Antecedentes
El dolor neuropático es el dolor que se origina en los nervios dañados. Es de naturaleza diferente del dolor que surge del tejido lesionado como un corte, aunque este tipo de dolor también es transmitido a lo largo de los nervios. Los medicamentos que se utilizan habitualmente para tratar el dolor como el paracetamol, el ibuprofeno o la morfina, no son muy efectivos para tratar el dolor neuropático. Sin embargo, otros medicamentos como la gabapentina, que también se utilizan para prevenir o tratar la epilepsia (convulsiones), parecen tener algún efecto beneficioso en el tratamiento del dolor neuropático. También existe mucho interés en el uso de medicamentos antidepresivos para tratar el dolor neuropático. Lo anterior no implica que la persona con dolor neuropático presente depresión, sino simplemente que estos medicamentos pueden tener efectos beneficiosos en el dolor neuropático. Sin embargo, aunque algunos médicos prescriben antidepresivos a los personas con dolor neuropático, sus efectos beneficiosos no se han confirmado en ensayos clínicos grandes.
En esta revisión se examinaron los ensayos clínicos de un medicamento antidepresivo, la venlafaxina, para determinar si existe evidencia consistente de que es efectivo para tratar el dolor neuropático.
Características de los estudios
A través de búsquedas detalladas en la literatura médica, se encontraron seis ensayos que eran adecuados para inclusión en el análisis y que en conjunto, incluyeron a 460 adultos.
Resultados clave y calidad de la evidencia
Los seis ensayos se realizaron de una forma estadísticamente aceptada (aleatorizados y doble ciego); sin embargo, todos tenían limitaciones que podrían llevar a una sobrestimación de la eficacia en el tratamiento de este tipo de dolor. Cuatro tuvieron un tamaño muy pequeño y cinco fueron de corta duración, lo que puede sesgar los resultados de los ensayos de dolor crónico. Aunque no fue posible combinar los resultados de todos los ensayos para establecer una conclusión general, individualmente todos mostraron algunos efectos beneficiosos, aunque moderados, de la venlafaxina para tratar el dolor neuropático. Por lo general, este efecto beneficioso se logró con dosis de 75 a 225 mg por día. Algunos estudios informaron efectos secundarios conocidos de la venlafaxina que incluyeron somnolencia, mareos y problemas gastrointestinales leves, pero no fueron particularmente problemáticos.
En general, actualmente no se dispone de una cantidad suficiente de información para justificar ningún cambio en la práctica actual de prescripción y no es posible recomendar la venlafaxina como un tratamiento de primera línea para el dolor neuropático. Sin embargo, es un medicamento que tiene una tolerabilidad razonablemente buena y podría tener algún efecto beneficioso en las personas que no pueden tolerar otros medicamentos antidepresivos o anticonvulsivantes que se prescriben más ampliamente a las personas con dolor neuropático. Ensayos clínicos más grandes pueden aportar evidencia más consistente sobre la efectividad de la venlafaxina para tratar el dolor neuropático.
Se encontró poca evidencia convincente para apoyar el uso de la venlafaxina para el dolor neuropático. Aunque hubo alguna evidencia de tercer nivel de un efecto beneficioso, esta evidencia surgió de estudios que tuvieron limitaciones metodológicas y un riesgo de sesgo considerable. Los efectos placebo fueron notablemente fuertes en varios estudios. Debido a que actualmente hay en uso tratamientos farmacológicos efectivos para el dolor neuropático, no hay evidencia para revisar las guías de prescripción con el objetivo de promover el uso de la venlafaxina para el dolor neuropático. Aunque la venlafaxina generalmente tuvo una tolerabilidad razonable, hubo alguna evidencia de que puede provocar fatiga, somnolencia, náuseas y mareos en una minoría de los personas.
La prevalencia del dolor neuropático, causado por daño nervioso, ha aumentado en todo el mundo. Este hecho puede reflejar una mejoría en el diagnóstico o se puede deber a la mayor incidencia de neuropatía asociada con la diabetes, vinculada a un aumento en los niveles de obesidad. Otros tipos de dolor neuropático incluyen la neuralgia posherpética, la neuralgia del trigémino y la neuralgia causada por la quimioterapia. Los fármacos antidepresivos se utilizan a veces para tratar el dolor neuropático; sin embargo, su eficacia analgésica no está clara. Una revisión Cochrane anterior que incluyó todos los antidepresivos para el dolor neuropático se ha reemplazado por nuevas revisiones de fármacos individuales que examinan el dolor neuropático crónico en primera instancia. La venlafaxina es un antidepresivo razonablemente bien tolerado y es un inhibidor de la recaptación de serotonina y un inhibidor débil de la recaptación de noradrenalina. Aunque no está autorizada para el tratamiento del dolor crónico o neuropático en la mayoría de los países, a veces se administra para esta indicación.
Evaluar la eficacia analgésica y los efectos adversos asociados con el uso clínico de la venlafaxina para el dolor neuropático crónico en adultos.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL) a través de La Biblioteca Cochrane, y en MEDLINE y EMBASE vía Ovid hasta el 14 de agosto de 2014. Se revisaron las bibliografías de cualquier ensayo aleatorizado identificado y artículos de revisión, se estableció contacto con los autores de un estudio excluido y se buscó en www.clinicaltrials.gov para identificar datos adicionales publicados o no publicados. También se buscó en el meta-Register of controlled trials (mRCT) (www.controlled-trials.com/mrct) y en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la OMS (apps.who.int/trialsearch/) para obtener ensayos en curso, pero no se encontraron ensayos relevantes.
Se incluyeron los estudios aleatorizados, doble ciego, de al menos dos semanas de duración, que compararon la venlafaxina con placebo u otro tratamiento activo para el dolor neuropático crónico en adultos. Todos los participantes tenían 18 años de edad o más y todos los estudios incluidos tenían al menos diez participantes por grupo de tratamiento. Solamente se incluyeron los estudios con publicaciones completas en revistas.
Tres autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos mediante un formulario estándar y evaluaron la calidad de los estudios. Se intentó analizar los datos en tres niveles de evidencia, como se describe en Hearn 2014, aunque no se encontró evidencia de primer nivel (es decir, evidencia que cumpliera el mejor estándar actual, con un riesgo mínimo de sesgo) ni evidencia de segundo nivel, aquella considerada con algún riesgo de sesgo, pero con un número adecuado de participantes (al menos 200 en la comparación). La evidencia de tercer nivel es la que surge de estudios con un número reducido de participantes; estudios de corta duración, estudios que probablemente tengan una utilidad clínica limitada debido a otras limitaciones, como el sesgo de selección y el sesgo de desgaste; o una combinación de estos.
Se encontraron seis ensayos aleatorizados, doble ciego, con una duración de al menos dos semanas que fueron elegibles para inclusión. Estos ensayos incluyeron 460 participantes con dolor neuropático y la mayoría de los participantes presentaba neuropatía diabética dolorosa. Cuatro estudios tuvieron un diseño cruzado (cross-over) y dos fueron ensayos paralelos. Solamente un ensayo tuvo un diseño paralelo y fue controlado con placebo. La media de edad de los participantes varió de 48 a 59 años. En tres estudios (Forssell 2004; Jia 2006 y Tasmuth 2002) solamente se informaron los datos de las medias. Los comparadores incluyeron placebo, imipramina y carbamazepina y la duración del tratamiento varió de dos a ocho semanas. El riesgo de sesgo en la revisión en general fue considerable, especialmente debido al tamaño pequeño de la mayoría de los estudios y al sesgo de desgaste. Cuatro de los seis estudios informaron algún efecto beneficioso positivo de la venlafaxina. En el estudio más grande Rowbotham 2004, el 56% de los participantes que recibieron venlafaxina de 150 a 225 mg logró al menos una reducción del 50% en la intensidad del dolor versus el 34% de los participantes del grupo placebo, y el número necesario a tratar para obtener un desenlace beneficioso adicional fue 4,5. Sin embargo, este estudio estuvo sujeto a un sesgo de selección significativo. Los efectos adversos conocidos de la venlafaxina, que incluyen somnolencia, mareos y problemas gastrointestinales leves, se informaron en todos los estudios aunque no fueron particularmente problemáticos y, en general, los efectos adversos fueron igualmente importantes en los grupos placebo y en otros grupos de comparador activo.
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