سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به تاثیر سویه‌های non-typeable واکسن هموفیلوس آنفلوآنزا (non-typeable Haemophilus influenzae; NTHi) در پیشگیری از عفونت‌های مکرر هموفیلوس آنفلوآنزا در افراد مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) یا برونشیت مزمن (chronic bronchitis) را مرور کردیم.
پیشینه
افراد مبتلا به COPD می‌توانند دچار عفونت‌های مکرری شوند که نشانه‌های بیماری ریوی آنها را بدتر کند، و شامل افزایش تنگی نفس، تخلیه خلط و کاهش سطوح اشباع اکسیژن است، که به عنوان «تشدید حاد» شناخته می‌شود. باکتری که بیشتر این حالت را ایجاد می‌کند، هموفیلوس آنفلوآنزا است. عفونت با هموفیلوس آنفلوآنزا می‌تواند منجر به بستری شدن و در بعضی موارد مرگومیر بیمار شود. پیشگیری از این عفونت‌ها با یک واکسن، در مقایسه شیوه فعلی، می‌تواند در افراد مبتلا به COPD منجر به بهبود پیامدهای درمان عفونت‌ها در زمان بروز شود.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا ژانویه 2017 به‌روز است. شش مطالعه را با مجموع 557 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. این مطالعات، کارآزمایی‌های کور شده، تصادفی‌سازی و کنترل شده با دارونما (placebo) بودند که میزان اثربخشی واکسن NTHi را در پیشگیری از عفونت در افراد بالای 18 سال مبتلا به COPD یا برونشیت مزمن تست می‌کردند. در هر شش کارآزمایی، هر دو گروه واکسن و دارونما حداقل سه دوره قرص را در فواصل منظم در مدت سه تا 12 ماه دریافت کردند. به‌طور کلی، جمعیت‌شناسی پایه از شرکت‌کنندگان در تمام مطالعات وارد شده ویژگی‌های مشابه (مانند رژیم غذایی، سبک زندگی، و شرایط زندگی) را با کشورهای با سطح درآمد بالا نشان می‌داد. سن افراد بین 40 تا 80 سال بود. مطالعات تعداد عفونت‌هایی را که شرکت‌کنندگان دچار می‌شدند، میزان باکتری‌های دستگاه تنفسی، مرگومیر، عوارض جانبی، بستری شدن در بیمارستان یا درمان با آنتی‌بیوتیک را شمارش می‌کردند.
نتایج کلیدی
واکسن NTHi تاثیر قابل توجهی در کاهش تعداد موارد تشدیدهای حاد تجربه شده توسط افراد مبتلا به COPD نداشت. تفاوت معنی‌داری در نرخ مرگومیر بین گروه‌های واکسن و دارونما وجود نداشت و مرگومیر گزارش شده در گروه واکسینه شده به واکسن مربوط نمی‌شد.
سطوح باکتری هموفیلوس آنفلوآنزا که در مجاری تنفسی شرکت‌کنندگان یافت می‌شد؛ بین گروه‌های واکسن و دارونما تفاوتی نداشت. با توجه به ناهمگونی‌های موجود در اندازه‌گیری بین کارآزمایی‌ها، ما قادر به مقایسه مطالعات با یکدیگر نیستیم.
آنتی‌بیوتیک‌ها، که می‌توانند شاخصی از عفونت شدید باشند، به‌طور معنی‌داری در گروه دارونما بیشتر تجویز شده بودند. شواهد پذیرش بیمارستانی نشان داد که تفاوتی در احتمال بستری شدن در هر دو گروه واکسن یا گروه دارونما وجود نداشت. دو مطالعه با بررسی کیفیت زندگی دریافتند که شرکت‌کنندگان دریافت کننده واکسن عموما دارای کیفیت زندگی بهتری بودند، اما این نتایج به صورت متفاوتی اندازه‌گیری شده بودند و بنابراین قابل مقایسه نبودند.
پنج کارآزمایی، عوارض جانبی را گزارش کرده بودند؛ اما هیچ ارتباط خاصی با گروه واکسن یا دارونما وجود نداشت. پژوهش بیشتری برای تعیین عوارض جانبی به عنوان معیارهای پیامد برای تجزیهوتحلیل دقیق در مورد عوارض جانبی واکسن نیاز است.
کیفیت شواهد
این مطالعات به خوبی و با خطر متوسط سوگیری (bias) انجام شده بودند. محدودیت اصلی این مرور فقدان سازگاری در خصوص تعاریف و معیارهای پیامد بین مطالعات مچزا بود که بر ترکیب کلی و تفسیر نتایج تاثیر گذاشت. شرکت‌کنندگان کمتر می‌تواند به معنی این باشد که نتایج به احتمال زیاد تحت تاثیر شانس قرار گرفته‌اند. یک کارآزمایی تعداد شرکت‌کنندگان بیشتر از مجموع پنج کارآزمایی دیگر داشت و بیشتر به تجزیهوتحلیل نهایی کمک کرد. زمانی که این مطالعه در تجزیهوتحلیل وارد شد، به‌ویژه در تعداد عفونت‌ها، ناهمگونی متوسطی وجود داشت (مطالعات نتایج کاملا متفاوتی را نشان دادند). با این حال، نتایج هم‌سو و سازگار بوده و زمانی که این مطالعه از تجزیهوتحلیل حذف شد تغییر نکرد.
نتیجه‌گیری
پس از مرور مطالعات مرتبط که واکسن خوراکی هموفیلوس آنفلوآنزا را در افراد مبتلا به برونشیت مزمن و COPD بررسی کرده بودند، نتیجه گرفتیم که واکسن کاهش قابل توجهی در تعداد و وخامت موارد تشدیدهای حاد ندارد.
تجزیه‌و‌تحلیل‌ها نشان می‌دهند که واکسیناسیون خوراکی NTHi در افراد مبتلا به عود تشدید حملات حاد برونشیت مزمن یا COPD منجر به کاهش قابل توجه در تعداد و شدت حملات تشدید نخواهد شد. شواهد متفاوت بودند و کارآزمایی‌های مجزا که نشانگر سودمندی قابل توجه واکسیناسیون بودند، برای حمایت از واکسیناسیون خوراکی گسترده جمعیت مبتلا به COPD بسیار کوچک بودند.
برونشیت مزمن و بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) بیماری‌های جدی‌ای هستند، که در آن بیماران مستعد ابتلا به عفونت‌های ویروسی و باکتریایی هستند و موجب تشدیدهای حاد بالقوه مرگ‌بار بیماری آنها می‌شوند. بیماری مزمن انسدادی ریه به عنوان یک بیماری ریه توصیف می‌شود و مشخصه آن انسداد جریان هوا در ریه است که تنفس طبیعی را مختل می‌کند. درمان با آنتی‌بیوتیک برای ریشه‌کن کردن باکتری‌هایی مانند سویه‌های non-typeable هموفیلوس آنفلوآنزا (non-typeable Haemophilus influenzae; NTHi) چندان مفید نیست، زیرا در بسیاری از افراد این موارد فلور طبیعی دستگاه تنفسی فوقانی آنها هستند. با این حال، آنها می‌توانند عفونت‌های فرصت‌طلبانه ایجاد کنند. یک واکسن NTHi خوراکی برای محافظت در برابر عود حمله‌های عفونی در برونشیت مزمن توسعه یافته است.
ارزیابی اثربخشی واکسن خوراکی سلول کامل NTHi برای محافظت در برابر اپیزودهای عود تشدیدهای حاد برونشیت مزمن و COPD در بزرگسالان. ارزیابی اثربخشی واکسن NTHi در کاهش کلونیزاسیون NTHi در دستگاه تنفسی طی اپیزودهای عود تشدیدهای حاد COPD.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (2017، شماره 1)، MEDLINE (از 1946 تا ژانویه 2017)، Embase (از 1974 تا ژانویه 2017)، CINAHL (از 1981 تا ژانویه 2017)، LILACS (از 1985 تا ژانویه 2017) و Web of Science (از 1955 تا ژانویه 2017). هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را جست‌وجو کردیم و با نویسندگان کارآزمایی‌ها برای درخواست داده‌های منتشر نشده تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را در مرور وارد کردیم که تاثیرات واکسن خوراکی مونوباکتریال NTHi را در بزرگسالان مبتلا به عود تشدیدهای حاد برونشیت مزمن یا COPD زمانی که تفاوت آشکاری بین گروه‌های واکسن و دارونما (placebo) بر اساس شرایط بالینی وجود داشت، مقایسه کرده بودند. معیار انتخاب در نظر گرفته شده جمعیت کمتر از 65 سال و افراد بالای 65 سال بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کرده و داده‌ها را از رکوردها و انتشارات برای بروز و شدت اپیزودهای برونشیت و نرخ NTHi اندازه‌گیری شده در دستگاه تنفسی فوقانی و همین‌طور داده‌های مرتبط با سایر پیامدهای اولیه و ثانویه استخراج کردند.
شش کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده با دارونما با 557 شرکت‌کننده را شناسایی کردیم. این کارآزمایی‌ها، اثربخشی واکسن کشته شده و دارای محافظ روده‌ای را از هموفیلوس آنفلوآنزا در جمعیت مستعد ابتلا به تشدیدهای حاد برونشیت مزمن یا COPD مورد بررسی قرار داده بودند. آماده‌سازی واکسن و ایمن‌سازی در تمام کارآزمایی‌ها شامل تجویز حداقل سه دوره از واکسن هموفیلوس آنفلوآنزا کشته شده در فرمالین در قرص‌های باز شونده در معده در فواصل زمانی (از جمله روزهای 0؛ 28 و 56) بود. هر دوره معمولا شامل دو قرص پس از صبحانه طی سه روز متوالی می‌شد. در همه موارد گروه‌های دارونما قرص‌های حاوی گلوکز و باز شونده در معده مصرف کردند. خطر سوگیری (bias) در مطالعات متوسط بود، عمدتا به دلیل عدم اطلاعات در مورد روش‌ها و ارائه ناکافی نتایج.
متاآنالیز واکسن خوراکی NTHi نشان دهنده کاهش کم و بدون اهمیت آماری در بروز تشدیدهای حاد برونشیت مزمن یا COPD بود (خطر نسبی (RR): 0.79؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.57 تا 1.10؛ P = 0.16). تفاوت معنی‌داری در نرخ مرگومیر بین گروه‌های واکسن و دارونما وجود نداشت (نسبت شانس (OR): 1.62؛ 95% CI؛ 0.63 تا 4.12؛ P = 0.31).
ما نتوانستیم اطلاعات سطوح حامل بودن NTHi را در شرکت‌کنندگان متاآنالیز کنیم، زیرا در هر یک از کارآزمایی‌ها این نتیجه با استفاده از واحدهای مختلف و ابزارهای اندازه‌گیری گوناگون گزارش شده بود در چهار کارآزمایی، تفاوت معنی‌داری در میزان حمل شده وجود نداشت، در حالی که دو کارآزمایی کاهش میزان حمل را در گروه واکسینه شده نسبت به گروه دارونما نشان داده بودند.
در چهار کارآزمایی، شدت تشدیدهای بیماری با در نظر گرفتن نیاز به آنتی‌بیوتیک‌ها ارزیابی شده بود. سه مورد از این کارآزمایی‌ها قابل مقایسه بود و زمانی که متاآنالیز انجام شد، افزایش 80% اهمیت آماری در میزان نیاز به آنتی‌بیوتیک هر فرد در گروه دارونما مشاهده شد (RR: 1.81؛ 95% CI؛ 1.35 تا 2.44؛ P < 0.001). تفاوت معنی‌داری بین گرو‌ه‌ها در نرخ پذیرش در بیمارستان وجود نداشت (OR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.13 تا 7.04؛ P = 0.97). حوادث جانبی در پنج کارآزمایی گزارش شد؛ اما لزوما به واکسن مربوط نبود؛ تخمین نقطه‌ای نشان می‌دهد که این حوادث در گروه واکسن بیشتر رخ داده بودند، اما این نتیجه دارای اهمیت آماری نبود (RR: 1.43؛ 95% CI؛ 0.70 تا 2.92؛ P = 0.87). کیفیت زندگی متاآنالیز نشده بود، اما در دو کارآزمایی گزارش شده و نتایج آن در شش ماه بهبود کیفیت زندگی را در گروه واکسینه شده نشان می‌داد (حداقل دو امتیاز بهتر از دارونما).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.