چرا ما این مرور را انجام دادیم؟
در سراسر دنیا، آلودگی هوای فضای باز یک مشکل جدی برای سلامت عمومی است. در سال 2016، حدود 4 میلیون مرگ مربوط به آلودگی هوا، عمدتا ناشی از بیماری‌های قلبی‌عروقی و تنفسی، رخ داده است. آلودگی هوا هم چنین با دیگر مشکلات سلامت همانند آسم مرتبط بوده است. این وضعیت در کشورهای با درآمد پائین و متوسط نگران‌کننده‌تر است، زیرا در این کشورها کیفیت هوا ممکن است در حال بدتر شدن باشد، و نیز در کشورهای با درآمد بالا، که در آن سطوح آلودگی در طول چندین دهه کاهش یافته است.
بسیاری از سیاست‌ها و برنامه‌های مختلف برای کاهش آلودگی هوا به کار گرفته شده‌اند؛ مثال‌ها شامل محدودیت‌های وسایل نقلیه برای کاهش ترافیک، استانداردهای سوخت برای خودروها، اتوبوس‌ها و سایر وسایل حمل‌و‌نقل موتوری، مقررات صنعتی برای محدود کردن آلودگی ناشی از کارخانه‌ها و تعویض وسایل گرمایشی ناکارآمد با مواردی که سوخت کارآمدتر و تمیزتر دارند. تاکنون، هیچ مروری به‌طور سیستماتیک بررسی نکرده که این اقدامات بر آلودگی هوا و سلامت در نظر گرفته شده تاثیر گذاشته است.
هدف این مرور چیست؟
ما بررسی کردیم که اقداماتی که برای کاهش آلودگی هوای آزاد انجام می‌شود، در واقع آلودگی هوا را کاهش داده و سلامت را بهبود بخشیده یا خیر.
نتایج اصلی این مرور چه بودند؟
ما 42 مطالعه را یافتیم که طیف وسیعی را از اقدامات برای کاهش آلودگی هوا در کشورهای مختلف در سراسر جهان ارزیابی کردند، اگرچه بسیاری از آن‌ها در کشورهای با درآمد بالا انجام شدند. هدف بیش‌تر آن‌ها، کاهش آلودگی هوا از خودروها و دیگر وسایل نقلیه است. با این حال، اقداماتی را نیز شناسایی کردیم که به گرمایش و پخت‌وپز، صنعت، یا ترکیبی از منابع مختلف پرداختند.
ما می‌خواستیم بدانیم که این اقدامات منجر به کاهش شمار کلی مرگ‌ومیر‌ها و در تعداد مرگ‌های ناشی از بیماری‌های قلبی و عروقی و تنفسی می‌شوند یا خیر. ما هم‌چنین بررسی کردیم که این اقدامات منجر به رفتن افراد کم‌تری به بیمارستان برای مشکلات قلبی‌عروقی و تنفسی می‌شوند یا خیر. ما هم‌چنین بررسی کردیم که در کیفیت هوای آزاد تغییراتی وجود داشته یا نه، با توجه به آلاینده‌های مختلف، از قبیل ذرات محیطی، ذرات محیطی ریز و دیگر آلاینده‌ها.
مطالعات از نظر سیاست‌ها یا برنامه‌هایی که ارزیابی کردند، شرایط و زمینه‌هایی که مطالعات انجام شدند، و روش‌های مورد استفاده برای ارزیابی آن‌ها، بسیار متنوع بودند.
شواهدی را که شناسایی کردیم قطعیت بسیار پائین و پائینی داشتند، که به این معنی است که ما نمی‌توانیم به یافته‌های کلی خیلی مطمئن باشیم. سوالات پیرامون قطعیت، به نحوه طراحی، اجرا و آنالیز مطالعات باز می‌گشتند. در حالی که برخی مطالعات روش‌های سخت‌گیرانه‌ای را اعمال کردند، برخی دیگر این کار را نکردند.
به‌طور کلی، ما نتایج ترکیبی را در سراسر مطالعات مشاهده کردیم. بسیاری از مطالعات هیچ تغییر واضحی را در سلامت یا کیفیت هوا که با این اقدامات مرتبط باشند، مشاهده نکردند، در حالی که برخی دیگر بهبودهای مشخصی را مشاهده کردند. ما مطالعات بسیار کمی را شناسایی کردیم که وخیم شدن سلامت یا کیفیت هوا را مرتبط با این اقدامات گزارش کرده باشند.
ما این نتایج را چگونه تفسیر می‌کنیم؟
تفاوت‌های موجود در این مطالعات نتیجه‌گیری کلی را در مورد این که اقدامات موثر بوده یا خیر، دشوار می‌کند. تشخیص تغییرات در سلامت عمومی و سطوح آلودگی هوا چالش‌برانگیز است و ارزیابی این که تغییرات رخ داده به دلیل اقدام خاصی است یا خیر، پیچیده می‌شود. سطوح آلودگی هوا دائما در حال تغییر هستند و اغلب به خاطر آب‌وهوا و عوامل دیگر هستند و تغییرات دیگری که هم‌زمان اتفاق می‌افتند می‌توانند بر سلامت مردم و آلودگی هوا نیز تاثیر بگذارند. زمانی که مقررات برای محدود کردن آلودگی صنعتی معرفی می‌شوند، باید به خاطر داشت که چندین تغییر دیگر ممکن است در پس‌زمینه رخ دهد: افزایش ترافیک و ارتقا سیستم‌های گرمایش مسکونی، برای مثال، یا رکود اقتصادی که منجر به کاهش آلودگی می‌شود. گاهی اوقات خیلی طول می‌کشد تا بهبود در سلامت آشکار شود. در تفسیر یافته‌های این مرور مهم است به یاد داشته باشیم، فقط به این دلیل که یک مطالعه متوجه پیشرفتی نشد، به این معنا نیست که هیچ پیشرفتی وجود ندارد.
ارزیابی‌های بیش‌تر از اقدامات برای کاهش آلودگی هوای آزاد در کشورهای مختلف، به‌ویژه در کشورهای با درآمد پائین و متوسط، مورد نیاز است. هر جا که ممکن باشد، ارزیابی‌های آتی باید از روش‌های قابل اعتماد و استاندارد شده برای تجزیهوتحلیل داده‌ها استفاده کنند. این امر باید به بهبود کیفیت مطالعات فردی و نیز اعتماد ما به یافته‌های تحقیقات کمک کند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور مطالعات را تا 31 آگوست 2016 وارد کرد؛ هر مطالعه‌ای که پس از آن تاریخ منتشر شده، در این مرور وارد نشد.
با توجه به عدم تجانس بین مداخلات، پیامدها، و روش‌ها، استنتاج نتایج کلی در مورد اثربخشی مداخلات از نظر بهبود کیفیت هوا یا سلامت دشوار بود. اکثر مطالعات وارد شده مشاهده کردند که هیچ ارتباط قابل توجهی در دو جهت نبوده یا ارتباطی به نفع مداخله مشاهده نمی‌شود، با این وجود شواهد اندکی دال بر آن هستند که مداخلات ارزیابی شده ممکن است مضر باشند. پایه شواهد، چالش‌های مربوط به ایجاد رابطه علیتی را بین مداخلات خاص آلودگی هوا و پیامدها برجسته می‌کند. با توجه به این چالش‌ها، نتایج اثربخشی باید با احتیاط تفسیر شوند؛ مهم است که بر این نکته تاکید کنیم که فقدان شواهد یک ارتباط برابر با شواهدی از عدم ارتباط نیست.
ما شواهد محدودی را برای چندین منطقه در جهان، به‌ویژه آفریقا، خاورمیانه، اروپای شرقی، آسیای مرکزی و جنوب شرقی آسیا شناسایی کردیم؛ تصمیم‌گیرندگان باید توسعه و اجرای مداخلات را در این شرایط اولویت‌بندی کنند. در آینده، با معرفی سیاست‌های جدید، تصمیم‌گیرندگان باید یک جز ارزیابی تو-کار (built‐in) را در نظر بگیرند که می‌تواند ارزیابی‌های سیستماتیک و جامع‌تری را تسهیل کند. این‌ها نه‌تنها می‌توانند اثربخشی را ارزیابی کنند، بلکه جنبه‌های امکان‌پذیر بودن، قابل‌اعتماد بودن و مقبولیت را نیز بررسی می‌کنند.
تولید شواهد با کیفیت بالاتر و منحصربهفرد بودن در اطلاع‌رسانی به تصمیمات مفید خواهد بود. محققان باید تلاش کنند تا به اندازه کافی به عوامل مخدوش کننده بپردازند، تاثیر تصمیمات روش‌شناختی را از طریق انجام و ارتباط تحلیل‌های حساسیت ارزیابی کنند، و گزارش‌دهی روش‌ها و دیگر جنبه‌های مطالعه را، از همه مهم‌تر توصیف مداخله و زمینه‌ای که در آن اجرا می‌شود، بهبود بخشند.
آلودگی هوای محیطی با بار (burden) زیادی از بیماری‌ها در کشورهای با درآمد بالا (high-income countries; HICs) و کشورهای با درآمد پائین و متوسط (low- and middle-income countries; LMICs) مرتبط است. تا به امروز، هیچ مرور سیستماتیکی اثربخشی مداخلات را با هدف کاهش آلودگی هوای محیطی ارزیابی نکرده است.
ارزیابی اثربخشی مداخلات جهت کاهش ذرات محیطی آلودگی هوا در کاهش غلظت‌های آلاینده و بهبود پیامدهای مرتبط سلامت.
در طیف وسیعی از بانک‌های اطلاعاتی با تمرکزهای مختلف، شامل تحقیقات سلامت و بیومدیکال (CENTRAL، پایگاه ثبت تخصصی گروه سلامت عمومی در کاکرین، MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO)، تحقیقات چندرشته‌ای (Scopus؛ Science Citation Index)، علوم اجتماعی (Social Science Citation Index)، برنامه‌ریزی و محیط‌زیست شهری (Greenfile)، و LMICs (Global Health Library regional indexes و WHOLIS)، جست‌وجو کردیم. علاوه براین، بانک‌های اطلاعاتی منابع خاکستری، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی آنلاین متعدد، منابع مطالعات وارد شده و محتوای مجلات مرتبط برای کمک به شناسایی مطالعات منتشر نشده و در حال انجام، و مطالعاتی که با استراتژی جست‌وجوی ما، شناسایی نشدند. تاریخ آخرین جست‌وجو در همه بانک‌های اطلاعاتی، 31 آگوست 2016 بود.
مطالعات واجد شرایط برای ورود، عبارت بودند از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و خوشه‌ای-تصادفی‌سازی و کنترل شده، هم‌چنین چندین طراحی مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده، از جمله مطالعات کنترل‌شده سری زمانی منقطع (controlled interrupted time-series studies; cITS‐EPOC)، مطالعات سری زمانی منقطع با رعایت استانداردهای EPOC؛ (interrupted time-series studies adhering to EPOC standards; ITS‐EPOC)، مطالعات سری زمانی منقطع (interrupted time-series) بدون رعایت استانداردهای EPOC، مطالعات کنترل شده قبل-بعد با رعایت استانداردهای EPOC (CBA‐EPOC) و مطالعات کنترل‌شده قبل-بعد (controlled before-after) بدون رعایت استانداردهای EPOC؛ این موارد مطالعات اصلی بودند. علاوه بر این، ما مطالعات کنترل نشده قبل-بعد (uncontrolled before-after; UBA) را به عنوان مطالعات حمایت کننده وارد کردیم. ما مطالعات مربوط به ارزیابی مداخلات را برای کاهش آلودگی هوای محیطی ناشی از منابع صنعتی، مسکونی، وسیله نقلیه و چندین منبع، با توجه به تاثیر آن‌ها بر میزان مرگ‌ومیر، موربیدیتی و چندین غلظت آلودگی هوا وارد کردیم. مطالعات را به جمعیت، شرایط یا مقایسه محدود نکردیم.
پس از تمرین کالیبراسیون بین تیم نویسندگان، دو نویسنده به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. استخراج داده‌ها، ارزیابی خطر سوگیری و سنتز شواهد را فقط برای مطالعات اصلی انجام دادیم؛ ما مطالعات حمایت کننده را با توجه به انواع مداخلات و شرایط نقشه‌بندی کردیم. برای ارزیابی خطر سوگیری، از Graphic Appraisal Tool برای مطالعات اپیدمیولوژیک (GATE) برای مطالعات همبستگی استفاده کردیم، همان‌طور که توسط مرکز تعالی سلامت عمومی در انستیتوی ملی سلامت و تعالی مراقبت (National Institute for Health and Care Excellence; NICE) انگلستان، اصلاح و به کار گرفته شد. برای هر گروه مداخله، یعنی آن‌هایی که منابع صنعتی، مسکونی، وسیله نقلیه و چندین منبع را هدف قرار می‌دهند، شواهد را به صورت روایت‌گونه (narrative)، هم‌چنین به صورت گرافیکی با استفاده از نمودارهای برداشت (harvest plots) سنتز کردیم.
ما 42 مطالعه اصلی را وارد کردیم که به ارزیابی 38 مداخله منحصربهفرد پرداختند. این موارد با توجه به شرایط، ناهمگون بودند؛ مداخلات در کشورهای سراسر جهان اجرا شدند، اما بیش‌تر (79%) آن‌ها در HICs اجرا شدند، و بقیه در سراسر LMICs پراکنده بودند. اغلب مداخلات (76%) در محیط‌های شهری یا عمومی اجرا شدند.
ما ترکیبی ناهمگون را از مداخلات شناسایی کردیم، از جمله مواردی که با هدف پرداختن به آلودگی صنعتی (n = 5)، مسکونی (n = 7)، وسیله نقلیه (n = 22) و منابع چند-گانه (n = 4) انجام شدند. برخی از مداخلات خاص، مانند مناطق انتشار کم و تبادلات گرمایشی، توسط چندین مطالعه ارزیابی شدند، درحالی‌که برخی دیگر، مانند ممنوعیت سوزاندن چوب، فقط با یک مطالعه بررسی شدند.
اکثر مطالعات پیامدهای سلامت و کیفیت هوا را با استفاده از داده‌های نظارت روتین ارزیابی کردند. مطالعات ارزیابی کننده پیامدهای سلامت عمدتا اثرات را در جمعیت عمومی بررسی کردند، درحالی‌که مطالعات اندکی زیرگروه‌های خاص را مانند نوزادان، کودکان و افراد مسن بررسی کردند. هیچ مطالعه‌ای شناسایی نشد که به ارزیابی عوارض ناخواسته یا جانبی پرداخته باشند.
قضاوت در مورد خطر سوگیری مطالعات پیچیده بود. با توجه به پیامدهای سلامت، ما هشت مطالعه (47%) را بدون نگرانی در مورد خطر قابل توجه سوگیری ارزیابی کردیم، پنج مطالعه (29%) نگرانی در مورد بعضی خطرات سوگیری داشتند، و چهار مطالعه (24%) نگرانی‌های خطر جدی سوگیری داشتند. با توجه به پیامدهای مربوط به کیفیت هوا، 11 مطالعه (31%) را بدون نگرانی در مورد خطر قابل‌توجه سوگیری ارزیابی کردیم، 16 مطالعه (46%) نگرانی در مورد بعضی خطرات سوگیری داشتند و هشت مطالعه (23%) نگرانی‌های خطر جدی سوگیری داشتند.
پایه شواهد، شامل فقط مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده، از قطعیت پائین یا بسیار پائین برای همه گروه‌های مداخله و پیامدهای اولیه برخوردار بود. سنتز روایی و گرافیکی نشان داد که شواهدی برای اثربخشی در طول چهار گروه مداخله ترکیبی بود. برای مداخلاتی که منابع صنعتی، مسکونی و چند-گانه را هدف قرار دادند، الگوی مشابهی برای پیامدهای سلامت و کیفیت هوا بوجود آمد، و در اصل تمام مطالعات هیچ ارتباط روشنی را در هر دو جهت یا یک ارتباط قابل توجه را به نفع مداخله مشاهده نکردند. پایه شواهد برای مداخلاتی که منابع وسیله نقلیه را هدف قرار دادند، بیش‌تر ناهمگون بود، زیرا تعداد کمی از مطالعات ارتباط قابل‌توجهی را به نفع گروه کنترل دیدند. با این حال، به‌طور کلی، شواهد نشان می‌دهند که مداخلات ارزیابی شده، کیفیت یا سلامت هوا را بدتر نمی‌کنند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.