سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیرات هپارین‌های با وزن مولکولی پائین را بر مدیریت بحران‌های انسداد عروقی (vaso-occlusive) در افراد مبتلا به بیماری سلول‌های داسی‌شکل (sickle cell disease) مرور کردیم. این یک نسخه به‌روز شده از نسخه منتشر شده قبلی این مرور است.
پیشینه
بیماری سلول داسی‌شکل یکی از شایع‌ترین و جدی‌ترین اختلالات خونی ژنتیکی در جهان است. به دنبال تغییر در ژن هموگلوبین، سلول‌های قرمز خون به سلول‌هایی با شکل داس تغییر شکل می‌دهند. این سلول‌های قرمز خون داسی‌شکل با عوارض متعددی همراه هستند که بحران‌های انسداد عروقی از آن جمله‌اند. در این نوع بحران، سلول‌های قرمز خون داسی‌شکل تمایل دارند با یکدیگر تشکیل لخته خونی داده و جریان خون را مسدود سازند که این امر منجر به ایجاد درد در ارگانی می‌شود که درگیر است. این درد بسیار ناتوان کننده است و معمولا در چنین شرایطی استفاده از مورفین (morphine) را الزامی می‌کند. دارویی که از لخته شدن خون در رگ‌ها پیشگیری کند، ممکن است سهم موثری در شیوه‌های درمانی موجود برای بحران‌های انسداد عروقی داشته باشد.
تاریخ جستوجو
شواهد تا این زمان به‌روز است: 28 سپتامبر 2015.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور متشکل از دو مطالعه است که 287 نفر را دربرگرفته و به مدت هفت روز به طول انجامیده‌اند. یک مطالعه 253 نفر (با سن تقریبی 22 سال) مبتلا به بیماری سلول داسی‌شکل را شامل شده و به مقایسه تینزاپارین (tinzaparin) با دارونما (placebo) پرداخته بود، به گونه‌ای که افراد به صورت تصادفی برای قرار گرفتن در هر یک از دو شیوه درمانی انتخاب شده بودند. مطالعه دیگر با حدود 34 شرکت‌کننده (با سن تقریبی 27 سال) کوچک‌تر بوده و به مقایسه دالتپارین (dalteparin) در برابر دارونما پرداخته بود.
نتایج کلیدی
استفاده از تینزاپارین، تعداد روزهای بستری در بیمارستان و درد (و شدت درد) را با سرعت بیشتری کاهش می‌دهد. دو مورد خونریزی خفیف در گروه تحت درمان با تینزاپارین در برابر گروه تحت درمان با دارونما (بدون مورد) گزارش شد. داده‌های مربوط به اثربخشی دالتپارین بسیار محدود بوده و تنها نتایج مربوط به شدت درد را گزارش کرده بود، به گونه‌ای که در درمان با دالتپارین در مقایسه با دارونما شدت درد به میزان بیشتری کاهش یافته بود. این داده‌ها برای حمایت از نتیجه‌گیری مبنی بر اینکه هپارین‌های با وزن مولکولی پائین در درمان انسداد عروقی در افراد مبتلا به بیماری سلول داسی‌شکل اثربخش هستند، کافی نیستند. برای تایید یا رد نتایج به دست آمده از این مطالعه تکی، انجام مطالعات بیشتر با انواع مختلفی از هپارین‌های با وزن مولکولی پائین که در اشکال مختلفی از بیماری سلول داسی‌شکل استفاده شده باشد، ضروری است. بحران‌های انسداد عروقی می‌توانند به شدت ناتوان کننده بوده و اثر قابل توجهی بر کیفیت زندگی داشته باشند، بنابراین مهم است که بدانیم هپارین‌ها با وزن مولکولی پائین ممکن است به عنوان یک شیوه درمانی موثر با عوارض جانبی کم به کار گرفته شوند یا خیر.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد مربوط به قسمت عمده‌ای از پیامدها در سطح بسیار پائین بود که علت عمده آن به وجود خطر سوگیری (bias) در مطالعات (برای مثال مبهم بودن شیوه کورسازی) یا کوچک بودن حجم نمونه باز می‌گردد.
بر اساس نتایج به دست آمده از دو مطالعه، شواهد برای تایید یا رد اثربخشی هپارین با وزن مولکولی پائین در افراد مبتلا به بیماری سلول داسی‌شکل کامل نیست. بحران‌های انسداد عروقی برای افراد مبتلا به بیماری سلول داسی‌شکل بسیار ناتوان کننده است؛ بنابراین، کماکان لازم است به منظور تایید یا رد نتایج این مطالعه واحد، مطالعات کنترل شده با دارونما با سایر انواع هپارین‌ها با وزن مولکولی پائین که خوب طراحی شده و شرکتکنندگان با ژنوتیپ‌های متفاوتی را از بیماری سلول داسی‌شکل شامل شوند، انجام شوند.
بیماری سلول داسی‌شکل (sickle cell disease) یکی از شایع‌ترین و جدی‌ترین اختلالات ژنتیکی در جهان است. این اختلال به طور کلی به دو فنوتیپ بالینی متمایز قابل تقسیم است که به صورت یکی از دو حالت همولیز (haemolysis) یا انسداد عروقی (vaso-occlusion) خود را نشان می‌دهد. درد، شایع‌ترین علامت انسداد عروقی و انعقاد خون یک پدیده پاتوژنیک شناخته شده در افراد مبتلا به بیماری سلول داسی‌شکل است. هپارین با وزن مولکولی پائین ممکن است به واسطه تاثیر آنتی‌کوآگولانتی خود، بتوانند این وضعیت انعقادپذیری را کنترل کنند. این یک نسخه به‌روز شده از نسخه منتشر شده قبلی این مرور است.
ارزیابی تاثیرات هپارین‌های با وزن مولکولی پائین در مدیریت بحران‌های انسداد عروقی در افراد مبتلا به بیماری سلول داسی‌شکل.
برای این مرور، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های هموگلوبینوپاتی گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین (Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group Haemoglobinopathies Trials Register) شامل منابع شناسایی شده در جست‌وجوهای بانک اطلاعاتی جامع الکترونیکی را جستوجو کردیم. هم‌چنین به منظور یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام، در کتب چکیده‌ای از خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و چندین پایگاه آنلاین ثبت کارآزمایی‌ها به جستوجو پرداختیم.
تاریخ آخرین جستوجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های هموگلوبینوپاتی گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین: 28 سپتامبر 2015.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled clinical trials; RCTs) که به ارزیابی تاثیرات هپارین با وزن مولکولی پائین در مدیریت بحران‌های انسداد عروقی در افراد مبتلا به بیماری سلول داسی‌شکل پرداخته‌اند.
انتخاب مطالعه، استخراج داده‌ها، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و آنالیز به صورت کاملا مستقل توسط دو نفر از نویسندگان مرور انجام شدند.
دو مطالعه متشکل از 287 شرکت‌کننده وارد شد. یک مطالعه (با خطر کلی سوگیری نامشخص تا پُر-خطر) 253 شرکت‌کننده را در بر می‌گرفت و کیفیت شواهد بیشتر پیامدها بسیار پائین بود. این مطالعه اینگونه گزارش کرده بود که شدت درد در گروه دریافت کننده تینزاپارین (tinzaparin) در مقایسه با گروه دریافت کننده دارونما (placebo)، در روز دوم و سوم (0.01 > P؛ تحلیل واریانس ((ANOVA) و در روز 4؛ (P < 0.05 (ANOVA)) کمتر بوده است. بر اساس نتیجه اندازه‌گیری بر مبنای مقیاس عددی درد، تیزاپارین منجر به تخفیف سریع‌تر درد می‌شود. تفاوت میانگین (MD) در رابطه با مدت بحران‌های درد در 1.78- روز، به نفع گروه دریافت کننده تینزاپارین، دارای اهمیت آماری بود (95% فاصله اطمینان (CI)؛ 1.94- تا 1.62-). تعداد روزهای بستری در بیمارستان در شرکتکنندگانیی که با تینزاپارین درمان شده بودند، نسبت به شرکتکنندگان تحت درمان با دارونما، با تفاوت میانگین (MD) معادل 4.98- از نظر تعداد روز، به لحاظ اهمیت آماری کمتر بوده است (95% فاصله اطمینان (CI): 5.48- تا 4.48-). دو مورد خونریزی خفیف به عنوان عوارض جانبی در گروه تحت درمان با تینزاپارین گزارش شد، در حالی که در گروه تحت درمان با دارونما هیچ موردی در این خصوص گزارش نشد. دومین مطالعه (با خطر نامشخص سوگیری) که دربرگیرنده 34 شرکت‌کننده بود، یک خلاصه مقاله ارائه شده در کنفرانس با داده‌های محدود بود و تنها یکی از پیامدهای از پیش تعریف شده مرور؛ یعنی شدت درد را گزارش کرده بود. شدت درد گزارش شده بر مبنای مقیاس آنالوگ بصری، بعد از یک روز در گروه تحت درمان با دالتپارین (dalteparin) در مقایسه با گروه تحت درمان با دارونما (با تفاوت میانگین (MD) معادل 1.30-) به میزان بیشتری کاهش یافته بود (95% فاصله اطمینان (CI): 1.60- تا 1.00-)، کیفیت شواهد بسیار پائین رتبه‌بندی شد. مهم‌ترین علل ارزیابی کیفیت شواهد در سطح پائین، خطر جدی سوگیری و عدم-دقت بوده است (به دلیل کوچک بودن حجم نمونه یا پائین بودن میزان وقوع عوارض).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.