پیشینه
درد نوروپاتیک دردی است که در نتیجه آسیب به اعصاب ایجاد می‌شود. ماهیت آن با درد ناشی از بافت آسیب‌دیده، مانند بریدگی، متفاوت است، اگرچه این نوع درد در طول اعصاب نیز منتقل می‌شود. داروهایی که معمولا برای درمان درد استفاده می‌شوند، مانند پاراستامول (paracetamol)، ایبوپروفن (ibuprofen) یا مورفین (morphine)، در درمان درد نوروپاتیک چندان خوب نیستند. با این حال، داروهای دیگری مانند گاباپنتین (gabapentin)، که برای پیشگیری یا درمان صرع (غش) نیز تجویز می‌شوند، به نظر می‌رسد مزیتی در درمان درد نوروپاتیک دارند. هم‌چنین علاقه زیادی به استفاده از داروهای ضد-افسردگی برای درمان درد نوروپاتیک وجود دارد. این بدان معنا نیست که فرد مبتلا به درد نوروپاتیک افسرده است، بلکه صرفا به این معنی است که این داروها ممکن است برای درد نوروپاتیک نیز مزایایی داشته باشند. با این حال، در حالی که برخی از پزشکان داروهای ضد-افسردگی را برای افراد مبتلا به درد نوروپاتیک تجویز می‌کنند، مزایای آنها در کارآزمایی‌های بالینی بزرگ تائید نشده است.
در اینجا کارآزمایی‌های بالینی را برای یک داروی ضد-افسردگی، ونلافاکسین (venlafaxine)، مرور کردیم تا ببینیم شواهد محکمی مبنی بر موثر بودن آن در درمان درد نوروپاتیک وجود دارد یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
در جست‌وجوهای دقیق منابع علمی پزشکی، شش کارآزمایی را یافتیم که برای گنجاندن در آنالیز ما مناسب بودند، که روی هم شامل 460 بزرگسال بودند.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
هر شش کارآزمایی به روش آماری تائید شده (تصادفی‌سازی شده و دوسو-کور) انجام شدند؛ با این حال، همگی محدودیت‌هایی داشتند که می‌توانستند منجر به برآورد بیش از حد اثربخشی در درمان این نوع درد شوند. چهار مورد حجم نمونه بسیار کوچکی داشته و پنج مورد کوتاه-مدت بودند، که هر دو می‌توانستند باعث سوگیری (bias) در نتایج کارآزمایی‌های مربوط به درد مزمن شوند. اگرچه ترکیب نتایج همه کارآزمایی‌ها برای نتیجه‌گیری کلی امکان‌پذیر نبود، به‌طور جداگانه همه آنها مزیتی، هرچند متوسط، برای ونلافاکسین در درمان درد نوروپاتیک نشان دادند. معمولا این مزیت در دوزهای 75 تا 225 میلی‌گرم در روز به دست آمد. عوارض جانبی شناخته‌شده ونلافاکسین، از جمله خواب‌آلودگی، سرگیجه، و مشکلات خفیف گوارشی، در برخی مطالعات گزارش شدند، اما مشکل‌ساز نبودند.
به‌طور کلی، در حال حاضر اطلاعات کافی برای تضمین هرگونه تغییر در روش فعلی تجویز وجود ندارد و نمی‌توانیم ونلافاکسین را به عنوان درمان خط اول برای درد نوروپاتیک توصیه کنیم. با این حال، این دارو به خوبی تحمل شده و ممکن است برای افرادی که نمی‌توانند دیگر داروهای ضد-افسردگی یا ضد-تشنج را که به‌طور گسترده‌ای برای افراد مبتلا به درد نوروپاتیک تجویز می‌شوند، تحمل کنند، مزیتی به همراه داشته باشد. کارآزمایی‌های بالینی بزرگ‌تر ممکن است شواهد قوی‌تری را برای اثربخشی ونلافاکسین در درمان درد نوروپاتیک ارائه دهند.
شواهد قانع‌کننده کمی را برای حمایت از استفاده از ونلافاکسین در درمان درد نوروپاتیک پیدا کردیم. در حالی که شواهد دسته سوم حاکی از مزیت مداخله بود، این یافته از مطالعاتی به دست آمد که دارای محدودیت‌های روش‌شناسی و خطر سوگیری قابل‌توجه بودند. اثرات دارونما در چندین مطالعه به‌طور قابل‌توجهی قوی بود. با توجه به اینکه در حال حاضر درمان‌های دارویی موثری برای درد نوروپاتیک مورد استفاده قرار می‌گیرند، شواهدی برای بازنگری در دستورالعمل‌های بالینی تجویز دارو برای ترویج استفاده از ونلافاکسین در درد نوروپاتیک وجود ندارد. اگرچه ونلافاکسین معمولا به خوبی تحمل می‌شد، شواهدی وجود داشت که نشان می‌داد می‌تواند باعث ایجاد خستگی، خواب‌آلودگی، تهوع و سرگیجه در تعداد کمی از افراد شود.
شیوع درد نوروپاتیک که در اثر آسیب عصبی ایجاد می‌شود، در سراسر جهان رو به افزایش است. این امر ممکن است نشان‌دهنده بهبود تشخیص آن باشد، یا ناشی از افزایش بروز نوروپاتی مرتبط با دیابت که با افزایش سطح چاقی مرتبط است. انواع دیگر درد نوروپاتیک شامل نورالژی پس از هرپس (post-herpetic neuralgia)، نورالژی عصب سه‌قلو (trigeminal neuralgia) و نورالژی ناشی از شیمی‌درمانی است. گاهی اوقات از داروهای ضد-افسردگی برای درمان درد نوروپاتیک استفاده می‌شود؛ با این حال، اثربخشی ضد-دردی آنها نامشخص است. مرور قبلی کاکرین که تمام داروهای ضد-افسردگی را برای درمان درد نوروپاتیک وارد کرد، با مرورهای جدیدی جایگزین می‌شود که در مورد داروهای مجزا انجام شده و در وهله اول به بررسی درد نوروپاتیک مزمن پرداختند. ونلافاکسین (venlafaxine) یک داروی ضد-افسردگی است که به خوبی تحمل می‌شود و مهارکننده بازجذب سروتونین (serotonin reuptake inhibitor) و مهارکننده ضعیف بازجذب نورآدرنالین (noradrenaline) است. اگرچه این دارو در اکثر کشورها برای درمان درد مزمن یا نوروپاتیک مجوز تجویز ندارد، گاهی اوقات برای این اندیکاسیون استفاده می‌شود.
بررسی اثربخشی آنالژزیک، و عوارض جانبی مرتبط با استفاده بالینی از ونلافاکسین در درمان درد نوروپاتیک مزمن در بزرگسالان.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) از طریق کتابخانه کاکرین؛ و MEDLINE و EMBASE از طریق Ovid را تا 14 آگوست 2014 جست‌وجو کردیم. کتاب‌شناختی‌های همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و مقالات مروری شناسایی شده را مرور کردیم، با نویسندگان یک مطالعه حذف‌شده تماس گرفتیم و www.clinicaltrials.gov را جست‌وجو کردیم تا داده‌های منتشرشده یا منتشرنشده بیشتری را شناسایی کنیم. هم‌چنین متارجیستری از کارآزمایی‌های کنترل شده (mRCT) (www.controlled-trials.com/mrct) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (/apps.who.int/trialsearch) را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم، اما هیچ کارآزمایی مرتبطی را نیافتیم.
مطالعات تصادفی‌سازی شده، و دوسو-کور را با حداقل دوره دو هفته‌ای برای مقایسه ونلافاکسین با دارونما (placebo) یا درمان فعال دیگر در درمان درد نوروپاتیک مزمن در بزرگسالان وارد کردیم. همه شرکت‌کنندگان 18 ساله یا بزرگ‌تر بودند و تمام مطالعات وارد شده حداقل 10 شرکت‌کننده در هر بازوی درمان داشتند. فقط مطالعاتی را وارد کردیم که کامل در مجله منتشر شده بودند.
سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، دادهها را با استفاده از یک فرم استاندارد استخراج کرده و کیفیت مطالعه را بررسی کردند. قصد داشتیم دادهها را در سه دسته از شواهد آنالیز کنیم که توسط Hearn 2014 توضیح داده شد، اما هیچ شواهدی را در دسته اول (یعنی شواهدی که با بهترین استانداردهای فعلی، با حداقل خطر سوگیری (bias) مطابقت داشت) یا در دسته دوم، که دارای خطر سوگیری در نظر گرفته شدند اما تعداد شرکت‌کنندگان کافی داشتند (حداقل 200 نفر در مقایسه)، پیدا نکردیم. شواهد دسته سوم مواردی هستند که از مطالعاتی با تعداد کم شرکت‌کننده؛ مطالعات کوتاه-مدت، مطالعاتی که احتمالا به دلیل محدودیت‌های دیگر، از جمله سوگیری انتخاب و سوگیری ریزش نمونه (attrition bias)، یا ترکیبی از اینها، کاربرد بالینی محدودی دارند، به دست آمده‌اند.
شش کارآزمایی تصادفی‌سازی شده، دوسو-کور و با طول دوره حداقل دو هفته واجد شرایط برای ورود بودند. این کارآزمایی‌ها شامل 460 شرکت‌کننده با درد نوروپاتیک بودند، که اکثر شرکت‌کنندگان نوروپاتی دیابتی دردناک داشتند. چهار مطالعه دارای طراحی متقاطع و دو مطالعه کارآزمایی موازی بودند. فقط یک کارآزمایی هم دارای طراحی موازی و هم کنترل‌شده با دارونما بود. میانگین سنی شرکت‌کنندگان، از 48 تا 59 سال متغیر بود. در سه مطالعه (Forssell 2004؛ Jia 2006 و Tasmuth 2002)، فقط میانگین دادهها گزارش شدند. مقایسه‌کننده‌ها شامل دارونما، ایمیپرامین (imipramine)، و کاربامازپین (carbamazepine) بوده و طول دوره درمان بین دو تا هشت هفته گزارش شد. خطر سوگیری کلی در این مرور قابل‌توجه بود، به خصوص به دلیل حجم نمونه کوچک اکثر مطالعات و به دلیل سوگیری ریزش نمونه (attrition bias). چهار مورد از شش مطالعه، مزیت مثبتی را برای ونلافاکسین گزارش کردند. در بزرگ‌ترین مطالعه انجام‌شده توسط Rowbotham در سال 2004، حدود 56% از شرکت‌کنندگانی که ونلافاکسین 150 تا 225 میلی‌گرم دریافت کردند، در برابر 34% از شرکت‌کنندگان گروه دارونما، حداقل 50% کاهش در شدت درد داشته و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان جهت حصول یک پیامد مفید بیشتر، 4.5 بود. با این حال، این مطالعه در معرض سوگیری انتخاب قابل‌توجهی قرار داشت. عوارض جانبی شناخته‌شده ونلافاکسین، شامل خواب‌آلودگی، سرگیجه، و مشکلات خفیف گوارشی، در همه مطالعات گزارش شدند، اما به‌طور خاص مشکل‌ساز نبوده، و در مجموع، عوارض جانبی در دارونما یا سایر گروه‌های مقایسه‌کننده فعال به همان اندازه برجسته بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.