ความเป็นมา
ผู้ใหญ่ที่ป่วยหนักมักต้องใช้เครื่องช่วยหายใจเพื่อช่วยในการหายใจ ผลข้างเคียงคือเพิ่มความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของภาวะปอดอักเสบ เป็นที่รู้จักกันในชื่อภาวะปอดอักเสบที่เกิดจากเครื่องช่วยหายใจ (VAP) เป็นสาเหตุการเสียชีวิตในผู้ป่วยวิกฤตและยังเพิ่มระยะเวลาการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลและค่ารักษาพยาบาล ท่านอนของผู้ป่วยอาจมีความสำคัญในการป้องกันการติดเชื้อในปอด
คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
การยกหัวเตียงขึ้นโดยจัดมุมเตียงโรงพยาบาลอาจป้องกันไม่ให้เชื้อโรคเข้าสู่ปอด เราประเมินประโยชน์และอันตรายของการจัดท่านอนเอนในการป้องกัน VAP ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มีภาวะวิกฤตซึ่งต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ นอกจากนี้เรายังตรวจสอบมุมที่ดีที่สุดของการยกระดับหัวเตียงในท่านอนเอน
ลักษณะของการศึกษา
เรารวบรวมการศึกษา 10 เรื่อง มีผู้เข้าร่วม 878 คน ผู้เข้าร่วม 28 คน ขาดการติดตาม หลักฐานเป็นปัจจุบันจนถึง 27 ตุลาคม 2015 ผู้เข้าร่วมทั้งหมดได้รับการคัดเลือกจากหน่วยผู้ป่วยหนัก (ICUs) และได้รับการช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจมากกว่า 48 ชั่วโมง
ผลลัพธ์ที่สำคัญและคุณภาพของหลักฐาน
การศึกษา 8 เรื่อง หลักฐานคุณภาพปานกลาง ผู้เข้าร่วม 759 พบว่าท่านอนเอน (มุม 30º ถึง 60º) ลดอาการทางคลินิกที่น่าสงสัยว่าเป็น VAP 25.7% เมื่อเทียบกับท่านอนหงาย 0° ถึง 10° จากผลการศึกษานี้ เราคาดว่าจากผู้ป่วยผู้ใหญ่ 1,000 คนที่เข้ารับการรักษาในหน่วยผู้ป่วยหนัก พบผู้ป่วยมีอาการทางคลินิกที่น่าสงสัยว่าเป็น VAP ที่ได้รับการจัดท่านอนเอน (30º ถึง 60º) นานกว่า 48 ชั่วโมง 145 คน เปรียบเทียบกับผู้ป่วย 402 คน ที่นอนราบ 0°ถึง 10° ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างทั้งสองท่าในการลด VAP ที่ได้รับการยืนยันทางจุลชีววิทยา (หลักฐานคุณภาพต่ำมาก), อัตราการตาย (หลักฐานคุณภาพต่ำ), ระยะเวลาเข้าพักใน ICU (หลักฐานคุณภาพปานกลาง), การพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (หลักฐานคุณภาพต่ำมาก), ระยะเวลาใช้เครื่องช่วยหายใจหรือการใช้ยาปฏิชีวนะ ข้อจำกัดหลักของหลักฐานคือ มีจำนวนผู้เข้าร่วมน้อยที่ให้ข้อมูลเพื่อการวิเคราะห์และการศึกษาวิจัยบางเรื่องผู้วิจัยจะรู้ว่าผู้เข้าร่วมการศึกษาอยู่กลุ่มใด (ความเสี่ยงของอคติ)
มีเพียงการศึกษา 2 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 91 คน เปรียบเทียบองศาของหัวเตียง (45°เทียบกับ 25° ถึง 30° ท่านอนเอน) หลักฐานคุณภาพต่ำมากไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติของภาวะ VAP (มีอาการน่าสงสัยทางคลินิกและยืนยันทางจุลชีววิทยา), การเสียชีวิต (ใน ICU และโรงพยาบาล), ระยะเวลาการเข้าพักใน ICU หรือการใช้ยาปฏิชีวนะ การศึกษาเพียงหนึ่งเรื่องรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ของแผลกดทับและไม่พบความแตกต่างระหว่างท่านอนเอนหัวสูง 45°และท่านอนหงายหัวสูง 10° ไม่มีรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์อื่นๆ เช่น ลิ่มเลือดอุดตันหรือผลข้างเคียงต่ออัตราการเต้นของหัวใจหรือความดันโลหิต
การชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์และอันตรายของการจัดท่านอนเอนยังไม่แน่นอน จากมีการศึกษาจำนวนจำกัด และหลักฐานมีคุณภาพต่ำ ต้องการหลักฐานที่มีคุณภาพสูงเพิ่มเติมเกี่ยวกับผลของท่านอนเอนกับท่านอนหงายและการจัดท่านอนที่ดีที่สุด
ท่านอนเอน (≧30º) อาจลดอาการทางคลินิกที่น่าสงสัยว่าเป็น VAP เมื่อเทียบกับท่านอนหงาย 0° ถึง 10° อย่างไรก็ตามหลักฐานมีข้อจำกัดอย่างยิ่งและมีความเสี่ยงของการมีอคติสูง ไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะสรุปอย่างชัดเจนเกี่ยวกับผลอื่นๆ และการเปรียบเทียบท่านอนเอนทางเลือกอื่นๆ มีรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์โดยเฉพาะอย่างยิ่งภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน
ภาวะปอดอักเสบที่เกิดจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ (VAP) เกี่ยวข้องกับการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น, ระยะเวลาการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลที่ยาวนานขึ้นและค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพที่เพิ่มขึ้นในผู้ป่วยวิกฤต แนวปฎิบัติแนะนำท่านอนเอน (30º ถึง 45º) เพื่อป้องกัน VAP ในผู้ป่วยที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ อย่างไรก็ตามจากข้อจำกัดด้านระเบียบวิธีในการทบทวนอย่างเป็นระบบ มีความไม่แน่นอนเกี่ยวกับประโยชน์และอันตรายของท่านอนเอนในการป้องกัน VAP
เพื่อประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของท่านอนเอนและท่านอนหงาย เพื่อป้องกันภาวะปอดอักเสบที่เกิดจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ (VAP) ในผู้ใหญ่ที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ
เราค้นหาจาก CENTRAL (2015 ฉบับที่ 10) ซึ่งรวมถึง Cochrane Acute Respiratory Infections Group's Specialised Register, MEDLINE (1946 ถึงตุลาคม 2015), EMBASE (2010 ถึง ตุลาคม 2015), CINAHL (1981 ถึงตุลาคม 2015) และ Chinese Biomedical Literature Database (CBM) (1978 ถึง ตุลาคม 2015)
เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) เปรียบเทียบท่านอนเอนกับตำแหน่งหงาย (0º ถึง 10º) หรือ RCTs เปรียบเทียบท่านอนองศาอื่นในผู้ใหญ่ที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ ผลการศึกษาของเรารวมถึงอาการทางคลินิกที่น่าสงสัยว่าเป็น VAP, VAP ที่ได้รับการยืนยันทางจุลชีววิทยา, การตายของผู้ป่วยหนัก (ICU), การตายในโรงพยาบาล, ระยะเวลาในการเข้าพัก ICU, ระยะเวลาพักรักษาตัวในโรงพยาบาล, การใช้ยาปฏิชีวนะและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ใดๆ
ผู้ประพันธ์ 2 คนคัดกรองจากชื่อเรื่อง บทคัดย่อและบทความแบบสมบูรณ์ ทำการประเมินความเสี่ยงของอคติและการดึงข้อมูลโดยใช้แบบฟอร์มมาตรฐาน อย่างอิสระต่อกัน เราคำนวณความแตกต่างของค่าเฉลี่ย (MD) และช่วงความมั่น 95% (95% CI) สำหรับข้อมูลต่อเนื่องและอัตราความเสี่ยงสัมพัทธ์ (RR) และ 95% CI สำหรับข้อมูลแบบกลุ่ม เราทำการวิเคราะห์ meta-analysis โดยใช้ random-effects model เราใช้วิธี Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) เพื่อประเมินคุณภาพของหลักฐาน
เรารวมการทดลอง 10 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 878 คน โดยที่ผู้เข้าร่วม 28 คนในการศึกษา 2 เรื่องไม่ได้ให้ข้อมูลที่ครบถ้วนจากขาดการติดตาม เราตัดสินว่าการทดลองทั้งหมดมีความเสี่ยงสูงต่อการมีอคติ
ท่านอนเอน (30º ถึง 60º) กับท่านอนหงาย (0 °ถึง 10 °)
ท่านอนเอน (30º ถึง 60º) ลดความเสี่ยงของอาการทางคลินิกที่น่าสงสัยว่าเป็น VAP อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับท่านอนหงาย 0º ถึง 10º (การศึกษา 8 เรื่อง ผู้เข้าร่วม 759 คน 14.3% เทียบกับ 40.2%, RR 0.36; 95% CI 0.25 ถึง 0.50; risk difference (RD) 25.7%; 95% CI 20.1% ถึง 30.1%; GRADE: หลักฐานคุณภาพปานกลาง)
มีความแตกต่างอย่างไม่มีนัยสำคัญระหว่างทั้ง 2 ท่าในผลการศึกษาต่อไปนี้: VAP ที่ได้รับการยืนยันทางจุลชีววิทยา (การทดลอง 3 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 419 คน, 12.6% กับ 31.6%, RR 0.44; 95% CI 0.11 ถึง 1.77; GRADE: หลักฐานคุณภาพต่ำมาก), การเสียชีวิตใน ICU (การศึกษา 2 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 307 คน 29.8% กับ 34.3%, RR 0.87; 95% CI 0.59 ถึง1.27; GRADE: หลักฐานคุณภาพต่ำ) การตายในโรงพยาบาล (การศึกษา 3 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 346 คน 23.8% กับ 27.6%, RR 0.84; 95% CI 0.59 ถึง 1.20; GRADE: หลักฐานคุณภาพต่ำ), ระยะเวลาเข้าพักใน ICU (การศึกษา 3 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 346 คน, MD -1.64 วัน, 95% CI -4.41 ถึง 1.14 วัน, หลักฐานคุณภาพปานกลาง), ระยะเวลาพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (การศึกษา 2 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 260 คน, MD -9.47 วัน, 95% CI -34.21 ถึง 15.27 วัน, GRADE: หลักฐานคุณภาพต่ำมาก), ระยะเวลาของการใช้เครื่องช่วยหายใจ (การศึกษา 4 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 458 คน, MD -3.35 วัน, 95% CI -7.80 ถึง 1.09 วัน) การใช้ยาปฏิชีวนะ (การศึกษา 3 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 284 คน 84.8% กับ 84.2%, RR 1.00; 95% CI 0.97 ถึง 1.03) และแผลกดทับ (การศึกษา 1 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 221 คน 28% กับ 30%, RR 0.91; 95% CI 0.60 ถึง 1.38; GRADE: หลักฐานคุณภาพต่ำ) ไม่มีรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
ท่านอนเอน (45°) กับ 25°ถึง 30°
เราพบว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในผลดังนี้: อาการทางคลินิกที่น่าสงสัยว่าเป็น VAP (การศึกษา 2 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 91 คน, RR 0.74; 95% CI 0.35 ถึง 1.56; GRADE: หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) VAP ที่ได้รับการยืนยันทางจุลชีววิทยา (การศึกษา 1 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 30 คน, RR 0.61; 95% CI 0.20 ถึง 1.84: GRADE: หลักฐานคุณภาพต่ำมาก, การตายใน ICU (การศึกษา 1 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 30 คน, RR 0.57; 95% CI 0.15 ถึง 2.13; GRADE: หลักฐานคุณภาพต่ำมาก), การตายในโรงพยาบาล (การศึกษา 2 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 91 คน, RR 1.00; 95% CI 0.38 ถึง 2.65; GRADE: หลักฐานคุณภาพต่ำมาก), ระยะเวลาพักใน ICU (การศึกษา 1 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 30 คน, MD 1.6 วัน, 95% CI -0.88 ถึง 4.08 วัน, GRADE: หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) และการใช้ยาปฏิชีวนะ (การศึกษา 2 เรื่อง, ผู้เข้าร่วม 91 คน, RR 1.11; 95% CI 0.84 ถึง 1.47) ไม่มีรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
แปลโดย เพียงจิตต์ ธารไพรสาณฑ์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น วันที่ 25 มิถุนายน 2020