پیشینه: نقرس (gout) مزمن چیست و داروهای اوریکوزوریک (uricosuric) چه هستند؟
نقرس مزمن نوعی آرتریت التهابی است که به دلیل سطوح بالای اسید اوریک در خون رخ داده و منجر به تشکیل کریستال در مفاصل و حملات مکرر نقرس حاد می‌شود. درمان نقرس مزمن می‌تواند حملات نقرس حاد را کاهش دهد.
داروهای اوریکوزوریک با افزایش مقدار اسید اوریکی که از طریق کلیه‌ها دفع می‌شود، سطح اسید اوریک خون را کاهش می‌دهند.
ویژگی‌‌های مطالعه
این خلاصه از مرور کاکرین آنچه را که از پژوهش در مورد تاثیر داروهای اوریکوزوریک برای درمان نقرس مزمن می‌دانیم، ارائه می‌کند. پس از جست‌وجو برای یافتن تمام مطالعات مرتبط تا می 2013، پنج مطالعه را یافتیم. اکثر شرکت‌کنندگان در این مطالعات مرد بودند (81% تا 100%)، سن آنها میان 50 و 70 سال بود و بیماری‌های کلیوی یا کبدی قابل توجهی نداشتند. دو کارآزمایی، بنزبرومارون (benzbromarone) را با آلوپورینول (allopurinol)، دو کارآزمایی بنزبرومارون را با پروبنسید (probenecid) و یک کارآزمایی آلوپورینول را با پروبنسید مقایسه کردند. هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که داروهای اوریکوزوریک را با دارونما (placebo)، یا با درمان‌های جدیدتر کاهش‌دهنده اورات مانند فبوکسوستات (febuxostat) یا پگلوتیکاز (pegloticase) مقایسه کند. گزارش نتایج را در اینجا به مقایسه بنزبرومارون در برابر آلوپورینول محدود کردیم، زیرا آلوپورینول یک درمان خط اول معمول برای نقرس است.
نتایج کلیدی - برای افراد مبتلا به نقرس مزمن که داروهای اوریکوزوریک مصرف می‌کنند، چه اتفاقی می‌افتد
بنزبرومارون در مقایسه با آلوپورینول:
حملات نقرس حاد:
- پس از چهار ماه درمان با آلوپورینول، در مقایسه با بنزبرومارون، از هر 100 نفر، 4 نفر کمتر دچار حملات نقرس حاد شدند.
- 4 نفر از هر 100 نفری که بنزبرومارون مصرف کردند، دچار حملات نقرس حاد شدند.
- از هر 100 نفری که آلوپورینول مصرف کردند، 0 نفر دچار حملات نقرس حاد شدند.
نسبت دستیابی به سطح طبیعی اورات سرم:
- پس از چندین ماه مصرف بنزبرومارون، در مقایسه با آلوپورینول، از هر 100 نفر 17 نفر بیشتر به سطح طبیعی اورات سرم دست یافتند.
- 76 نفر از هر 100 نفری که بنزبرومارون مصرف می‌کردند، پس از چهار ماه به سطح طبیعی اورات سرم دست یافتند.
- 60 نفر از هر 100 نفری که آلوپورینول مصرف کردند، پس از چهار ماه به سطح طبیعی اورات سرم دست یافتند.
خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی:
- در مقایسه با آلوپورینول، از هر 100 نفر 1 نفر بیشتر مصرف بنزبرومارون را به دلیل عوارض جانبی قطع کرد.
- 8 نفر از هر 100 نفر، مصرف بنزبرومارون را به دلیل عوارض جانبی قطع کردند.
- 6 نفر از هر 100 نفر، مصرف آلوپورینول را به دلیل عوارض جانبی قطع کردند.
این کارآزمایی‌ها درد، عملکرد و پسرفت توفوس (tophus regression) را گزارش نکردند.
کیفیت شواهد
شواهدی با کیفیت پائین نشان داد که میان بنزبرومارون و آلوپورینول هیچ تفاوت مهمی در حملات نقرس حاد، یا در تعداد افرادی که مجبور به قطع دارو به دلیل عارضه جانبی شدند، وجود ندارد. شواهدی با کیفیت متوسط از دو مطالعه نشان داد که هر دو دارو سطح اسید اوریک را به میزان مشابهی کاهش دادند. احتمال بروز حملات نقرس حاد با بنزبرومارون بیشتر از پروبنسید نبود، اما ممکن است موجب موارد کمتری از خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی شود ( شواهد با کیفیت پائین)، و به احتمال زیاد سطح اسید اوریک را به سطح طبیعی کاهش می‌دهد (شواهد با کیفیت متوسط). این کارآزمایی‌ها درد، عملکرد و پسرفت توفوس را اندازه‌گیری نکردند.
شواهدی با کیفیت پائین از یک مطالعه واحد نشان داد که احتمال بروز حملات نقرس حاد با پروبنسید بیشتر از آلوپورینول نبود. پژوهش‌های بیشتر احتمالا بر این تخمین تاثیر می‌گذارند. این مطالعه نسبت افرادی را که به سطح طبیعی اورات سرم دست یافتند، کاهش درد، عملکرد، پسرفت توفوس یا تعداد افرادی را که دارو را به دلیل عوارض جانبی قطع کردند، اندازه‌گیری نکرد.
انجام پژوهش‌های بیشتر ممکن است تاثیر مهمی بر اطمینان ما به تخمین تاثیر مداخله داشته باشند و احتمالا این تخمین‌ها را تغییر می‌دهند.
ما هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که تاثیر سولفین‌پیرازون (sulphinpyrazone) را در درمان نقرس مزمن بررسی کرده باشد. اطلاعاتی را در مورد تاثیر داروهای اوریکوزوریک در گروه‌های خاصی از بیماران مانند افراد مبتلا به اختلال عملکرد کلیه یا سطوح مختلف اسید اوریک، نداریم. عوارض جانبی احتمالی داروهای اوریکوزوریک ممکن است شامل بثورات پوستی، ناراحتی معده، گُرگرفتگی، سرگیجه، سردرد یا حملات نقرس حاد باشند. عوارض نادر ممکن است شامل نارسایی کبد، سنگ کلیه، کم‌خونی یا واکنش آلرژیک باشد.
شواهدی با کیفیت متوسط وجود داشت مبنی بر اینکه احتمالا تفاوت مهمی میان بنزبرومارون و آلوپورینول از نظر دستیابی به سطح نرمال اورات سرم وجود ندارد، اما احتمالا بنزبرومارون در دستیابی به سطح طبیعی اورات سرم در افراد مبتلا به نقرس، موفق‌تر از پروبنسید است. بر اساس شواهدی با کیفیت پائین حاصل از فقط یک یا دو کارآزمایی، در مورد برآورد اثرگذاری (effect estimate) بنزبرومارون در مقایسه با آلوپورینول بر تعداد حملات نقرس حاد، تعداد موارد خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی، یا تعداد کل شرکت‌کنندگانی که دچار عوارض جانبی شدند، عدم قطعیت‌هایی وجود دارد. با این حال، تعداد کمتری از شرکت‌کنندگان به دلیل عوارض جانبی ناشی از بنزبرومارون در مقایسه با پروبنسید، از مطالعه خارج شدند و شرکت‌کنندگان کمتری نیز دچار عوارض جانبی شدند. شواهدی با کیفیت پائین از یک مطالعه کوچک حاکی از تاثیرات نامطمئن بر بروز حملات نقرس حاد هنگام مقایسه درمان با پروبنسید با آلوپورینول است. سطح کیفیت شواهد را به دلیل خطر احتمالی سوگیری عملکرد و دیگر سوگیری‌ها و عدم دقت (imprecision) کاهش دادیم.
عوامل اوریکوزوریک (uricosuric) مدت‌هاست که در درمان نقرس (gout) مورد استفاده قرار می‌گیرند، اما شواهد کمی در مورد مزیت و بی‌خطری (safety) آنها در مدیریت این بیماری وجود دارد.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های داروهای اوریکوزوریک در درمان نقرس مزمن.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL، شماره 4، سال 2013)؛ Ovid MEDLINE و Ovid EMBASE را برای یافتن مطالعات تا 13 می 2013 جست‌وجو کردیم. همچنین در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت، ClinicalTrials.gov و چکیده‌های مقالات کالج روماتولوژی آمریکا (American College of Rheumatology) و لیگ اروپایی علیه روماتیسم (European League against Rheumatism) در سال‌های 2011 تا 2012 به جست‌وجو پرداختیم. هشدارهای جعبه سیاه (black box) را در نظر گرفته و بانک‌های اطلاعاتی بی‌خطری داروها را به منظور شناسایی و توصیف عوارض جانبی نادر جست‌وجو کردیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) یا کارآزمایی شبه-تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (کارآزمایی‌های بالینی کنترل‌شده (controlled clinical trials; CCTs)) را برای ورود در این مرور در نظر گرفتیم که داروهای اوریکوزوریک (بنزبرومارون (benzbromarone)، پروبنسید (probenecid) یا سولفین‌پیرازون (sulphinpyrazone)) را به تنهایی یا در ترکیب با یک درمان دیگر (دارونما (placebo) یا دیگر داروهای فعال کاهش‌دهنده اسید اوریک، یا درمان غیردارویی) در بزرگسالان مبتلا به نقرس مزمن مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای گنجاندن انتخاب کرده، داده‌ها را استخراج کرده، و ارزیابی خطر سوگیری (bias) را انجام دادند. پیامدهای اصلی عبارت بودند از فراوانی حملات نقرس حاد، طبیعی شدن سطح اورات سرم، خروج شرکت‌کنندگان از مطالعه به دلیل عوارض جانبی، عوارض جانبی کلی، کاهش درد، عملکرد، و پسرفت توفوس (tophus regression).
این جست‌وجو منجر به شناسایی چهار RCT و یک CCT شد که مزیت و بی‌خطری داروهای اوریکوزوریک را در درمان نقرس ارزیابی کردند. یک مطالعه (65 شرکت‌کننده) بنزبرومارون (benzbromarone) را با آلوپورینول (allopurinol) برای مدت چهار ماه مقایسه کرد؛ یک مطالعه بنزبرومارون را با آلوپورینول (36 شرکت‌کننده) برای مدت نه تا 24 ماه مقایسه کرد؛ یک مطالعه (62 شرکت‌کننده) بنزبرومارون را با پروبنسید (probenecid) به مدت دو ماه و یک مطالعه (74 شرکت‌کننده) بنزبرومارون را با پروبنسید مقایسه کرد. یک مطالعه (37 شرکت‌کننده) آلوپورینول را با پروبنسید مقایسه کرد. هیچ مطالعه‌ای به‌طور کامل عاری از سوگیری (bias) نبود.
شواهدی با کیفیت پائین حاصل از یک مطالعه (55 شرکت‌کننده) که بنزبرومارون را با آلوپورینول مقایسه کرد، تاثیرات نامطمئنی را از نظر فراوانی حملات نقرس حاد نشان داد (4% با بنزبرومارون در برابر 0% با آلوپورینول؛ خطر نسبی (RR): 3.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.15 تا 84.13)، در حالی که شواهدی با کیفیت متوسط از دو مطالعه (101 شرکت‌کننده؛ تحت درمان به مدت چهار تا نه ماه) نشان داد که نسبت‌های مشابهی از شرکت‌کنندگان به سطح طبیعی اورات سرم دست یافتند (73.9% با بنزبرومارون در برابر 60% با آلوپورینول؛ RR تجمعی: 1.27؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.79). شواهدی با کیفیت پائین، تفاوت‌های نامطمئنی را در میزان خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی (7.1% با بنزبرومارون در برابر 6.1% با آلوپورینول؛ RR تجمعی: 1.25؛ 95% CI؛ 0.28 تا 5.62)، و عوارض جانبی کلی (20% با بنزبرومارون در برابر 6.7% با آلوپورینول؛ RR: 3.00؛ 95% CI؛ 0.64 تا 14.16) نشان دادند. این مطالعه، کاهش درد، عملکرد و پسرفت توفوس را اندازه‌گیری نکرد.
هنگام مقایسه بنزبرومارون با پروبنسید، شواهدی با کیفیت متوسط بر اساس یک مطالعه (62 شرکت‌کننده) وجود داشت که نشان داد شرکت‌کنندگانی که بنزبرومارون مصرف کردند پس از دو ماه احتمال بیشتری داشت که به سطح طبیعی اورات سرم دست یابند (81.5% با بنزبرومارون در برابر 57.1% با پروبنسید؛ RR: 1.43؛ 95% CI؛ 1.02 تا 2.00). این یافته نشان داد که در مقایسه با پروبنسید، پنج شرکت‌کننده نیاز به درمان با بنزبرومارون داشتند تا یک نفر دیگر به سطح طبیعی اورات سرم دست یابد (تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 5). با این حال، مطالعه دوم هیچ تفاوتی را در کاهش مطلق سطح اورات سرم میان این گروه‌ها پس از 12 هفته گزارش نکرد. شواهدی با کیفیت پائین از دو مطالعه (129 شرکت‌کننده) تفاوت‌های نامطمئنی را میان درمان‌ها از نظر فراوانی حملات نقرس حاد (6.3% با بنزبرومارون در برابر 10.6% با پروبنسید؛ RR تجمعی: 0.73؛ 95% CI؛ 0.09 تا 5.83)؛ کاهش خروج شرکت‌کنندگان از مطالعه به دلیل عوارض جانبی با بنزبرومارون (2% با بنزبرومارون در برابر 17% با پروبنسید؛ RR تجمعی: 0.15؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.79؛ NNTB: 7) و کاهش عوارض جانبی کلی (21% با بنزبرومارون در برابر 47% با پروبنسید؛ RR تجمعی: 0.43؛ 95% CI؛ 0.25 تا 0.74؛ NNTB: 4) نشان داد. این مطالعات کاهش درد، عملکرد و پسرفت توفوس را اندازه‌گیری نکردند.
شواهدی با کیفیت پائین بر اساس یک CCT کوچک (37 شرکت‌کننده) نشان‌دهنده عدم قطعیت در مورد تفاوت در میزان بروز حملات نقرس حاد میان پروبنسید و آلوپورینول پس از یک دوره درمان 18 تا 20 ماه بود (53% با پروبنسید در برابر 55% با آلوپورینول؛ RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.75). این مطالعه نسبت دستیابی به سطح طبیعی اورات سرم، کاهش درد، عملکرد، پسرفت توفوس، خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی، و عوارض جانبی کلی را اندازه‌گیری یا گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.