سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم دریابیم که آیا کورتیکواستروئیدهای داخل بینی (استروئیدهایی که داخل بینی تجویز می‌شوند) برای درمان رینیتی که توسط آلرژی ایجاد نمی‌شود، موثر هستند یا خیر.
پیشینه
رینیت غیرآلرژیک یک بیماری مزمن بینی است، که ناشی از عفونت یا آلرژی‌ها نیست. افراد مبتلا به رینیت غیرآلرژیک دچار علائمی می‌شوند که کیفیت زندگی آنها را تحت تاثیر قرار می‌دهد، مانند انسداد بینی، آبریزش بینی و عطسه. بیماران مبتلا به رینیت غیرآلرژیک را می‌توان به زیرگروه‌های مختلفی تقسیم کرد که علل زمینه‌ای مختلف برای بیماری خود دارند. علل زمینه‌ای رینیت غیرآلرژیک به طور کامل شناخته نشده بنابراین درمان آن در این بیماران اغلب ناموفق است.
به منظور کاهش التهاب از کورتیکواستروئیدها موضعی (داخل بینی) استفاده می‌شود. آنها شایع‌ترین داروی تجویزشده در دیگر بیماری‌های مزمن بینی و سینوس‌ها، مانند رینیت آلرژیک و رینوسینوزیت مزمن هستند. درمان کورتیکواستروئید داخل بینی، می‌تواند با اسپری‌ها یا قطره‌ها و برای دوره‌های زمانی مختلف تجویز شود.
ویژگی‌های مطالعه
ما 34 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با مجموع 4452 شرکت کننده در این مرور وارد کردیم. بسیاری از مطالعات نسبتا کوچک بودند، اگرچه بزرگترین مطالعه در مجموع 983 بیمار داشت. همه بیماران، بزرگسال یا نوجوان (سن بین 12 و 18 ساله) مبتلا به رینیت غیرآلرژیک بودند. مطالعات طیف وسیعی را از انواع، دوزها و روشهای تجویز (به عنوان مثال اسپری، قطره‌ها) کورتیکواستروئیدهای داخل بینی بررسی کردند. 9 مطالعه توسط صنعت داروسازی حمایت شد یا حامیان مالی تجاری داشتند. یک مطالعه توسط دولت تامین می شد. در مطالعات متعدد، صنعت داروسازی یا حامیان مالی تجاری ممکن است داروها را فراهم کرده باشند، اما نقش بودجه نامشخص بود. بودجه مالی در هشت مطالعه گزارش نشده بود.
نتایج کلیدی
کورتیکواستروئیدهای داخل بینی در مقایسه با دارونما (placebo)
مشخص نیست کورتیکواستروئیدهای داخل بینی شدت بیماری را که توسط خود بیمار گزارش شد، در بیماران مبتلا به رینیت غیرآلرژیک، در مقایسه با دارونما، زمانی که تا سه ماه اندازه‌گیری شد، کاهش داد یا خیر. آنها ممکن است شدت بیماری گزارش شده را توسط بیمار در مقایسه با دارونما تا چهار هفته بهبود بخشد، با این حال این شواهد اقطعیت پائینی دارند. درمان با کورتیکوستروئیدهای داخل بینی احتمالا خطر اپیستاکسی (خونریزی بینی) را افزایش می‌دهند، اما تفاوتی در خطر عوارض جانبی دیگر وجود ندارد. نمی‌توان از این مرور به این نتیجه رسید که آیا تفاوتی بین غلظت‌ها، روشهای تجویز یا برنامه‌های درمانی مختلف کورتیکواستروئیدهای داخل بینی وجود دارد. هیچ مطالعه‌ای با کیفیت خوب به ارزیابی تغییرات در کیفیت زندگی با کورتیکواستروئیدهای داخل بینی نپرداخت.
کورتیکواستروئیدهای داخل بینی در مقایسه با دیگر درمان‌ها
شواهد کافی برای دانستن اینکه آیا درمان کورتیکواستروئید داخل بینی بهتر، بدتر یا مشابه دیگر استراتژی‌های درمانی مانند شست‌وشو با سالین، آنتی‌هیستامین‌های داخل بینی، کپسایسین (capsaicin) یا ايپراتروپيوم برومايد (ipratropium bromide) برای رینیت غیرآلرژیک است یا خیر، وجود ندارد.
قطعیت شواهد
به‌طور کلی، قطعیت شواهد برای کورتیکواستروئیدهای داخل بینی در مقایسه با دارونما برای اغلب پیامدها پائین (اعتماد ما در برآورد اثر پائین است) یا بسیار پائین (اعتماد ما در برآورد اثر بسیار پائین است) بود. دلیل آن، این بود که اغلب مطالعات بسیار کوچک بوده و از روشهای مختلفی برای اندازه‌گیری پیامد مشابه استفاه کردند. شواهد تا جولای 2019 به‌روز هستند.
به‌طور کلی، قطعیت شواهد برای اکثر پیامدها در این مرور پائین یا بسیار پائین است. مشخص نیست کورتیکواستروئیدهای داخل بینی شدت بیماری را که توسط خود بیمار گزارش شده، در بیماران مبتلا به رینیت غیرآلرژیک، در مقایسه با دارونما، زمانی که تا سه ماه اندازه‌گیری شد، کاهش داد یا خیر. با این حال، کورتیکواستروئیدهای داخل بینی احتمالا خطر بیشتر عارضه جانبی اپیستاکسی را به همراه دارند. مطالعات اندکی به مقایسه کورتیکواستروئیدهای داخل بینی با روشهای درمانی دیگر پرداخته‌اند که هرگونه نتیجه‌گیری را دشوار می‌سازد.
رینیت غیرآلرژیک به صورت اختلال عملکرد و التهاب غیرعفونی مخاط بینی شناخته می‌شود که توسط عوامل تحریک کننده به غیر از آلرژن‌ها یا میکروب‌ها ایجاد می‌شود. این وضعیت شایع است، با شیوع تخمینی حدود 10% تا 20%. بیماران مبتلا به علائم انسداد بینی، رینوره قدامی/ترشح پشت بینی و عطسه هستند. چندین زیرگروه از رینیت غیرآلرژیک می‌تواند متمایز شود، که بستگی به عامل مسوول ایجاد علائم، شامل شغل، دود سیگار، هورمون‌ها، دارو، غذا و سن دارد. در سطح سلولی مولکولی، مکانیسم‌های مختلف بیماری نیز می‌تواند شناسایی شود. افراد مبتلا به رینیت غیرآلرژیک اغلب فاقد درمان موثر هستند که نتیجه درک ضعیف و فقدان شناخت مکانیسم زمینه‌ای بیماری است. کورتیکواستروئیدهای داخل بینی یکی از رایج‌ترین انواع داروی تجویز شده در بیماران مبتلا به علایم رینیت یا رینوسینوزیت، از جمله افراد مبتلا به رینیت غیرآلرژیک هستند. با این حال، مشخص نیست که آیا کورتیکواستروئیدهای داخل بینی در این بیماران واقعا موثر است یا خیر.
بررسی اثرات کورتیکواستروئیدهای داخل بینی در مدیریت رینیت غیرآلرژیک.
متخصص اطلاعات گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین، به جست‌وجو در پایگاه ثبت گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL؛ 2019، شماره 7)؛ PubMed؛ Ovid Embase؛ CINAHL؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و منابع اضافی برای کارآزمایی‌های منتشر شده و نشده پرداخت. تاریخ جست‌وجو1 جولای 2109 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه کورتیکواستروئیدهای داخل بینی، با هر روش تجویز و در هر حجمی، با (a) دارونما (placebo)/عدم مداخله یا (b) سایر درمان‌های فعال در بزرگسالان و کودکان (سن ≥ 12 سال) پرداختند.
ما از روشهای استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه، شدت بیماری گزارش شده توسط بیمار و
عوارض جانبی قابل‌توجه - اپیستاکسی بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (اختصاصی بیماری)، اندازه‌گیری‌های عینی از جریان هوا و دیگر عوارض جانبی. ما از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم.
ما 34 مطالعه (4452 شرکت کننده) را وارد کردیم؛ با این حال، فقط 13 مطالعات داده‌هایی را برای مقایسه اصلی ما، کورتیکواستروئیدهای داخل بینی در مقابل دارونما (placebo)، فراهم کردند. شرکتکنندگان به‌طور عمده به صورت بیماران با علائم رینیت چند ساله و آزمون‌های حساسیت منفی تعریف شدند. هیچ تمایزی بین فنوتیپ‌ها و اندوتیپ‌های مختلف وجود نداشت، اگرچه مطالعات کمی فقط شامل یک فنوتیپ خاص مانند رینیت بارداری، رینیت وازوموتور، رینیت مدیکامنتوزا (medicamentosa) یا رینیت پیری بودند. بسیاری از مطالعات در شرایط مراقبت سلامت ثانویه یا ثالثیه انجام شدند. هیچ مطالعه‌ای پیامدهایی را فراتر از سه ماه پیگیری گزارش نکردند. مقدار مصرف کورتیکواستروئید داخل بینی در این مرور از 50 میکروگرم تا 2000 میکروگرم در روز متغیر بود.
کورتیکواستروئیدهای داخل بینی در مقایسه با دارونما
سیزده مطالعه (2045 شرکت‌کننده) داده‌هایی را برای این مقایسه فراهم کردند. این مطالعات از سیستم‌های مختلف امتیازدهی برای شدت بیماری گزارش شده توسط بیمار استفاده کردند، بنابراین ما داده‌ها را در هرتجزیه‌و‌تحلیل با استفاده از اختلاف میانگین استانداردشده (SMD) ترکیب کردیم. درمان کورتیکواستروئید داخل بینی در مقایسه با دارونما، ممکن است شدت بیماری گزارش شده توسط بیمار را که بوسیله نمره کل علایم بینی اندازه‌گیری شد، در 4 هفته بهبود بخشد (SMD: -0.74؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 1.15- تا 0.33-؛ 4 مطالعه؛ 131 شرکت‌کننده؛ I2 = 22%) (شواهد با قطعیت پائین). با این حال، بین 4 هفته و 3 ماه، شواهد بسیار نامشخص بودند (SMD: -0.24؛ 95% CI؛ 0.67- تا 0.20؛ 3 مطالعه؛ 85 شرکت‌کننده؛ I2 = 0%) (شواهد با قطعیت بسیار پائین). درمان کورتیکواستروئید داخل بینی در مقایسه با دارونما، ممکن است شدت بیماری گزارش شده توسط بیمار را که بوسیله تغییر نمره کل علایم بینی نسبت به پایه اندازه‌گیری شد، در 4 هفته اندکی بهبود بخشد (SMD: -0.15؛ 95% CI؛ 0.25- تا 0.05-؛ 4 مطالعه؛ 1465 شرکت‌کننده؛ I2 = 35%) (شواهد با قطعیت پائین).
هر 4 مطالعه خطر اپیستاکسی را ارزیابی کرده و گزارش کردند که احتمالا خطر بیشتر در گروه کورتیکواستروئیدهای داخل بینی (65 در 1000) در مقایسه با دارونما (31 در 1000) وجود دارد (خطر نسبی (RR): 2.10؛ 95% CI؛ 1.24 تا 3.57؛ 4 مطالعه؛ 1174 شرکت‌کننده؛ I2 = 0%) (شواهد با قطعیت متوسط). تفاوت خطر (risk difference; RD) مطلق معادل 0.04 با تعداد مورد نیاز برای درمان برای یک نتیجه اضافی مضر (NNTH) معادل 25 (95% CI؛ 16.7 تا 100) بود.
فقط یک مطالعه داده‌های عددی برای کیفیت زندگی گزارش کردند. این مطالعه نمره بالاتر کیفیت زندگی را در گروه کورتیکواستروئیدهای داخل بینی گزارش کرد (152.3 در مقابل 145.6؛ محدوده SF-12v2 بین 0 و 800)؛ با این حال، این موضوع در پیگیری طولانی‌مدت (148.4 در مقابل 145.6) (شواهد با قطعیت پائین) ناپدید شد.
فقط دو مطالعه داده‌هایی را برای پیامد اندازه‌گیری‌های عینی جریان هوا فراهم کردند. این داده‌ها را نمی‌توان ترکیب کرد زیرا از روشهای مختلف اندازه‌گیری برای پیامد استفاده کردند. همچنین تفاوت معنی‌داری بین کورتیکواستروئیدهای داخل بینی و دارونما پیدا نشد (رینومانومتری: SMD: -0.46؛ 95% CI؛ 1.06- تا 0.14؛ 44 شرکت‌کننده؛ حداکثر میزان جریان بازدمی: SMD: 0.78؛ 95% CI؛ 0.47- تا 2.03؛ 11 شرکت‌کننده) (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
کورتیکواستروئیدهای داخل بینی در مقایسه با دارونما احتمالا تفاوت اندک یا عدم تفاوت در خطر دیگر عوارض جانبی ایجاد می‌کنند (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.12؛ 3 مطالعه؛ 1130 شرکت‌کننده؛ I2 = 0%) (شواهد با قطعیت متوسط)
کورتیکواستروئیدهای داخل بینی در مقایسه با دیگر درمان‌ها
فقط یک یا چند مطالعه اندک به ارزیابی هر یک از مقایسه‌های دیگر پرداختند (کورتیکواستروئیدهای داخل بینی در مقابل شست‌وشو با سالین، آنتی‌هیستامین داخل بینی، کپسایسین (capsaicin)، کروموگلیکات سدیم (cromoglycate sodium)، ايپراتروپيوم برومايد (ipratropium bromide)، کورتیکواستروئیدهای داخل بینی همراه با آنتی‌هیستامین داخل بینی، و کورتیکواستروئیدهای داخل بینی با سالین در مقایسه با سالین به تنهایی). بنابراین مشخص نیست تفاوت‌هایی بین کورتیکواستروئیدهای داخل بینی و دیگر درمان‌های فعال برای هر یک از پیامدهای گزارش شده وجود دارد یا خیر.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.