پیشینه
شکاف لب یکی از شایع‌ترین نواقص هنگام تولد است. عمل جراحی که برای اصلاح این نقص استفاده می‌شود، می‌تواند باعث دردی با شدت متوسط تا شدید شود. بسیاری از داروهای کاهنده درد (مسکن‌ها (analgesics)) که در بزرگسالان استفاده می‌شوند، می‌توانند عوارض جانبی ناخواسته‌ای در کودکان داشته باشند. بنابراین، درمان درد مرتبط با اصلاح شکاف لب با جراحی می‌تواند یک چالش باشد. یکی از روش‌هایی که می‌تواند در تسکین درد برای این کودکان موثر باشد، بلاک عصب اینفرااوربیتال (infraorbital nerve block) است که شامل تزریق یک ماده بی‌حس‌کننده در اطراف عصبی است که مسوول احساس لمس و درد در لب بالایی به شمار می‌رود.
سوال مطالعه مروری
ما اثربخشی بلاک عصب اینفرااوربیتال را در مقایسه با دارونما (placebo) (بلاک «ساختگی») یا سایر مداخلاتی که برای کنترل درد در کودکان تحت جراحی لب شکری استفاده می‌شوند، بررسی کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
ما هشت مطالعه را با مجموع 353 دختر و پسر، که در سنین 1 ماه تا 13 سال بودند، وارد کردیم. این مطالعات تا جون 2015 منتشر شده بودند. سه مطالعه بلاک عصب را با بلاک ساختگی عصب مقایسه کردند. سه مطالعه بلاک عصب را با مسکن‌های تزریقی، و دو مطالعه بلاک عصب را با بی‌حسی موضعی مقایسه کردند.
نتایج کلیدی
کودکانی که بلاک عصب اینفرااوربیتال (با لیگنوکائین (lignocaine) یا بوپیواکائین (bupivacaine)) را دریافت کردند، با درد کمتر و مدت زمان بیشتر بین اتمام جراحی و نیاز به مسکن‌های بیشتر روبه‌رو شدند. این کودکان همچنین نسبت به کسانی که بلاک ساختگی عصب دریافت کردند، نیاز به مسکن کمتری داشتند. کودکانی که بلاک عصب اینفرااوربیتال دریافت کردند، در مقایسه با کودکانی که با مسکن تزریقی (داخل وریدی) درمان شدند، درد کمتری داشته و زودتر قادر به غذا خوردن شدند. به نظر نمی‌رسید بلاک عصب تغییری در تعداد ضربان قلب، تعداد تنفس، و فشار خون ایجاد کند. پنج مورد از هشت مطالعه هیچ عوارض جانبی ناخواسته‌ای را پس از بلاک عصب نیافتند؛ سه مطالعه دیگر هم به عوارض جانبی اشاره نکردند.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد پائین تا بسیار پائین بود که ناشی از تعداد اندک کودکان وارد شده در مطالعات و تفاوت‌های بین مطالعات (ناهمگونی) ناشی از نوع مداخلات، زمان مشاهده، و فرم‌های اندازه‌گیری و توصیف پیامدها می‌شد. انجام مطالعات بیشتری با تعداد بیشتری از کودکان مورد نیاز هستند.
شواهدی با کیفیت پائین تا بسیار پایین وجود دارد که نشان می‌دهند بلاک عصب اینفرااوربیتال با لیگنوکائین یا بوپیواکائین ممکن است بیشتر از دارونما و مسکن‌های داخل وریدی، درد پس از جراحی را در کودکان تحت ترمیم شکاف لب کاهش دهند. انجام مطالعات بیشتر با حجم نمونه‌های بزرگتر مورد نیاز هستند. مطالعات آینده باید زمان تحت نظر گرفتن کودکان و وسایلی را که برای اندازه‌گیری پیامدها استفاده می‌شوند، استانداردسازی کرده و کودکان را براساس گروه‌های سنی تقسیم کنند.
درد پس از جراحی مانعی برای کیفیت مراقبت‌های کودکان است، که مدیریت مناسب آن یک چالش به حساب می‌آید. درد حاد پس از جراحی اغلب منجر به عواقب جانبی عملکردی و ارگانیک می‌شود که ممکن است پیامد جراحی را به خطر اندازد. شکاف لب (cleft lip) یکی از شایع‌ترین نقایص کرانیوفاسیال مادرزادی است و به اصلاح جراحی در مراحل اولیه زندگی نیاز دارد. همان طور که پس از یک مداخله جراحی در چنین نقطه حساس و ظریفی انتظار می‌رود، دوره فوری پس از عمل جراحی ترمیم شکاف لب ممکن است با درد متوسط تا شدید همراه باشد. بلاک عصب اینفرااوربیتال (infraorbital nerve block) همراه با بی‌هوشی عمومی برای کاهش درد پس از جراحی پس از ترمیم شکاف لب استفاده شده است.
ارزیابی اثرات بلاک عصب اینفرااوربیتال برای درد پس از جراحی پس از ترمیم شکاف لب در کودکان.
ما بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library) شماره 6؛ 2015)؛ MEDLINE؛ EMBASE و Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) از زمان آغاز به کار تا 17 جون 2015. محدودیت‌های زبانی اعمال نشد. ما کارآزمایی‌های در حال انجام را در پلت‌فرم‌های زیر جست‌وجو کردیم: متارجیستر کارآزمایی‌های کنترل شده (metaRegister of Controlled Trials)؛ ClinicalTrials.gov (پایگاه ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام موسسات ملی سلامت ایالات متحده، و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (در 17 جون 2015). ما فهرست منابع مطالعات وارد شده را برای شناسایی مطالعات اضافی جست‌وجو کردیم. با متخصصان این حوزه و نویسندگان کارآزمایی‌های وارد شده برای دستیابی به داده‌های منتشرنشده تماس گرفتیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را وارد کردیم که بلاک عصب اینفرااوربیتال را حین جراحی برای ترمیم شکاف لب در کودکان، در مقایسه با سایر انواع روش‌های بی‌دردی، عدم مداخله، یا دارونما (placebo) (بلاک ساختگی عصب) آزمایش کردند. ما نوع دارو، دوز دارو، و روش تجویز به کار رفته را در هر مطالعه در نظر گرفتیم. برای اهداف این مرور، اصطلاح «perioperative» اشاره به سه مرحله از عمل جراحی دارد، که شامل قبل از عمل، حین عمل و بعد از عمل جراحی می‌شود و معمولا شامل مراحل بستری در بخش، بی‌هوشی، جراحی، و ریکاوری است.
دو نویسنده مطالعه مروری (GF و EH) به‌طور مستقل از هم مطالعات را شناسایی، غربالگری، و انتخاب کردند، کیفیت کارآزمایی را ارزیابی، و با استفاده از معیارهای گروه مرور درد، مراقبت تسکینی و حمایتی در کاکرین، داده‌ها را استخراج کردند. در مواردی که اختلاف نظر وجود داشت، با نویسنده سوم مرور (EMKS) مشورت شد. ما شواهد را با استفاده از درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) ارزیابی کردیم.
ما هشت مطالعه را شامل 353 کودک در این مرور وارد کردیم. این مطالعات انواع مختلفی را از مداخلات (لیگنوکایین (lignocaine) یا بوپیواکایین (bupivacaine))، زمان‌های مشاهده و تحت نظر بودن، و فرم‌های اندازه‌گیری و توصیف پیامدها گزارش کردند، که انجام متاآنالیزها را مشکل می‌کرد. در مقایسه میان بلاک عصب اینفرااوربیتال در برابر دارونما (placebo)، تاثیر عمده‌ای در میانگین نمره‌های درد پس از جراحی (اولین پیامد اولیه ما) وجود داشت، که به نفع گروه مداخله بود (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 3.54-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 6.13- تا 0.95-؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین؛ 3 مطالعه؛ 120 کودک). فقط یک مطالعه طول مدت آنالژزی (به ساعت) (دومین پیامد اولیه) را با تفاوتی به نفع گروه مداخله گزارش کرد (تفاوت میانگین (MD): 8.26 ساعت؛ 95% CI؛ 5.41 تا 11.11؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و نیاز کمتری به درمان‌های آنالژزیک مکمل در گروه مداخله وجود داشت (خطر نسبی (RR): 0.05؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.18؛ شواهد با کیفیت پایین). در مقایسه بلاک عصب اینفرااوربیتال در مقابل تزریق داخل وریدی آنالژزی، تفاوتی به نفع گروه مداخله در میانگین نمرات درد پس از جراحی (SMD: -1.50؛ 95% CI؛ 2.40- تا 0.60-؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین؛ 2 مطالعه؛ 107 کودک) و همین طور در زمان سپری شده تا شروع تغذیه (MD؛ 9.45- دقیقه؛ 95% CI؛ 17.37- تا 1.53-؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ 2 مطالعه؛ 128 کودک) وجود داشت. هیچ موردی از عوارض جانبی قابل توجه (سومین پیامد اولیه) با این مداخلات همراه نبود، اگرچه سه مطالعه این پیامد را گزارش نکردند. پنج مورد از هشت مطالعه هیچ گونه عوارض جانبی ناخواسته‌ای را پس از بلاک عصب گزارش نکردند. در مجموع، مطالعات وارد شده در معرض خطر پایین یا نامشخص سوگیری (bias) قرار داشتند. دلایل تنزل کیفیت شواهد با استفاده از GRADE، ناشی از کمبود اطلاعات مربوط به روش‌های تصادفی‌سازی و پنهان‌سازی تخصیص در مطالعات، حجم نمونه‌های خیلی اندک و ناهمگونی در گزارش‌دهی پیامد بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.