سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم بررسی کنیم وقتی افراد مبتلا به التهاب حاد شدید پانکراس (pancreatitis) مواد مغذی مایع را در طول بیماری حاد با یک لوله بینی که وارد معده (لوله نازوگاستریک (nasogastric tube)) می‌شود، در مقایسه با قرار دادن این لوله در قسمت بالایی روده کوچک (لوله نازوژژونال (nasojejunal tube)) دریافت می‌کنند، تفاوت‌هایی در ایمنی و اثربخشی این دو روش تغذیه وجود دارد یا خیر؟
پیشینه
پانکراتیت حاد یک وضعیت التهابی است که در اثر علل متعددی ایجاد می‌شود، در این میان مصرف زیاد الکل و سنگ‌های صفراوی شایع‌ترین علل هستند. اغلب افراد مبتلا به این شرایط از حمله‌های خفیفی رنج می‌برند و معمولا طی یک هفته، بدون رویداد مهمی بهبود می‌یابند. در طول این دوره، تغذیه خوراکی تا زمان برطرف شدن درد، انجام نمی‌شود. با این حال، یک نفر از هر پنج بیمار مبتلا به پانکراتیت حاد به سرعت پیشرفت خواهند کرد تا شکل شدیدی از شرایطی ایجاد شود که می‌تواند منجر به عفونت‌ها، شوک، نارسایی ارگان و حتی مرگ شود. افراد مبتلا به پانکراتیت حاد شدید به حمایت تغذیه‌ای نیاز دارند. تغذیه مواد مغذی مایع از طریق یک لوله به داخل معده یا روده کوچک بر تغذیه وریدی ترجیح داده می‌شود چون منجر به عفونت‌ها، عوارض جدی و مرگ کمتری می‌شوند. با این حال، برای اینکه تغذیه لوله‌ای موثر باشد، باید به‌طور ایده‌آل در عرض 48 ساعت اول آغاز شود. تغذیه مواد مغذی از طریق لوله‌های نازوژژونال که معده را دور می‌زنند، تصور می‌شود از تحریک ترشحات پانکراس پیشگیری می‌کند و در نتیجه به پانکراس ملتهب اجازه استراحت می‌دهد. با این حال، قرار دادن لوله‌های نازوژژونال نیازمند تخصص فنی و منابعی است که می‌تواند شروع تغذیه را به تاخیر اندازد. قرار دادن لوله‌های نازوگاستریک از لحاظ فنی آسان‌تر از لوله‌های نازوژژونال هستند و استفاده از آن‌ها می‌تواند از تاخیرها در شروع تغذیه پیشگیری کند.
ویژگی‌های مطالعه
ما 5 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده (کارآزمایی‌هایی که شرکتکنندگان با یک روش تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی اختصاص می‌یابند) را پیدا کردیم که 220 شرکت‌کننده بزرگسال و مبتلا به پانکراتیت حاد شدید را از هند، اسکاتلند و آمریکا وارد کردند و به مقایسه لوله‌های نازوگاستریک در مقابل نازوژژونال پرداختند. شواهد تا 17 اکتبر 2019 به‌روز است.
نتایج کلیدی
نتایج نشان دادند که تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین مسیرهای تغذیه از راه بینی برای مرگ‌ومیر، موفقیت تغذیه و عوارض تغذیه وجود دارد. شواهد موجود کافی نیستند تا نشان دهند که هیچ مزیت یا آسیبی با هر یک از روش‌های تغذیه با لوله در افراد مبتلا به پانکراتیت حاد شدید وجود دارد.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد برای همه پیامدها بسیار پایین بود. اعتماد ما به شواهد به دلیل تعداد کم افراد مطالعه شده، که منجر به نتایج غیردقیق شد و روش‌های مورد استفاده در برخی از مطالعات برای تشخیص و درمان، که متفاوت از روش‌های فعلی مورد پذیرش هستند، کاهش یافت.
شواهد کافی برای نتیجه‌گیری در مورد برتری، پائین‌تر بودن یا هم‌ارز بودن دو روش لوله تغذیه روده‌ای نازوگاستریک و نازوژژونال در افراد مبتلا به پانکراتیت شدید حاد وجود ندارد.
تغذیه یک جنبه مهم از مدیریت در پانکراتیت شدید حاد است. تغذیه روده‌ای دارای مزایایی نسبت به تغذیه وریدی است و روش ارجح تغذیه، تغذیه روده‌ای است. تغذیه روده‌ای اغلب از طریق لوله نازوژژونال توصیه می‌شود، اما فواید آن نسبت به تغذیه نازوگاستریک مشخص نیست. قرار دادن یک لوله نازوگاستریک از لحاظ فنی ساده‌تر از قرار دادن یک لوله نازوژژونال است.
مقایسه پیامدهای مورتالیتی، موربیدیتی و وضعیت سلامت افراد مبتلا به پانکراتیت شدید حاد که از طریق لوله نازوگاستریک در مقابل لوله نازوژژونال تغذیه می‌شوند.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase و LILACS را در 17 اکتبر 2019، بدون استفاده از هرگونه محدودیت‌های زبان جست‌وجو کردیم. ما همچنین فهرست منابع و مجموعه مقالات کنفرانس را برای مطالعات مرتبط و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را برای کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم. ما برای به‌دست آوردن اطلاعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که به مقایسه تغذیه با لوله نازوگاستریک و نازوژژونال در شرکتکنندگان مبتلا به پانکراتیت شدید حاد پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود غربالگری کردند، خطر سوگیری (bias) را در مطالعات وارد شده ارزیابی کرده و دادهها را استخراج کردند. این اطلاعات توسط دیگر نویسندگان مرور به‌طور مستقل از هم بررسی و تائید شدند. ما از روش‌های استاندارد مورد انتظار کاکرین برای ارزیابی خطر سوگیری و انجام سنتز دادهها استفاده کردیم. ما قطعیت شواهد را بر اساس GRADE رتبه‌بندی کردیم.
ما پنج RCT را که مجموعا 220 شرکت‌کننده بزرگسال را از هند، اسکاتلند و آمریکا تصادفی‌سازی کردند، وارد کردیم. گزارش دو مورد از کارآزمایی‌ها فقط به صورت چکیده موجود بودند. کارآزمایی‌ها در معیارهای مورد استفاده برای رتبه‌بندی شدت پانکراتیت حاد متفاوت بودند و 3 کارآزمایی، افرادی را با تظاهرات شوک شدید خارج کردند. مدت زمان شروع علایم قبل از ورود در این کارآزمایی‌ها از یک هفته تا چهار هفته متغیر بود. این کارآزمایی‌ها همچنین در روش‌های مورد استفاده برای تایید جایگذاری لوله‌ها و در آنچه به عنوان جایگذاری نازوژژونال در نظر گرفته شد، متفاوت بودند. ما هیچ کدام از کارآزمایی‌ها را با خطر بالای سوگیری ارزیابی نکردیم، اگرچه گزارش ارائه شده از روش‌های مطالعه در چهار کارآزمایی برای قضاوت در مورد خطر سوگیری در یک یا چند حوزه مورد ارزیابی، ناکافی بود.
هیچ شواهدی از تاثیر جایگذاری نازوگاستریک یا نازوژژونال بر پیامد اولیه مورتالیتی وجود نداشت (خطر نسبی (RR): 0.65؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.36 تا 1.17؛ I2 = 0%؛ 5 کارآزمایی؛ 220 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین به دلیل غیرمستقیم بودن و عدم دقت). به‌طور مشابه، هیچ شواهدی از تاثیر بر پیامدهای ثانویه از مواردی که دادهها در دسترس بودند، دیده نشد. این کارآزمایی‌ها، نارسایی ارگان (3 کارآزمایی، 145 شرکت‌کننده)، نرخ عفونت (2 کارآزمایی، 108 شرکت‌کننده)، نرخ موفقیت (3 کارآزمایی، 159 شرکت‌کننده)، عوارض مرتبط با پروسیجر (2 کارآزمایی، 80 شرکت‌کننده)، نیاز به مداخله جراحی (3 کارآزمایی، 145 شرکت‌کننده)، نیاز به تغذیه وریدی (2 کارآزمایی، 80 شرکت‌کننده)، عوارض مرتبط با تغذیه (4 کارآزمایی، 195 شرکت‌کننده)، و تشدید درد (4 کارآزمایی، 195 شرکت‌کننده) را وارد کردند. با این حال، قطعیت شواهد برای این پیامدهای ثانویه نیز بسیار پائین بود که دلیل آن به غیرمستقیم بودن و عدم دقت شواهد باز می‌گشت. 3 کارآزمایی (117 شرکت‌کننده) طول مدت اقامت در بیمارستان را گزارش کردند، اما دادهها برای متاآنالیز مناسب نبودند. هیچ کدام از کارآزمایی‌ها، داده‌های مناسبی را برای متاآنالیز دیگر پیامدهای ثانویه این مرور گزارش نکردند، که شامل روزهای سپری شده برای رسیدن به شرایط تغذیه کامل، مدت زمان تغذیه با لوله، و مدت زمان نیاز به مسکن پس از قرار دادن لوله تغذیه بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.