleatorios (ECA), ECA grupales, ensayos clínicos controlados (ECC), estudios controlados tipo antes y después (ECAD) y series de tiempo interrumpido (STI) que proporcionaron suplementos nutricionales (con o sin cointervenciones) a niños de tres meses a cinco años de edad, de todos los países. Se permitieron tratamientos coadyuvantes como la educación nutricional. Los controles no debían recibir tratamiento.
Dos o más autores de la revisión examinaron de forma independiente las búsquedas, seleccionaron los estudios para su inclusión o exclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Se realizaron metanálisis de los datos continuos mediante la diferencia de medias (DM) o la diferencia de medias estandarizada (DME) con intervalos de confianza (IC) del 95%, con correcciones para el agrupamiento de ser necesario. Se analizaron por separado los estudios de los países de ingresos bajos y medios y de los países de ingresos altos, y los ECA por separado de los ECAD. Se realizó una evaluación de los procesos para comprender qué factores repercuten en la efectividad.
Se incluyeron 32 estudios (21 ECA y 11 ECAD); 26 (16 ECA y diez ECAD) se incluyeron en los metanálisis. Más del 50% de los ECA se consideraron en riesgo bajo de sesgo de selección aleatoria y de evaluación incompleta de los resultados. En su mayoría los ECA se consideraron inciertos para la ocultación de la asignación, el cegamiento de la evaluación de resultado y el informe de resultado selectivo. Debido a que los niños y los padres sabían que habían recibido alimentos, el cegamiento de los participantes y del personal se consideró en riesgo alto para todos los estudios.
Crecimiento. La administración de suplementos nutricionales tuvo efectos positivos sobre el crecimiento en los países de ingresos bajos y medios. El metanálisis de los ECA indicó que los niños que recibieron suplementos aumentaron como promedio 0,12 kg más que los controles durante seis meses (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,05 a 0,18; nueve ensayos, 1057 participantes, pruebas de calidad moderada). En los ECAD el efecto fue similar; 0,24 kg durante un año (IC del 95%: 0,09 a 0,39; 1784 participantes, pruebas de muy baja calidad). En los países de ingresos altos un ECA no encontró diferencias en el peso, aunque en un ECAD con 116 niños indígenas de Australia el efecto sobre el peso fue 0,95 kg (IC del 95%: 0,58 a 1,33). En cuanto a la talla, el metanálisis de nueve ECA mostró que los niños que recibieron suplementos crecieron como promedio 0,27 cm más durante seis meses que los que no recibieron suplementos (IC del 95%: 0,07 a 0,48; 1463 participantes, pruebas de calidad moderada). El metanálisis de siete ECAD no mostró pruebas de un efecto (diferencia de medias [DM] 0,52 cm; IC del 95%: -0,07 a 1,10; siete ensayos, 1782 participantes, pruebas de muy baja calidad). Los metanálisis de los ECA demostraron efectos beneficiosos en las puntuaciones z del peso para la edad (WAZ, por sus siglas en inglés) (DM 0,15; IC del 95%: 0,05 a 0,24; ocho ensayos, 1565 participantes, pruebas de calidad moderada) y en las puntuaciones z de la talla para la edad (HAZ, por sus siglas en inglés) (DM 0,15; IC del 95%: 0,06 a 0,24; nueve ensayos, 4638 participantes, pruebas de calidad moderada), pero no en las puntuaciones z del peso para la talla (DM 0,10; IC del 95%: -0,02 a 0,22; siete ensayos, 4176 participantes, pruebas de calidad moderada). Los metanálisis de los ECAD no mostraron efectos sobre las WAZ, las HAZ o las WHZ (pruebas de muy baja calidad). En un metanálisis de los ECA se encontraron efectos positivos moderados sobre la hemoglobina (DME 0,49; IC del 95%: 0,07 a 0,91; cinco ensayos, 300 participantes).
Resultados psicosociales. Ocho ECA en países de ingresos bajos y medios evaluaron resultados psicosociales. El metanálisis de dos estudios mostró efectos positivos moderados de la alimentación sobre el desarrollo psicomotor (DME 0,41; IC del 95%: 0,10 a 0,72; 178 participantes). Las pruebas de los efectos sobre el desarrollo cognitivo fueron escasas y mixtas.
Se encontraron pruebas de pérdidas significativas. Cuando la alimentación se proporcionó en el domicilio, los niños se beneficiaron solamente con el 36% de la energía del suplemento. Sin embargo, cuando los suplementos nutricionales se administraron en guarderías o en centros de alimentación hubo menos pérdidas; los niños recibieron el 85% de la energía proporcionada en el suplemento. Los suplementos nutricionales en general fueron más efectivos en los niños más pequeños (menores de dos años de edad) y en los que presentaban más desnutrición. Los resultados para el sexo fueron equívocos. Los resultados también indicaron que los programas de alimentación administrados en guarderías / centros de alimentación y los que brindaron una proporción moderada a alta de la ingesta diaria recomendada (% IDR) en cuanto a la energía fueron más efectivos.
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