سوال مطالعه مروری
ما به مرور شواهد برای اثربخشی و ایمنی تزریق‌های (که در آن یک ماده از طریق ورید داده می‌شود) سالین هیپرتونیک (محلول غلیظ نمک (کلرید سدیم)) در مقایسه با انواع دیگر تزریق‌ها برای کاهش فشار داخل جمجمه ( فشار درون و اطراف مغز) در مدیریت آسیب حاد مغزی تروماتیک پرداختیم.
پیشینه
آسیب حاد مغزی تروماتیک (آسیب ناگهانی و شدید مغز، اغلب ناشی از تصادفات)، علت اصلی مرگ و ناتوانی در سراسر جهان، به ویژه در کودکان و جوانان برشمرده می‌شود. هیپرتانسیون داخل جمجمه (فشار بالای درون و اطراف مغز) پس از آسیب به مغز شایع است. دلیل آن، این است که جمجمه، یک محفظه سفت و سخت، شامل سه بخش است: بافت نرم مغز، خون، و مایع مغزی‌نخاعی. اگر افزایشی در حجم یک بخش رخ دهد، مانند هماتوم (تجمع خون) درون بافت نرم مغز، حجم یک یا چند بخش دیگر باید کاهش یابد، در غیر این صورت فشار داخل جمجمه افزایش خواهد یافت. اگر فشار داخل جمجمه فراتر از محدودیت‌های خاص افزایش یابد، عدم تعادلی وجود دارد، و جریان خون به سوی مغز به‌طور خطرناکی کم می‌شود. این فشار بالای داخل جمجمه می‌تواند باعث عوارض جدی شود که شامل آسیب مغزی و مرگ است. هیپراسمولار درمانی (hyperosmolar therapy) یک درمان مهم برای افزایش فشار داخل جمجمه است. نوعی از هیپراسمولار درمانی شامل تزریق سالین (نمک طعام/کلرید سدیم) غلیظ (hypertonic) به داخل خون است؛ درمان‌های دیگر از جمله مانیتول (یک فرم از قند) نیز می‌تواند مورد استفاده قرار گیرد. چنین درمان‌هایی ممکن است فشار داخل جمجمه را با کاهش حجم آب داخل سلولی و بین سلول‌های مغزی کاهش دهند.
ویژگی‌های کارآزمایی
در دسامبر 2019، نویسندگان این مرور جست‌وجو را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای آغاز کردند که به مقایسه اثرات و ایمنی تزریق سالین هیپرتونیک در مقابل مایعات دیگری پرداختند که برای کاهش فشار داخل جمجمه در افراد مبتلا به آسیب حاد مغزی تروماتیک استفاده می‌شوند. نویسندگان مرور طیف گسترده‌ای را از بانک‌های اطلاعاتی پزشکی جست‌وجو کرده و 6 کارآزمایی مرتبط را، با داده‌هایی از مجموع 287 شرکت‌کننده، شناسایی کردند. کارآزمایی‌ها همگی تصادفی‌سازی و کنترل شده بودند که قابل‌اعتمادترین شواهد را ایجاد می‌کنند. سه کارآزمایی در هند، یکی هر یک در فرانسه و آلمان انجام شده، و یکی شامل افرادی از فرانسه و اسرائیل بودند. اکثر افراد در کارآزمایی‌ها (91%) مبتلا به آسیب تروماتیک مغزی بودند. کارآزمایی‌ها به مقایسه غلظت‌های مختلف سالین هیپرتونیک با مانیتول یا مانیتول در ترکیب با گلیسرول پرداختند.
نتایج کلیدی
بر اساس داده‌های محدود از این شش کارآزمایی، هیچ شواهد روشنی برای حمایت از استفاده از تزریق سالین هیپرتونیک نسبت به تزریق مانیتول برای افراد مبتلا به آسیب حاد مغزی تروماتیک وجود ندارد. عوارض جانبی درمان به‌طور روتین اندازه گیری نشدند.
انجام تحقیقات بیشتری مورد نیاز است. کارآزمایی‌های آینده باید بزرگتر بوده و بهتر گزارش شوند. نقاط بالقوه برای تحقیق شامل بررسی این موضوع است که آیا غلظت خاصی از تزریق، یا مدت زمانی که تزریق انجام می‌شود، وجود دارد که به بیماران مبتلا به افزایش فشار داخل جمجمه‌ای پس از آسیب مغزی تروماتیک، منفعتی برساند یا خیر.
این مرور برای پیدا کردن کارآزمایی‌هایی انجام شد که به مقایسه سالین هیپرتونیک با طیف بالقوه‌ای از دیگر عوامل کاهنده فشار داخل جمجمه پرداختند، اما فقط کارآزمایی‌هایی را پیدا کرد که به مقایسه آن با مانیتول یا مانیتول در ترکیب با گلیسرول پرداخته بودند. بر اساس داده‌های محدود، این شواهد ضعیف نشان می‌دهند که سالین هیپرتونیک اثربخشی و ایمنی بهتری از مانیتول در مدیریت طولانی‌مدت آسیب حاد مغزی تروماتیک ندارد. تحقیقات آینده باید متشکل از کارآزمایی‌های بزرگ، چندمرکزی، ثبت‌شده به صورت آینده‌نگر بوده و مطابق با بهترین طبابت بالینی فعلی گزارش شوند. کارآزمایی‌ها باید مسایلی را مانند نوع آسیب مغزی تروماتیک که شرکت‌کنندگان دچار آن شده‌اند و غلظت تزریق و طول مدت زمانی را که تزریق انجام شود، بررسی کنند.
نشان داده شده که افزایش فشار داخل جمجمه‌ای به شدت با پیامدهای ضعیف نورولوژیکی و مرگ‌ومیر برای بیماران مبتلا به آسیب حاد مغزی حاد تروماتیک همراه است. در حال حاضر، بیشترین تلاش‌ها برای درمان این صدمات بر کنترل فشار داخل جمجمه‌ای متمرکز است. سالین هیپرتونیک نوعی هیپراسمولار درمانی است که در آسیب تروماتیک مغزی برای کاهش فشار داخل جمجمه‌ای استفاده می‌شود. اثربخشی سالین هیپرتونیک در مقایسه با دیگر عوامل کاهنده فشار داخل جمجمه‌ای در مدیریت آسیب حاد مغزی تروماتیک، هم در کوتاه‌مدت و هم در بلندمدت، مورد بحث است.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی مقایسه‌ای سالین هیپرتونیک در مقابل دیگر عوامل کاهنده فشار داخل جمجمه‌ای در مدیریت آسیب حاد مغزی تروماتیک.
ما به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه آسيب‌ها و صدمات در کاکرین، CENTRAL؛ PubMed؛ Embase Classic+Embase و ISI Web of Science: Science Citation Index و Conference Proceedings Citation Index-Science، همچنین پایگاههای ثبت کارآزمایی‌ها در 11 دسامبر 2019 پرداختیم. ما این جست‌وجوها را با جست‌وجو در چهار بانک اطلاعاتی عمده چینی در 19 سپتامبر 2018 تکمیل کردیم. ما همچنین کتابشناختی‌ها را بررسی کرده و با نویسندگان کارآزمایی برای شناسایی کارآزمایی‌های اضافی تماس گرفتیم.
ما به دنبال شناسایی تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) از تزریق سالین هیپرتونیک در مقابل دیگر عوامل کاهنده فشار داخل جمجمه‌ای برای افراد مبتلا به آسیب حاد مغزی تروماتیک با هر شدتی بودیم. ما کارآزمایی‌های متقاطع را به دلیل ناسازگاری با ارزیابی پیامدهای بلندمدت خارج کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را برای شناسایی کارآزمایی‌های بالقوه واجد شرایط غربالگری کرده و داده‌ها را با استفاده از یک فرم استاندارد استخراج اطلاعات، استخراج کردند. معیارهای پیامد شامل موارد زیر بودند: مرگ‌ومیر در پایان پیگیری (همه علل)؛ مرگ یا معلولیت (اندازه‌گیری شده توسط مقیاس پیامد گلاسکو (GOS))؛ فشار داخل جمجمه‌ای کنترل نشده (تعریف شده به صورت شکست در کاهش فشار داخل جمجمه تا مقدار هدف و/یا نیاز به مداخله‌های اضافی)؛ و عوارض جانبی به عنوان مثال، پدیده ارتجاعی (rebound phenomena)؛ ادم ریوی؛ نارسایی حاد كليوی در طول درمان).
شش کارآزمایی، شامل داده‌های 287 نفر، واجد معیارهای ورود بودند. اکثر شرکت‌کنندگان (91%) تشخیص آسیب شدید مغزی تروماتیک را داشتند. ما نگرانی‌هایی را در مورد حوزه‌های خاصی از خطر سوگیری (bias) در هر کارآزمایی داشتیم، به عنوان پزشکان به‌طور قابل‌اعتمادی نسبت به تخصیص کورسازی نشده بودند، دو کارآزمایی شامل شرکت‌کنندگانی با شرایطی غیر از آسیب تروماتیک مغزی بودند و در یک کارآزمایی، ما نگرانی‌هایی در مورد داده‌های ازدست‌رفته برای پیامدهای مهم داشتیم. پروتکل اصلی فقط برای یک کارآزمایی موجود بود و کارآزمایی‌های دیگر (که ثبت شده بودند) به صورت گذشته‌نگر ثبت شده بودند.
متاآنالیز برای پیامد اولیه (مرگ‌ومیر در انتهای پیگیری) و برای «پیامد ضعیف»، طبق معیارهای دو حالتی شده GOS متعارف، فقط برای دو کارآزمایی امکان‌پذیر بود. سنتز پیامدهای طولانی‌مدت به این دلیل انجام نشد که دو کارآزمایی، جمع‌آوری داده‌ها را در عرض دو ساعت پس از تزریق یک دوز تکی بولوس از یک عامل کاهنده فشار داخل جمجمه‌ای و یک کارآزمایی در زمان ترخیص بیماران از بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) متوقف کردند. فقط سه کارآزمایی داده‌ها را پس از ترخیص شرکت‌کنندگان از بیمارستان گردآوری کردند، یکی از آنها مرگ‌ومیر را گزارش نکرد و گزارش‌دهی ضعیفی از «پیامد ضعیف» بر اساس معیار GOS به روشی غیرمتعارف داشت. داده‌های ازدست‌رفته قابل توجه در یک کارآزمایی کلیدی به این معنی بود که در متاآنالیز، ما برآوردهای «بهترین مورد» و «بدترین مورد» را در کنار آنالیز موارد موجود گزارش می‌کنیم. در هیچ سناریویی، ما تفاوت روشنی را بین درمان‌ها برای مرگ‌ومیر یا پیامد ضعیف نورولوژیکی مشاهده نکردیم.
با توجه به تنوع در روش‌های تجویز دارو (از جمله اینکه درناژ مایع مغزی نخاعی (CSF) را دنبال کرده یا خیر)، همچنین زمان‌های مختلف پیگیری و روش‌هایی برای گزارش تغییرات در فشار داخل جمجمه، همچنین فقدان تعریف واحدی از «فشار داخل جمجمه‌ای کنترل نشده»، ما متاآنالیز را برای این پیامد انجام ندادیم و نتایج را به صورت روایتی، توسط کارآزمایی جداگانه، گزارش کردیم. کارآزمایی‌ها تمایل داشتند هر دو درمان را در کاهش فشار داخل جمجمه‌ای اثربخش گزارش کنند، اما سالین هیپرتونیک منفعت بیشتری داشت، اغلب آنها اضافه کردند که عوامل پیش‌درمان باید در نظر گرفته شوند (به عنوان مثال سدیم سرم و همودینامیک‌های سیستم و مغز). هیچ کارآزمایی‌ای داده‌ها را برای دیگر پیامدهای مورد علاقه ما ارائه نکرد. ما کیفیت شواهد را برای همه پیامدها، که با GRADE ارزیابی شدند، بسیار پایین در نظر گرفتیم؛ ما تمام نتیجه‌گیری‌ها را به دلیل عدم دقت (حجم نمونه کوچک)، غیرمستقیم بودن (به دلیل انتخاب اندازه‌گیری و/یا انتخاب شرکت‌کنندگان بدون آسیب تروماتیک مغزی)، و در برخی موارد، خطر سوگیری و تناقض، کاهش سطح دادیم.
فقط یکی از کارآزمایی‌های وارد شده شامل گزارش در مورد داده‌های عوارض جانبی بود؛ یک پدیده ارتجاعی، که فقط در گروه مقایسه (مانیتول) وجود داشت. هیچ یک از کارآزمایی‌ها اطلاعاتی را در مورد ادم ریوی یا نارسایی حاد کلیوی در طول درمان گزارش نکردند. در کل، به نظر نمی‌رسید نویسندگان کارآزمایی هنگام جمع‌آوری داده‌ها در مورد عوارض جانبی دقت کافی را داشته‌اند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.