سوال مطالعه مروری
به دنبال تشخیص بهتر یا بدتر بودن تصمیم‌گیری مشترک (shared decision making) نسبت به مراقبت معمول در کاهش تجویز آنتی‌بیوتیک برای عفونت‌های حاد تنفسی در مراقبت‌های اولیه بودیم.
پیشینه
تصمیم‌گیری مشترک باعث می‌شود تصمیمات سلامت به صورت مشترک توسط پزشک و بیمار اخذ شوند. تصمیم‌گیری پس از بررسی گزینه‌های مختلف انجام می‌شود و مزایا و ضررهای آن با توجه به ترجیحات و مقادیر اولویت‌های بیمار بحث می‌شوند.
عفونت‌های حاد تنفسی (acute respiratory infections) (مانند سرفه شدید، عفونت گوش میانی یا گلودرد) یکی از شایع‌ترین دلایل مراجعه به متخصصین سلامت هستند و آنتی‌بیوتیک‌ها نیز علی‌رغم وجود شواهد مبتنی بر اینکه در این گونه شرایط مزیت کمی دارند، معمولا تجویز می‌شوند. هر تصمیمی در جهت تجویز یک آنتی‌بیوتیک باید از نظر مزایا و ضررهای شایغ (مانند خارش و ناراحتی معده) و نقش آن در ایجاد مقاومت نسبت به آنتی‌بیوتیک - که امروزه تهدید بزرگی برای سلامت انسان‌ها به شمار می‌رود - بررسی شده و به حالت توازن برسد.
تصمیم‌گیری مشترک با انجام مشاوره درون مراقبت‌های اولیه فرصت ایده‌آلی را برای ملاحظات بیشتر در برقراری تعادل میان آسیب و مزیت آنتی‌بیوتیک‌ها برای بیماری‌های حاد تنفسی ایجاد می‌کند. در نتیجه ممکن است تجویز آنتی‌بیوتیک کاهش یابد.
ویژگی‌های مطالعه
تا دسامبر 2014؛ 10 مطالعه (نه کارآزمایی و یک مطالعه پیگیری) را شناسایی کردیم. در مجموع، مطالعات شامل بیش از 1100 پزشک مراقبت‌های اولیه و حدود 492,000 بیمار بودند. مداخله در هر مطالعه متفاوت بود. شش مطالعه شامل پزشکان در حال آموزش (عمدتا پزشکان مراقبت‌های اولیه) در مهارت‌های ارتباطی که برای تسهیل تصمیم‌گیری مشترک مورد نیاز هستند، بود. در سه مطالعه علاوه بر آموزش پزشکان در این مهارت‌ها، اطلاعات کتبی در مورد آنتی‌بیوتیک برای عفونت‌های حاد تنفسی نیز در اختیار بیماران قرار گرفته بود. برای تمامی کارآزمایی‌های وارد شده از منابع دولتی بودجه دریافت شده است. هیچ مطالعه‌ای در تضاد با منافع شناسایی نشد.
نتایج کلیدی
مداخلاتی که به منظور تسهیل در تصمیم‌گیری مشترک انجام می‌شوند، تجویز آنتی‌بیوتیک را برای عفونت‌های حاد تنفسی در مراقبت‌های اولیه به طور قابل ملاحظه‌ای کاهش می‌دهند، در حالی که کاهشی را در میزان رضایت بیمار از مشاوره یا افزایشی در تکرار مشاوره برای همان بیماری به دنبال ندارند. برای تشخیص تاثیر تصمیم‌گیری مشترک بر دیگر پیامدهای ثانویه بالینی مختلف، معیارهای مشارکت پزشک و بیمار در تصمیم‌گیری مشترک یا ایجاد مقاومت نسبت به آنتی‌بیوتیک، اطلاعات کافی وجود نداشت.
کیفیت شواهد
برای همه پیامدها کیفیت شواهد را متوسط یا پائین برآورد کردیم.
مداخلاتی که به منظور تسهیل تصمیم‌گیری مشترک انجام می‌شوند، میزان تجویز آنتی‌بیوتیک را در درمان اولیه در کوتاه-مدت کاهش می‌دهند. تاثیرات این مداخلات بر کاهش تجویز آنتی‌بیوتیک در طولانی-مدت‌تر نامطمئن است و شواهد بیشتری لازم است، برای تعیین اینکه چگونه هر کاهش مداومی در تجویز آنتی‌بیوتیک، بستری شدن در بیمارستان، پنومونی و مرگ‌ومیر را تحت تاثیر قرار می‌دهد.
تصمیم‌گیری مشترک (shared decision making) یک بخش مهم از مراقبت بیمار-محور است. این فرآیند مجموعه‌ای است از مهارت‌های ارتباطی و عملی مبتنی بر شواهد بین بیمار و پزشک که موجب استنباط انتظارات بیمار شده، هرگونه سوء‌تفاهمی را روشن می‌کند و بهترین شواهد موجود را برای مزایا و مضرات درمان به بحث می‌گذارد. عفونت‌های تنفسی شدید (acute respiratory infections; ARIs) یکی از شایع‌ترین دلایل برای مشاوره در مراقبت‌های اولیه و تهیه نسخه‌های تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها هستند. اگرچه آنتی‌بیوتیک‌ها مزایای اندکی برای ARIها دارند، استفاده بیش از حد آنها منجر به مقاومت نسبت به آنتی‌بیوتیک می‌شود که این یک بحران سلامت عمومی در حال رشد محسوب می‌شود. بررسی بیشتر مزیت-آسیب تصمیم‌گیری مشترک، ممکن است باعث کاهش تجویز آنتی‌بیوتیک در مراقبت اولیه برای ARIها شود.
ارزیابی اینکه مداخلاتی که به منظور تسهیل تصمیم‌گیری مشترک انجام می‌شوند، افزایش یا کاهش تجویز آنتی‌بیوتیک را برای درمان اولیه ARIها به دنبال خواهند داشت.
منابع زیر را جست‌وجو کردیم: CENTRAL (شماره 11، 2014)؛ MEDLINE (از 1946 تا هفته 3 نوامبر 2014)؛ EMBASE (از 2010 تا دسامبر 2014) و Web of Science (از 1985 تا دسامبر 2014). هم‌چنین دیگر کارآزمایی‌های منتشر شده، منتشر نشده یا در حال انجام را نیز با جست‌وجو در کتاب‌شناختی‌های مورد استفاده در مقالات منتشر شده، ارتباط با نویسندگان و کارشناسان کارآزمایی‌ها و جست‌وجو در پایگاه‌های ثبت کارآزمایی در موسسات ملی سلامت (National Institutes of Health) و سازمان جهانی بهداشت جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) (سطح مجزا یا خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده) که اثربخشی مداخلاتی را که میزان تصمیم‌گیری مشترک (به عنوان کانون یا مولفه‌ای از مداخله) را برای تجویز آنتی‌بیوتیک در مراقبت‌های اولیه ARIها توسعه می‌دهند، ارزیابی می‌کنند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و گردآوری کرده‌اند. تجویز آنتی‌بیوتیک، پیامد اولیه و پیامدهای ثانویه شامل نقاط پایانی جانبی مهم از نظر بالینی (مثل مشاوره مجدد، بستری شدن در بیمارستان، مورتالیتی) و معیارهای فرآیند (مثل رضایت بیمار) بودند. خطر سوگیری (bias) همه کارآزمایی‌های وارد شده و کیفیت شواهد را ارزیابی کردیم. برای به دست آوردن اطلاعات ازدست‌رفته نیز با نویسندگان کارآزمایی تماس گرفتیم.
10 گزارش منتشر شده را از نه RCT اصلی، از بیش از 1100 پزشک مراقبت‌های اولیه و حدود 492,000 بیمار شناسایی کردیم (یک گزارش مربوط به پیگیری طولانی-مدت یک کارآزمایی اصلی بود).
خطر اصلی سوگیری در بیشتر مطالعات ناشی از شرکت‌کنندگانی بود که از دریافت یا عدم دریافت مداخلات آگاه بودند، به همین دلیل سطح کیفیت این شواهد را کاهش دادیم.
داده‌ها را با استفاده از یک مدل اثرات-تصادفی بر پیامدهای اولیه و پیامدهای کلیدی ثانویه متاآنالیز (meta-analysis) کرده و به طور رسمی ناهمگونی را ارزیابی کردیم. پیامدهای باقی‌مانده نیز به صورت نقل قول (narrative) ارائه شده است.
شواهد با کیفیت متوسطی وجود دارد مبنی بر اینکه مداخلاتی که به منظور تسهیل تصمیم‌گیری مشترک انجام می‌شوند، در مقایسه با مراقبت معمول، موجب کاهش استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها برای ARIها در مراقبت‌های اولیه (بلافاصله بعد یا طی شش هفته مشاوره) از 47% تا 29% می‌شوند: خطر نسبی (RR): 0.61؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.55 تا 0.68. کاهش تجویز آنتی‌بیوتیک بدون افزایش تکرار مشاوره (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.03؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا کاهش رضایت بیمار از مشورت (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.30؛ شواهد با کیفیت پائین) رخ داد. داده‌ها برای تشخیص تاثیرات مداخلات در کاهش مداوم تجویز آنتی‌بیوتیک، پیامدهای جانبی بالینی (مانند بستری شدن در بیمارستان، بروز پنومونی و مورتالیتی) یا معیارهایی از مشارکت بیمار و پرستار او در تصمیم‌گیری مشترک (مانند رضایت از مشاوره، مخالفت یا پشیمانی از تصمیم اخذ شده، یا پذیرفتن درمانی که تصمیم‌گیری مشترک به دنبال دارد)، کافی نبودند. هیچ مطالعه‌ای مقاومت آنتی‌بیوتیکی را در ارگانیسم‌های عفونی یا مهاجر ارزیابی نکرده است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.