پیشینه
بزرگسالان به شدت بدحال، اغلب برای حفظ تنفس خود نیازمند دستگاه هستند. افزایش خطر پنومونی یکی از تاثیرات جانبی این دستگاه‌ها است. این عارضه به‌عنوان پنومونی وابسته به ونتیلاتور (ventilator-associated pneumonia; vAP) شناخته می‌شود. این وضعیت یکی از علل عمده مرگ‌ومیر در بیماران به شدت بدحال است و هم‌چنین می‌تواند طول مدت بستری را در بیمارستان و هزینه‌های مراقبت سلامت را افزایش دهد. زاویه‌ای که بیماران تحت ونتیلاسیون می‌خوابند، می‌تواند نقش مهمی را در پیشگیری از عفونت ریه‌هایشان ایفا کند.
سوالات مطالعه مروری
بالابردن سر تخت به‌وسیله چرخش زاویه تخت بیمارستانی می‌تواند از ورود منبع عفونت به ریه پیشگیری کند. ما مزیت و آسیب وضعیت نیمه-خوابیده (semi-recumbent) را در پیشگیری از VAP در بزرگسالان بیمار به شدت بدحال و نیازمند به ونتیلاسیون مکانیکی ارزیابی کردیم. هم‌چنین بهترین زاویه بالا بردن سر تخت را در وضعیت نیمه-خوابیده بررسی کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
ما 10 مطالعه را شامل 878 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. در دوره پیگیری 28 شرکت‌کننده از دست رفتند. شواهد تا 27 اکتبر 2015 به‌روز است. تمام شرکت‌کنندگان از واحدهای مراقبت‌های ویژه (intensive care units; ICUs) انتخاب و به مدت بیش از 48 ساعت ونتیلاسیون مکانیکی دریافت کردند.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
شواهدی با کیفیت متوسط از هشت مطالعه با 759 شرکت‌کننده نشان دادند که وضعیت نیمه-خوابیده (30 درجه تا 60 درجه)، در مقایسه با وضعیت خوابیده به پشت با زاویه صفر تا 10 درجه، VAP مشکوک از نظر بالینی را تا 25.7% کاهش می‌دهد. براساس این نتایج، انتظار خواهیم داشت که از هر 1000 بیمار بزرگسال به‌شدت بدحال که در وضعیت نیمه-خوابیده (30 تا 60 درجه) به مدت بیش از 48 ساعت پرستاری می‌شوند، 145 بیمار در مقایسه با 402 بیمار که در وضعیت خوابیده به پشت با زاویه صفر تا 10 درجه پرستاری می‌شوند، VAP مشکوک از نظر بالینی را تجربه کنند. تفاوت معنی‌داری بین دو وضعیت در کاهش VAP تائید شده از نظر میکروبیولوژی (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، مورتالیتی (شواهد با کیفیت پائین)، طول مدت بستری در ICU (شواهد با کیفیت متوسط)، مدت بستری در بیمارستان (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، مدت زمان ونتیلاسیون یا استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها وجود نداشت. محدودیت‌های اصلی شواهد، عبارت بودند از تعداد اندک شرکت‌کنندگان ارائه‌دهنده داده برای تجزیه‌وتحلیل و اینکه در برخی مطالعات پژوهشگران متوجه شدند شرکت‌کنندگان از کدام گروه درمانی بودند (خطر سوگیری (bias)).
فقط دو مطالعه با 91 شرکت‌کننده، درجه‌های مختلف زاویه سر تخت را مقایسه کردند (45 درجه در برابر وضعیت نیمه-خوابیده 25 تا 30 درجه). شواهدی با کیفیت بسیار پائین تفاوت‌هایی را در تاثیرات VAP (مشکوک از نظر بالینی و تائید شده از نظر میکروبیولوژی)، مورتالیتی (در بخش ICU و بیمارستان)، طول مدت بستری در بخش ICU یا استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها نشان ندادند که دارای اهمیت آماری باشند. فقط یک مطالعه حوادث جانبی را مانند زخم‌های فشاری گزارش کرد و تفاوتی را بین وضعیت‌های نیمه-خوابیده 45 درجه و خوابیده به پشت 10 درجه نیافت. حوادث جانبی دیگر، از جمله ترومبوآمبولی، یا تاثیرات جانبی روی ضربان قلب یا فشارخون گزارش نشدند.
تعادل میان منفعت و آسیب وضعیت نیمه-خوابیده به دلیل تعداد محدود مطالعات و کیفیت پائین شواهد موجود، نامطمئن باقی مانده است. نیاز به شواهد بیشتری با کیفیت بالا در مورد تاثیرات وضعیت نیمه-خوابیده در برابر وضعیت خوابیده به پشت و وضعیت‌های مطلوب بدن وجود دارد.
وضعیت نیمه-خوابیده (≧ 30 درجه) ممکن است VAP مشکوک از نظر بالینی را در مقایسه با وضعیت خوابیده به پشت صفر تا 10 درجه کاهش دهد. با این حال، شواهد به صورت جدی با خطر بالای سوگیری محدود شد. شواهد کافی برای نتیجه‌گیری قطعی در مورد پیامدهای دیگر و مقایسه وضعیت‌های نیمه-خوابیده دیگر وجود ندارد. حوادث جانبی، به‌ویژه ترومبوآمبولی وریدی، کمتر گزارش شد.
پنومونی وابسته به ونتیلاتور (ventilator-associated pneumonia; vAP) با افزایش مورتالیتی، بستری طولانی‌مدت در بیمارستان و افزایش هزینه‌های مراقبت سلامت در بیماران به شدت بدحال همراه است. دستورالعمل‌ها، استفاده از وضعیت نیمه-خوابیده (semi-recumbent) (30 تا 45 درجه) را برای پیشگیری از VAP میان بیماران نیازمند به ونتیلاسیون مکانیکی توصیه کرده‌اند. با این حال، با توجه به محدودیت‌های روش‌شناسی در مرورهای سیستماتیک موجود، عدم قطعیت پیرامون مزایا و آسیب‌های وضعیت نیمه-خوابیده برای پیشگیری از VAP، باقی می‌ماند.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی وضعیت نیمه-خوابیده در برابر وضعیت خوابیده به پشت برای پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور در بزرگسالان نیازمند به ونتیلاسیون مکانیکی.
ما CENTRAL (شماره 10؛ 2015)، را که شامل پایگاه ثبت تخصصی گروه عفونت‌های حاد تنفسی در کاکرین، MEDLINE (1946 تا اکتبر 2015)؛ EMBASE (2010 تا اکتبر 2015)؛ CINAHL (1981 تا اکتبر 2015) و بانک اطلاعاتی منابع علمی بیومدیکال چین (CBM) (1978 تا اکتبر 2015) بود، جست‌وجو کردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که وضعیت نیمه-خوابیده را در برابر وضعیت خوابیده به پشت (0 تا 10 درجه) مقایسه کردند، یا RCTهایی که به مقایسه درجات جایگزین وضعیت‌ها در بیماران تحت ونتیلاسیون مکانیکی پرداختند. پیامدهای ما شامل موارد زیر بودند: VAP مشکوک از نظر بالینی، VAP تائید شده از نظر میکروبیولوژی، مورتالیتی در واحد مراقبت‌های ویژه (intensive care unit; ICU)، مورتالیتی در بیمارستان، طول مدت بستری در بخش ICU، طول مدت بستری در بیمارستان، مدت زمان ونتیلاسیون، استفاده از آنتی‌بیوتیک و هرگونه حوادث جانبی.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم و در دو نسخه، عناوین، چکیده مقالات و متن‌های کامل را غربالگری کرده، خطر سوگیری (bias) و داده‌های استخراج شده را با استفاده از فرم‌های استاندارد شده ارزیابی کردند. تفاوت میانگین (MD) و 95% فاصله اطمینان (95% CI) را برای داده‌های پیوسته و خطر نسبی (RR) و 95% CI را برای داده‌های دو حالتی محاسبه کردیم. با استفاده از مدل اثرات تصادفی متاآنالیز را انجام دادیم. برای درجهبندی کیفیت شواهد، از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم.
ده کارآزمایی را شامل 878 شرکت‌کننده وارد کردیم، که از این میان، 28 شرکت‌کننده در دو کارآزمایی به علت از دست رفتن طی پیگیری، داده‌های کاملی را ارائه نکردند. تمام کارآزمایی‌ها را در معرض خطر بالای سوگیری در نظر گرفتیم.
وضعیت نیمه-خوابیده (30 تا 60 درجه) در برابر وضعیت خوابیده به پشت (0 تا 10 درجه)
وضعیت نیمه-خوابیده (30 تا 60 درجه) به مقدار قابل توجهی خطر VAP مشکوک از نظر بالینی را در مقایسه با وضعیت خوابیده به پشت صفر تا 10 درجه کاهش داد (هشت کارآزمایی، 759 شرکت‌کننده، 14.3% در برابر 40.2%؛ RR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.25 تا 0.50؛ تفاوت خطر (RD): 25.7%؛ 95% CI؛ 20.1% تا 30.1%؛ GRADE: شواهد با کیفیت متوسط).
هیچ تفاوت معنی‌داری بین این دو وضعیت از لحاظ پیامدهای زیر وجود نداشت: VAP تائید شده از لحاظ میکروبیولوژیکی (سه کارآزمایی، 419 شرکت‌کننده، 12.6% در برابر 31.6%؛ RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.11 تا 1.77؛ GRADE: شواهد با کیفیت بسیار پائین)، مورتالیتی در بخش ICU (دو کارآزمایی، 307 شرکت‌کننده، 29.8% در برابر 34.3%؛ RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.27؛ GRADE: شواهد با کیفیت پائین)، مورتالیتی در بیمارستان (سه کارآزمایی، 346 شرکت‌کننده، 23.8% در برابر 27.6%؛ RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.20؛ GRADE: شواهد با کیفیت پائین)، مدت بستری در ICU (سه کارآزمایی، 346 شرکت‌کننده، MD؛ 1.64- روز؛ 95% CI؛ 4.41- تا 1.14 روز؛ GRADE: شواهد با کیفیت متوسط)، مدت زمان بستری در بیمارستان (دو کارآزمایی، 260 شرکت‌کننده، MD؛ 9.47- روز؛ 95% CI؛ 34.21- تا 15.27 روز؛ GRADE: شواهد با کیفیت بسیار پائین)، مدت زمان استفاده از ونتیلاسیون (چهار کارآزمایی، 458 شرکت‌کننده، MD؛ 3.35- روز؛ 95% CI؛ 7.80- تا 1.09 روز)، استفاده از آنتی‌بیوتیک (سه کارآزمایی، 284 شرکت‌کننده، 84.8% در برابر 84.2%؛ RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.03) و زخم‌های فشاری (یک کارآزمایی، 221 شرکت‌کننده، 28% در برابر 30%؛ RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.38؛ GRADE: شواهد با کیفیت پائین). هیچ موردی از حوادث جانبی دیگر گزارش نشد.
وضعیت نیمه-خوابیده (45 درجه) در برابر 25 تا 30 درجه
ما هیچ تفاوتی را در پیامدهای از پیش تعیین‌شده زیر پیدا نکردیم که دارای اهمیت آماری باشد: VAP مشکوک از نظر بالینی (دو کارآزمایی، 91 شرکت‌کننده، RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.35 تا 1.56؛ GRADE: شواهد با کیفیت بسیار پائین)، VAP تائید شده از نظر میکروبیولوژیکی (یک کارآزمایی، 30 شرکت‌کننده، RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.20 تا 1.84: GRADE: شواهد با کیفیت بسیار پائین)، مورتالیتی در بخش ICU (یک کارآزمایی، 30 شرکت‌کننده، RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.15 تا 2.13؛ GRADE: شواهد با کیفیت بسیار پائین)، مورتالیتی در بیمارستان (دو کارآزمایی، 91 شرکت‌کننده، RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.38 تا 2.65؛ GRADE: شواهد با کیفیت بسیار پائین)، مدت بستری در ICU (یک کارآزمایی، 30 شرکت‌کننده، MD؛ 1.6 روز؛ 95% CI؛ 0.88- تا 4.08 روز؛ GRADE: شواهد با کیفیت بسیار پائین) و استفاده از آنتی‌بیوتیک (دو کارآزمایی، 91 شرکت‌کننده، RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.47). هیچ موردی از حوادث جانبی گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.