سوال
ما می‌خواستیم اثربخشی و بی‌خطری (safety) مصرف داروهای جدید دیابت (آگونیست‌های گیرنده گاما فعال شده توسط پرولیفراتور پروکسی‌زوم (peroxisome proliferator-activated receptor gamma; PPAR-γ)) را در پیشگیری از بروز سکته مغزی و بیماری‌های عروق خونی مرتبط با آن در افراد مبتلا به سکته مغزی یا حمله ایسکمیک گذرای قبلی ارزیابی کنیم.
پیشینه
آگونیست‌های گیرنده گاما فعال شده توسط پرولیفراتور پروکسی‌زوم، داروهایی هستند که باعث بهبود عملکرد انسولین در بدن انسان می‌شوند. آنها به‌طور گسترده‌ای در درمان دیابت نوع بزرگسالان (دیابت نوع 2) تجویز می‌شوند. علاوه بر این، ممکن است در برابر چربی‌های اضافی در خون و بیماری دیواره‌های عروقی، که هر دو از عوامل خطر بروز سکته مغزی هستند، محافظت ایجاد کنند.
ویژگی‌های مطالعه
پنج مطالعه را تا 1 ژانویه 2022 شناسایی کردیم که در مجموع 5039 شرکت‌کننده را وارد کردند. چهار مطالعه به ارزیابی داروی پیوگلیتازون (pioglitazone)، و یک مطالعه به بررسی روزیگلیتازون (rosiglitazone) پرداختند. چهار مطالعه شرکت‌کنندگانی را وارد کردند که سابقه دیابت نداشتند، و یک مطالعه فقط شرکت‌کنندگان مبتلا به دیابت را وارد کرد.
نتایج کلیدی
آگونیست‌های PPAR-γ در مقایسه با قرص‌های دارونما (placebo)، خطر عود سکته مغزی و دیگر بیماری‌های عروق خونی را کاهش داده، پاسخ بدن را به انسولین بهبود بخشیده، و رسوبات چربی را در دیواره‌های عروقی متعادل و تثبیت کردند. این داروها به نظر می‌رسید که به خوبی تحمل شدند، اما شواهد مربوط به این موضوع قاطع و محکم نبود.
کیفیت شواهد
با توجه به تعداد اندک مطالعات وارد شده و کیفیت محدود برخی از این مطالعات، نتیجه‌گیری‌های ما باید با احتیاط تفسیر شوند. انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بیشتر با طراحی خوب و با حجم نمونه‌های بزرگ مورد نیاز هستند.
آگونیست‌های گیرنده گاما فعال شده توسط پرولیفراتور پروکسی‌زوم، احتمالا باعث کاهش عود سکته مغزی و کل عوارض مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی، انفارکتوس میوکارد غیر کشنده یا سکته مغزی غیر کشنده شده، و ممکن است حساسیت به انسولین و تثبیت پلاک‌های کاروتید را بهبود ببخشند. تاثیرات آنها بر عوارض جانبی نامشخص است. با توجه به تعداد اندک و کیفیت مطالعات وارد شده، نتیجه‌گیری‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند. انجام RCTهای دوسو کور (double-blind) بیشتر با طراحی خوب و با حجم نمونه‌های بزرگ به منظور ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری مصرف آگونیست‌های PPAR-γ در پیشگیری ثانویه از بروز سکته مغزی و عوارض عروقی مرتبط با آن در افراد مبتلا به سکته مغزی یا TIA مورد نیاز است.
آگونیست‌های گیرنده گاما فعال شده توسط پرولیفراتور پروکسی‌زوم (peroxisome proliferator-activated receptor gamma; PPAR-γ)، داروهای حساس کننده سلول‌ها به انسولین هستند که برای درمان مقاومت به انسولین مورد استفاده قرار می‌گیرند. این داروها علاوه بر کاهش سطح قند خون در دیابت، ممکن است در برابر هیپرلیپیدمی (hyperlipidaemia) و آرﺗﺮﯾﻮاﺳـﮑﻠﺮوز (arteriosclerosis)، که از عوامل خطر بروز سکته مغزی هستند، محافظت ایجاد کنند. این مطالعه، به‌روزرسانی مروری است که ابتدا در ژانویه 2014 منتشر شد و متعاقبا در دسامبر 2017 و اکتبر 2019 به‌روز شد.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) آگونیست‌های PPAR-γ در پیشگیری ثانویه از وقوع سکته مغزی و عوارض عروقی مرتبط به آن در افراد مبتلا به سکته مغزی یا حمله ایسکمیک گذرا (transient ischaemic attack; TIA).
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سکته مغزی کاکرین (1 ژانویه 2022)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2021، شماره 12)، MEDLINE (1949 تا 1 ژانویه 2022)، Embase (1980 تا 1 ژانویه 2022)، CINAHL (1982 تا 1 ژانویه 2022)، AMED (1985 تا 1 ژانویه 2022)، و 11 بانک اطلاعاتی چینی (1 ژانویه 2022) را جست‌وجو کردیم. در تلاش برای شناسایی کارآزمایی‌های منتشر شده، منتشر نشده، و در حال انجام بیشتر، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام، فهرست منابع، و خلاصه مقالات کنفرانس‌های مربوطه را جست‌وجو کرده و با نویسندگان و شرکت‌های داروسازی تماس گرفتیم. هیچ گونه محدودیت زبانی را اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به ارزیابی آگونیست‌های PPAR-γ در برابر دارونما (placebo) به منظور پیشگیری ثانویه از وقوع سکته مغزی و عوارض عروقی مرتبط با آن در افراد مبتلا به سکته مغزی یا TIA، با پیامدهای عود سکته مغزی، عوارض عروقی، و عوارض جانبی پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، عناوین و چکیده‌های رکوردهای شناسایی شده را غربالگری کردند، مطالعات را برای ورود انتخاب کرده، داده‌های واجد شرایط را استخراج کرده، داده‌ها را از نظر صحت (accuracy) به صورت متقاطع (cross-check) کنترل کرده، و به ارزیابی کیفیت روش‌شناسی (methodology) و خطر سوگیری (bias) مطالعات پرداختند. قطعیت شواهد را برای هر پیامد با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
پنج RCT را با 5039 شرکت‌کننده شناسایی کردیم؛ دو مطالعه در تمام حوزه‌ها در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند. چهار مطالعه به ارزیابی داروی پیوگلیتازون (pioglitazone)، و یک مطالعه به بررسی روزیگلیتازون (rosiglitazone) پرداختند. شرکت‌کنندگان در مطالعات مختلف، ناهمگون بودند.
عود سکته مغزی
سه مطالعه تعداد شرکت‌کنندگان مبتلا به عود سکته مغزی را بررسی کردند (4979 شرکت‌کننده، یک مطالعه، 3876 مورد را از این تعداد فراهم کرد). آگونیست‌های گیرنده گاما فعال شده توسط پرولیفراتور پروکسی‌زوم در مقایسه با دارونما احتمالا خطر عود سکته مغزی را کاهش می‌دهند (خطر نسبی (RR): 0.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.44 تا 0.99؛ شواهد با قطعیت متوسط).
عوارض جانبی
به دلیل فواصل اطمینان گسترده و وجود سطوح بالایی از ناهمگونی آماری، شواهد موجود مبنی بر این که عوارض جانبی بیشتری در شرکت‌کنندگان تحت درمان با آگونیست‌های PPAR-γ در مقایسه با دارونما رخ داد، نامطمئن بودند: تفاوت خطر (risk difference): %10؛ 95% CI؛ 8-% تا 28%؛ شواهد با قطعیت پائین).
داده‌های مربوط به ترکیبی از پیامدهای بیشتر که عوارض عروقی جدی را منعکس می‌کنند (مرگ‌ومیر به هر علتی و دیگر عوارض ماژور عروقی؛ مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)، انفارکتوس میوکارد غیر کشنده یا سکته مغزی غیر کشنده) از یک مطالعه با 984 نفر به دست آمد. این مطالعه شواهدی را با قطعیت پائین ارائه داد که آگونیست‌های PPAR-γ منجر به عوارض کمتری شدند (داده‌ها متاآنالیز نشدند).
عوارض عروقی
آگونیست‌های گیرنده گاما فعال شده توسط پرولیفراتور پروکسی‌زوم که در مدت زمانی با میانگین 34.5 ماه در یک کارآزمایی تکی با حضور 984 شرکت‌کننده استفاده شدند، ممکن است منجر به کاهش عوارض عروقی جدی شوند که به صورت پیامد ترکیبی از تمام حوادث مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی، انفارکتوس میوکارد غیر کشنده یا سکته مغزی غیر کشنده بیان شدند (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.54 تا 0.99؛ شواهد با قطعیت پائین).
پیامدهای دیگر
یک مطالعه با 20 بیمار، حساسیت به انسولین، و یک مطالعه با 40 شرکت‌کننده، فعالیت ubiquitin-proteasome را در پلاک‌های کاروتید اندازه‌گیری کردند. به دلیل حجم نمونه کوچک و وجود خطر سوگیری، اطمینان ما به میزان بهبودی مشاهده شده با آگونیست‌های PPAR-γ محدود شدند. هیچ یک از مطالعات، تعداد شرکت‌کنندگان مبتلا به ناتوانی ناشی از حوادث عروقی، یا بهبودی در کیفیت زندگی را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.