پیشینه
درد نوروپاتیک یک وضعیت پیچیده و اغلب ناتوان کننده بوده و کیفیت زندگی بسیاری را از افرادی که سال‌هاست مبتلا به درد متوسط یا شدید هستند، تحت‌تاثیر قرار می‌دهد. درمان این شرایط دشوار است و به‌طور معمول فقط 40% تا 60% از افراد مبتلا به این شرایط به تسکین نسبی درد دست می‌یابند.
درد نوروپاتیک، درد ناشی از اعصاب آسیب‌دیده است. این وضعیت متفاوت از پیام‌های دردی است که در طول اعصاب سالم از بافت آسیب‌دیده (به عنوان مثال، زمین خوردن، یا بریدگی، یا زانوی آرتروزی) عبور می‌کنند. درد نوروپاتیک اغلب با داروهای مختلفی که برای درد ناشی از بافت آسیب‌دیده مورد استفاده قرار می‌گیرند، درمان می‌شود. داروهایی که گاهی برای درمان درد نوروپاتیک تجویز می‌شوند، می‌توانند عوارض جانبی مخربی داشته و در نتیجه افراد در حال حاضر به جای آنها، محصولات گیاهی را امتحان می‌کنند تا به تسکین درد کمک کنند.
در مارچ 2018 جست‌وجویی را برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی مرتبط انجام دادیم. به دنبال یافتن مطالعاتی در بزرگسالانی بودیم که مبتلا به درد نوروپاتیک متوسط بوده و برخی از اشکال محصولات گیاهی را، به صورت مصرف آنها در رژیم غذایی، به شکل قرص، یا به صورت استعمال آنها روی پوست برای تسکین درد، به کار بردند. همچنین اطلاعات مربوط به عوارض جانبی را که ممکن است این محصولات گیاهی داشته باشند، گردآوری کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
دو مطالعه را با 128 شرکت‌کننده وارد کردیم. حجم نمونه مطالعه، 54 تا 74 شرکت‌کننده در محدوده سنی 21 تا 85 سال متغیر بود. هر دو مطالعه شامل مردان و زنان بودند. هر دو به مقایسه داروهای گیاهی (جوز هندی یا علف چای (St John’s wort)) با دارونما (placebo) پرداخته و به استفاده از داروهای مسکّن ادامه دادند. هر دو مطالعه عوارض جانبی را گزارش کردند.
نتایج کلیدی
هیچ گزارشی از شرکت‌کنندگان در رابطه با کاهش شدت درد به میزان 30% یا بیشتر وجود نداشت و هیچ کاهش قابل مشاهده‌ای در نمره کل درد در پاسخ به جوز هندی یا علف چای دیده نشد. همچنین هیچ کاهشی در میزان خروج از مطالعه یا تعداد عوارض جانبی بین درمان و دارونما دیده نشد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد به دست آمده را از مطالعات با استفاده از چهار سطح رتبه‌بندی کردیم: بسیار پائین، پائین، متوسط، یا بالا. شواهد با کیفیت بسیار پائین به این معنی است که در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. شواهد با کیفیت بالا به این معنی است که اطمینان بسیاری به نتایج داریم.
فقط دو مطالعه کوچک معیارهای جست‌وجوی این مرور را داشتند. هیچ کدام شواهدی را با کیفیت بالا برای هر یک از مزایا یا آسیب‌های احتمالی ارائه نکردند. شواهد را با کیفیت بسیار پائین قضاوت کردیم. بنابراین، نتایج حاصل از مطالعات موجود در این مرور بسیار نامطمئن بوده و از هر گونه نتیجه‌گیری معنادار پیشگیری می‌کنند. انجام مطالعات بزرگ‌تر با کیفیت بالا برای ارزیابی دقیق مزایا یا آسیب‌های بالقوه محصولات گیاهی مورد استفاده در درمان بزرگسالان مبتلا به درد نوروپاتیک مورد نیاز است.
برای تعیین اینکه جوز هندی یا علف چای تاثیر معناداری بر وضعیت‌های درد نوروپاتیک دارند یا خیر، شواهد کافی وجود نداشت.
کیفیت شواهد موجود، عدم قطعیت جدی را در مورد تخمین اثر مشاهده‌شده بالا می‌برد، بنابراین اعتماد بسیار کمی به تخمین اثر داریم؛ تاثیر واقعی به احتمال زیاد متفاوت از تخمین اثر است.
درد نوروپاتیک (neuropathic pain) عبارت است از پیامد آسیب به سیستم عصبی مرکزی (central nervous system; CNS)، به عنوان مثال، حادثه سربروواسکولار (cerebrovascular accident)، مالتیپل اسکلروزیس (multiple sclerosis)T یا آسیب طناب نخاعی (spinal cord injury)، یا آسیب به سیستم عصبی محیطی (peripheral nervous system; PNS)، برای مثال نوروپاتی دردناک دیابتیک (painful diabetic neuropathy; PDN)، نورالژی پس از هرپس (postherpetic neuralgia; PHN)، یا جراحی. شواهد نشان می‌دهد افرادی که از درد نوروپاتیک رنج می‌برند، به احتمال زیاد به دنبال روش‌های جایگزین تسکین درد مثل محصولات دارویی گیاهی هستند که دلیل آن باز می‌گردد به عوارض جانبی‌ای که توسط عوامل دارویی فعلی مورد استفاده برای درمان درد نوروپاتیک ایجاد می‌شوند. این مرور شامل مطالعاتی است که در آنها شرکت‌کنندگان مبتلا به درد نوروپاتیک به مدت حداقل سه ماه، با محصولات دارویی گیاهی (موضعی یا خوراکی) درمان شدند.
ارزیابی تاثیر و اثربخشی ضددردی محصولات یا ترکیبات دارویی گیاهی برای درد نوروپاتیک، و حوادث جانبی مرتبط با استفاده از آنها.
ما CENTRAL و بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL و AMED را تا مارچ 2018 جست‌وجو کردیم. مطالعات بیشتری را از فهرست منابع مقالات بازیابی شده به دست آوردیم. همچنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کرده و با متخصصان این زمینه برای به دست آوردن داده‌های مرتبط از نظر مطالعات منتشر شده، منتشر نشده یا در حال انجام تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (شامل طراحی‌های متقاطع (cross-over)) را با طراحی دوسو کور (double-blind) وارد کردیم، که به ارزیابی اثربخشی درمان‌های گیاهی برای درد نوروپاتیک در مقایسه با دارونما (placebo)، عدم انجام مداخله یا هر مقایسه کننده فعال دیگری پرداختند. شرکت‌کنندگان 18 سال و بالاتر بوده و به مدت سه ماه یا بیشتر مبتلا به یک یا چند وضعیت منجر به درد نوروپاتیک بودند.
هیچ محدودیتی را برای زبان نگارش یا جنسیت شرکت‌کنندگان اعمال نکردیم. مطالعاتی را حذف کردیم که به پایش تاثیرات مواد شیمیایی منفرد و تکی، مشتق از گیاه یا مواد شیمیایی صناعی براساس مواد تشکیل دهنده گیاه پرداختند، البته در صورتی که با غلظت طبیعی موجود در گیاه تجویز نشده بودند.
مطالعاتی را کنار گذاشتیم که تاثیرات داروهای سنتی آسیا و کانابینوئیدها (cannabinoids) را پایش کرده و همچنین مطالعاتی که به سردرد یا میگرن پرداختند، چرا که این درمان‌ها و شرایط در مرورهای مجزا و به‌طور متمایز مورد بررسی قرار گرفتند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود در نظر گرفتند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند. خطر نسبی (RR) و تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) را محاسبه کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از تسکین درد گزارش‌شده توسط شرکت‌کننده به میزان 30%، یا 50%، یا بیشتر، و تاثیر کلی گزارش‌شده از تغییرات بالینی (global impression of clinical change; PGIC) توسط شرکت‌کننده. از سوی دیگر، اطلاعات مربوط به عوارض جانبی را گردآوری کردیم. شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کرده و جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را ایجاد کردیم.
دو مطالعه را (128 شرکت‌کننده) وارد کردیم. هر دو مورد، درد نوروپاتیک دیابتی و غیردیابتی را بررسی کردند.
دو محصول دارویی گیاهی، با نام‌های جوز هندی (nutmeg) (به‌طور موضعی به صورت یک اسپری 125 میلی‌لیتری برای چهار هفته، حاوی روغن جوز 2% (mace oil 2%)، روغن جوز هندی 14%، متیل سالیسیلات 6%، منتول 6%، روغن نارگیل و الکل) و علف چای (St John's wort) (مصرف شده به صورت کپسول حاوی 900 میکروگرم هيپريسين (hypericin) در هر کپسول، سه بار در روز، در مجموع حاوی 2700 میلی‌گرم برای پنج هفته) ارزیابی شدند. هر دو مطالعه اجازه استفاده هم‌زمان را از ضددردها دادند.
هر دو مورد حداقل یک پیامد مربوط به درد را گزارش کردند، اما به دلیل ناهمگونی بین پیامدهای اولیه، نتوانستیم متاآنالیز اثربخشی را انجام داده و هیچگونه نتیجه‌گیری را از تاثیرات آنها به دست آوریم. پیامدهای دیگر عبارت بودند از PGIC، عوارض جانبی و موارد خروج از مطالعه. هیچ داده‌ای برای پیامدهای تسکین درد گزارش‌شده توسط شرکت‌کننده به میزان 50% یا بیشتر یا PGIC (متوسط و قابل‌توجه) وجود نداشت.
زمانی که تسکین درد گزارش‌شده توسط شرکت‌کننده به میزان 30% یا بیشتر نسبت به خط پایه در نظر گرفته شد، شواهدی را از تفاوت (P = 0.64) در پاسخ به جوز هندی در برابر دارونما مشاهده نکردیم (RR: 1.12؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.69 تا 1.85؛ 48.6% در برابر 43.2%). کیفیت شواهد را برای این پیامد به سطح بسیار پائین رساندیم.
هنگام بررسی پیامدهای ثانویه درد، هیچ تغییری را بین درمان با دارونما و جوز هندی مشاهده نکردیم. نمرات مقیاس آنالوگ بصری (VAS) برای کاهش درد (0 تا 100؛ که در آن 0 = عدم کاهش درد)، برای جوز هندی و دارونما معادل 44 و به ترتیب، با انحراف معیار 21.5 و 26.5 گزارش شدند. شواهدی از تفاوت (P از 0.09 تا 0.33) در نمره کلی درد در پاسخ به علف چای در مقایسه با دارونما وجود نداشت، به طوری که وقتی میانه (median) عددی تفاوت‌ها در تغییر نسبت به خط پایه در یک مقیاس رتبه‌بندی عددی 0 تا 10 امتیازی بررسی شد، فقط کاهش 1 امتیازی به دست آمد.
در مجموع، پنج نفر از 91 شرکت‌کننده (5%) در گروه‌های درمانی، در مقایسه با شش نفر از 91 شرکت‌کننده (6.5%) در گروه‌های دارونما از مطالعه خارج شدند، در حالی که عوارض جانبی برای هر دو گروه درمان و دارونما مشابه بود.
هیچ مطالعه‌ای را با خطر پائین سوگیری قضاوت نکردیم. خطر سوگیری را به حجم نمونه کوچک مطالعه و داده‌های ناقص پیامد نسبت دادیم که منجر به سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) می‌شود. کیفیت شواهد را برای همه پیامدهای اولیه و ثانویه گزارش‌شده در این مرور به سطح بسیار پائین کاهش دادیم. کیفیت شواهد را به دلیل محدودیت‌های بسیار جدی در کیفیت مطالعه (به دلیل حجم نمونه کوچک مطالعه و سوگیری ریزش) دو سطح و یک سطح بیشتر به دلیل غیرمستقیم بودن کاهش دادیم، زیرا مطالعات وارد شده فقط پیامدها را در نقاط زمانی کوتاه‌مدت اندازه گرفتند. با نتایج به دست آمده از این مرور باید با شک و تردید برخورد شود، زیرا اعتماد بسیار کمی به تخمین اثر داریم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.