پیام‌های کلیدی
• پیوند سلول‌های بنیادی خون یک گزینه درمانی مناسب برای درمان افراد مبتلا به اختلالات خونی است. سلول‌های بنیادی خون را می‌توان از منابع مختلفی، از جمله خون محیطی و مغز استخوان، به دست آورد.
• پیوند مغز استخوان و پیوند سلول‌های بنیادی خون محیطی احتمالا به نتایج مشابهی از نظر بقای کلی منجر می‌شوند.
• برای این به‌روزرسانی، هیچ مطالعه واجد شرایط جدیدی را پیدا نکردیم. تحقیقات آینده باید به دنبال یافتن بهترین منبع سلول‌های بنیادی برای بزرگسالان مبتلا به اختلالات خونی باشد. اطلاعات بیشتری در مورد گزینه‌هایی مانند اهداکنندگان خانوادگی‌هاپلوآیدنتیکال (haploidentical)، که در آن اهداکننده به میزان 50% با گیرنده همسان است، مورد نیاز است، زیرا این یک گزینه درمانی نوظهور است.
پیوند سلول بنیادی چیست؟
سلول‌های بنیادی سلول‌های خاصی هستند که می‌توانند به انواع مختلف سلول تبدیل شده و بافت‌های آسیب‌دیده را ترمیم کنند. پیوند سلول‌های بنیادی یک گزینه درمانی مهم برای افراد مبتلا به سرطان خون، نارسایی مغز استخوان، یا نواقص مادرزادی در خون‌سازی است. در پیوند سلول‌های بنیادی، سلول‌های بنیادی از خون، مغز استخوان یا (به ندرت) خون بند ناف اهداکننده سالم گرفته شده و به گیرنده داده می‌شود. هدف این است که بدن گیرنده با سلول‌های سالم پس از انجام پیش‌درمان با شیمی‌درمانی، پرتودرمانی، یا هر دو، پر شود. روش کلاسیک پیوند سلول‌های بنیادی که در دهه 1970 معرفی شد، شامل استخراج سلول‌های بنیادی مغز استخوان از استخوان لگن اهداکننده است. از اوایل دهه 1990، جمع‌آوری سلول‌های بنیادی از خون محیطی با تحریک اهداکننده با یک هورمون خاص به نام G-CSF (فاکتور تحریک‌کننده کلونی گرانولوسیت) امکان‌پذیر شد. این روش آسان‌تر است، منجر به بازیابی سریع‌تر سلول‌های خونی پس از پیوند می‌شود، و تا حد زیادی جایگزین پیوند مغز استخوان در بزرگسالان مبتلا به سرطان خون شده است.
مغز استخوان در مقابل خون محیطی
برای پیوند موفقیت‌آمیز، بهتر است سلول‌های بنیادی از یک اهداکننده سالم با بافت ژنتیکی سازگار گرفته شود. اهداکننده می‌تواند با گیرنده مرتبط باشد یا غیرمرتبط. هر دو منبع سلول‌های بنیادی فوق، مزایا و معایبی دارند. برخی از مطالعات نشان داده‌اند که عوارضی مانند بیماری پیوند علیه میزبان (GvHD) پس از پیوند سلول‌های بنیادی مغز استخوان کمتر شایع است. GvHD زمانی رخ می‌دهد که سلول‌های اهداکننده به بافت سالم گیرنده حمله کنند. با این حال، رشد سلول‌های بنیادی و سلول‌های خونی جدید (معروف به پیوند (engraftment)) پس از پیوند مغز استخوان نسبت به پیوند خون محیطی کندتر است. نتیجه مهم دیگر، بقای (survival) بدون بیماری است (زمان سپری‌شده تا بازگشت بیماری یا مرگ گیرنده). اکثر مطالعات نشان داده‌اند که بقای کلی و بقای بدون بیماری در هر دو نوع پیوند سلول‌های بنیادی مشابه هستند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که پیوند مغز استخوان برای بهبودی موارد زیر بهتر است یا پیوند سلول‌های بنیادی محیطی:
بقای کلی (overall survival; OS)؛
• بقای بدون بیماری (disease-free survival; DFS)؛
• مرگ بیمار بدون بازگشت بیماری؛
• GvHD که در طولانی‌مدت ادامه یابد؛
• GvHD شدید که در کوتاه‌مدت رخ دهد؛ و
· کیفیت زندگی.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که پیوند مغز استخوان را با پیوند سلول‌های خون محیطی در بزرگسالان مبتلا به اختلالات خونی مقایسه کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
در نسخه قبلی این مرور (از سال 2014)، ما نه مطالعه را یافتیم که شامل 1521 فرد مبتلا به اختلالات خونی بودند. آنها در کانادا، ایالات متحده آمریکا، نیوزلند، برزیل، استرالیا، مصر و سراسر اروپا انجام شدند. میانگین سنی افراد مبتلا به اختلالات خونی در تمام مطالعات بین 21 و 45 سال گزارش شد. در این به‌روزرسانی، ما هیچ مطالعه جدیدی را پیدا نکردیم، اما اطلاعات جدیدی را در مورد کیفیت زندگی و عفونت‌ها از یکی از مطالعات قبلا وارد شده، به دست آوردیم.
نتایج اصلی
این مرور به‌روزشده بر نتیجه‌گیری‌های مرور قبلی تاثیری ندارند.
پیوند مغز استخوان در مقایسه با پیوند سلول‌های بنیادی خون محیطی احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بقای کلی دارد، و ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بقای عاری از بیماری و مرگ‌ومیر بدون بازگشت بیماری شود. پیوند مغز استخوان در مقایسه با پیوند سلول‌های بنیادی خون محیطی احتمالا خطر GvHD طولانی‌مدت را کاهش داده و ممکن است خطر GvHD شدید کوتاه‌مدت را کم کند. افرادی که تحت پیوند مغز استخوان قرار می‌گیرند، ممکن است پس از پنج سال کیفیت زندگی بهتری داشته باشند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
ما به نتایج خود در مورد بقای کلی، GvHD طولانی‌مدت، و GvHD شدید کوتاه‌مدت، فقط اطمینان متوسطی داریم. اعتماد کمی به شواهد مربوط به بقای بدون بیماری، مرگ بدون بازگشت بیماری و کیفیت زندگی داریم. محدودیت اصلی آن است که افرادی که نتایج را در مطالعات اندازه‌گیری کردند، می‌دانستند که هر فرد کدام نوع پیوند را دریافت کرده، و این ممکن است بر قضاوت آنها تاثیر بگذارد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این یک نسخه به‌روز شده از مرور قبلی (2014) است. شواهد منتشرشده را تا نوامبر 2022 وارد کردیم.
شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بقای کلی پس از allo-HSCT با استفاده از سلول‌های بنیادی مغز استخوان در مقابل سلول‌های بنیادی خون محیطی (منبع سلول‌های بنیادی استاندارد در بالین) دیده می‌شود. شواهدی با قطعیت پائین حاکی از آن است که تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان منابع سلول‌های بنیادی از نظر بقای بدون بیماری و بقای بدون عود یا مرتبط با پیوند، وجود دارد. BMT در مقایسه با PBSCT احتمالا خطر GvHD مزمن گسترده و GvHD مزمن کلی را کاهش می‌دهد. شواهد حاصل از دو RCT نشان می‌دهد که BMT در مقایسه با PBSCT ممکن است منجر به کیفیت بالاتر زندگی در طولانی‌مدت شود، احتمالا به دلیل بروز کمتر GvHD مزمن.
با این به‌روزرسانی، هدف ما ارایه جدیدترین داده‌ها در مورد انتخاب منبع سلول‌های بنیادی برای allo-HSCT در بزرگسالان، با گنجاندن شواهد جدید منتشر شده تا نوامبر 2022، بود. ما هیچ مطالعه جدید در حال انجام و هیچ RCT جدیدی را با نتایج منتشرشده شناسایی نکردیم. انجام تحقیقات بیشتر در این زمینه ضروری است.
پیوند سلول بنیادی خون‌ساز آلوژنیک (allogeneic haematopoietic stem cell transplantation; allo-HSCT) یک گزینه درمانی شناخته‌شده برای بسیاری از اختلالات بدخیم و غیربدخیم به شمار می‌آید. سلول‌های بنیادی خون محیطی به دلیل پیوند سریع‌تر و مسائل عملی در مقایسه با سلول‌های بنیادی مغز استخوان، منبع اصلی سلول‌های بنیادی در بیماری‌های بدخیم هستند.
از اوایل دهه 2000، پیشرفت‌های زیادی در زمینه بالینی رخ داده‌اند. Allo-HSCT با استفاده از اهداکنندگان خانوادگی هاپلوآیدنتیکال (haplo-HSCT) به عنوان یک جایگزین برای افرادی محسوب می‌شود که دارای آنتی‌ژن لوکوسیت انسانی (human leukocyte antigen; HLA) مشابه خواهر و برادر یا اهداکنندگان غیرمرتبط نیستند. علاوه بر این، معرفی روش‌ها و استراتژی‌های جدید در allo-HSCT، مانند استفاده از سیکلوفسفامید پس از پیوند (post-transplant cyclophosphamide; PT-Cy)، انتخاب بهتر اهداکننده، تجویز مکرر گلوبولین‌های ضدتیموسیت (anti-thymocyte globulins; ATGs) و همچنین بهبود مدیریت عوارض جانبی مانند بیماری پیوند علیه میزبان (graft-versus-host disease; GvHD) و عفونت، پیامدها را پس از allo-HSCT را تحت تاثیر قرار داده‌اند.
از سوی دیگر، از آنجایی که اندیکاسیون‌ها و استراتژی‌های پیوند مطابق با یافته‌های تحقیقاتی جدید مطابقت دارند، تاثیر منبع سلول‌های بنیادی بر پیامدهای پس از پیوند نامشخص است. برای آنالیز خود، سلول‌های بنیادی خون محیطی را به عنوان منبع استاندارد پیوند برای بزرگسالان مبتلا به بدخیمی‌های خونی در نظر گرفتیم.
این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2014 منتشر شد.
ارزیابی تاثیر پیوند مغز استخوان در مقابل پیوند سلول‌های بنیادی خون محیطی در بزرگسالان مبتلا به بدخیمی‌های خونی با توجه به بقای کلی (overall survival; OS)، بقای عاری از بیماری، بروز عدم عود یا مرگ‌ومیر مرتبط با پیوند، بروز بیماری مزمن پیوند علیه میزبان (GvHD) مزمن گسترده، بروز GvHD حاد درجه III تا IV، بروز کلی GvHD مزمن، و کیفیت زندگی.
برای این به‌روزرسانی، بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را در 2 نوامبر 2022 بدون اعمال محدودیت در زبان جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که پیوند مغز استخوان (bone marrow transplantation; BMT) را با پیوند سلول‌های بنیادی خون محیطی (peripheral blood stem cell transplantation; PBSCT) در بزرگسالان (≥ 18 سال) مبتلا به بدخیمی‌های خونی مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کرده و داده‌ها را استخراج کردند. ما خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار اصلی خطر سوگیری کاکرین (RoB 1) ارزیابی کرده و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
به‌روز کردن جست‌وجو، هیچ مطالعه جدیدی را برای ورود شناسایی نکرد. ما دو گزارش بیشتر را مربوط به یک مطالعه یافتیم که قبلا وارد شده بود؛ آنها داده‌های جدیدی را در مورد کیفیت زندگی و نرخ عفونت پس از پیوند ارایه کردند. از آنجایی که این موارد، پیامدهای مرتبط از نظر بالینی هستند، کیفیت زندگی به جدول خلاصه‌ای از یافته‌ها (جایگزینی GvHD حاد II تا IV)، و نرخ عفونت به فهرست پیامدهای ثانویه افزوده شدند.
نه RCT را با مجموع 1521 شرکت‌کننده وارد کردیم. به‌طور کلی، خطر سوگیری در مطالعات واردشده در سطح پائین بود. میانه (median) سنی شرکت‌کنندگان در مطالعات بین 21 و 45 سال گزارش شد، و مطالعات در کانادا، ایالات متحده آمریکا، نیوزلند، برزیل، استرالیا، مصر و سراسر اروپا انجام شدند.
پیوند مغز استخوان (BMT) در مقایسه با پیوند سلول‌های بنیادی خون محیطی (PBSCT) احتمالا به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بقای کلی منجر می‌شود (نسبت خطر (HR) برای مرگ‌ومیر به هر علتی: 1.07؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.25؛ 6 مطالعه، 1330 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان BMT و PBSCT از نظر بقای بدون بیماری (HR برای عود بیماری یا مرگ‌ومیر به هر علتی: 1.04؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.21؛ 6 مطالعه، 1225 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) و عدم عود یا مرگ‌ومیر مرتبط با پیوند (HR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.28؛ 3 مطالعه، 758 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) وجود داشته باشد.
BMT در مقایسه با PBSCT احتمالا منجر به نرخ کمتر GvHD مزمن گسترده (HR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.54 تا 0.90؛ 4 مطالعه، 765 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط) و GvHD مزمن کلی (HR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.61 تا 0.85؛ 4 مطالعه، 1121 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط) می‌شود. BMT در مقایسه با PBSCT ممکن است بروز GvHD حاد درجات III تا IV را کاهش دهد، اگرچه 95% CI برای HR با عدم تاثیر نیز سازگار است (HR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.02؛ 3 مطالعه، 925 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط).
شواهد حاصل از دو کارآزمایی که از ابزارهای متفاوت ارزیابی کیفیت زندگی استفاده کردند، نشان می‌دهد که BMT در مقایسه با PBSCT ممکن است با کیفیت بالاتر زندگی، پنج سال پس از پیوند، مرتبط باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.