سوال مطالعه مروری
این مرور، مزایا و مضرات جراحی را برای برداشتن کامل لوزه‌ها (تونسیلکتومی) (tonsillectomy) در برابر جراحی برای برداشتن بخشی از لوزه‌ها (تونسیلوتومی)(tonsillotomy) در کودکان مبتلا به اختلال خواب ناشی از مشکلات تنفسی مرتبط با انسداد مجاری هوایی فوقانی (اختلال تنفسی انسدادی حین خواب) مقایسه کرد. ما هر مطالعه منتشر شده را تا جولای 2019 وارد کردیم که در آنها کودکان تحت تونسیلکتومی یا تونسیلوتومی قرار گرفتند.
پیشینه
اختلال تنفسی انسدادی خواب، ممکن است در کودکان یا بزرگسالان رخ دهد. شدت آن از خروپف ساده تا سندرم آپنه انسدادی خواب (obstructive sleep apnoea syndrome; OSAS)، که اپیزودهای انسداد کامل مجاری هوایی فوقانی و دشواری در تنفس می‌تواند باعث افت سطوح اکسیژن در خون شود و کودک را از خواب بیدار کند، متغیر است. بنظر می‌رسد که بزرگ شدن لوزه‌ها و آدنوئیدها، شایع‌ترین علت این مشکل در کودکان است. به این ترتیب، تونسیلکتومی با یا بدون برداشتن آدنوئید (آدنوئیدکتومی)، نخستین گزینه درمانی ارزشمند در اکثر کودکان محسوب می‌شود. طی دهه گذشته، به دلیل در دسترس قرار گرفتن تکنیک‌ها و ابزار جدید جراحی، تونسیلوتومی محبوبیت بیشتری پیدا کرده است. چنین بنظر می‌رسد که بهبودی پس از این جراحی با سرعت بیشتری در کودکان رخ می‌دهد و ممکن است در مقایسه با تونسیلکتومی، به وقوع مشکلات کمتری پس از جراحی منجر شود.
ویژگی‌های مطالعه
ما 22 مطالعه را با مجموع 1984 کودک 2 تا 16 ساله مبتلا به نشانه‌های اختلال تنفسی انسدادی خواب، وارد کردیم. در 3 مطالعه، بررسی خواب نیز به‌عنوان بخشی از تشخیص انجام شد. کودکان تحت جراحی تونسیلکتومی یا تونسیلوتومی، با یا بدون برداشتن آدنوئید، قرار گرفتند، و به مدت 6 روز تا 6 سال پس از جراحی، پیگیری شدند. نوزده مورد از این مطالعات، برخی از داده‌هایی را اندازه‌گیری کردند که به دنبال جمع‌آوری و آنالیز آنها بودیم. با این حال، فقط توانستیم نتایج حاصل از تعداد محدودی را از مطالعات با هم ترکیب کنیم، زیرا هر مطالعه، پیامدهای مختلفی را اندازه گرفته و از ابزار متفاوتی برای این اندازه‌گیری استفاده کرد. همچنین، در دسترسی به داده‌های خام حاصل از مطالعات متعدد، مشکلاتی وجود داشت.
نتایج کلیدی
کودکان مبتلا به اختلال تنفسی انسدادی خواب که برای جراحی لوزه انتخاب می‌شوند و تحت جراحی تونسیلوتومی قرار می‌گیرند، بنظر می‌رسد که در مقایسه با کودکانی که با تونسیلکتومی درمان می‌شوند، بهبودی سریع‌تری پس از جراحی دارند، به ویژه از نظر بازگشت به فعالیت عادی (4 روز زودتر). همچنین، کودکانی که تونسیلوتومی می‌شوند در مقایسه با کودکانی که تحت تونسیلکتومی قرار می‌گیرند، ممکن است پس از جراحی با خطر اندکی کمتر بروز مشکلات نیازمند درمان با دارو یا جراحی تکمیلی روبرو شوند ( 2.6% در برابر 4.9%). تفاوت‌های بالقوه از نظر از دست رفتن خون طی جراحی (14 میلی لیتر) و نمرات شدت درد 24 ساعت پس از جراحی (1.09 نمره در مقیاس 10 نمره‌ای) به نفع تونسیلوتومی، قابل توجه نبودند.
مطالعات بسیار اندکی تاثیرات این دو جراحی را روی علائم و نشانه‌های خود اختلال تنفسی انسدادی خواب، کیفیت زندگی کودک، عود مجدد اختلال تنفسی انسدادی خواب یا نیاز به انجام جراحی مجدد، اندازه‌گیری کردند. مطالعات، شواهدی را به نفع وجود تفاوت میان کودکانی كه تحت جراحی تونسیلکتومی یا تونسیلوتومی قرار گرفتند، پیدا نکردند، اما این یافته‌ها باید با احتیاط فراوان تفسیر شوند، زیرا شواهد حاصل از این مطالعات اغلب از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بودند.
قطعیت شواهد
اکثریت مطالعات وارد شده در این مرور، خطر سوگیری (bias) نامشخص تا بالایی داشتند و شواهد برای بیشتر پیامدها، از کیفیت پائین تا بسیار پائینی برخوردار بود، بدین معنی که نتایج بسیار نامطمئن هستند. توضیح بیشتر این که ما به اطلاعات بیشتری از مطالعات خوب طراحی شده روی پیامدهای طولانی‌مدت تونسیلکتومی و تونسیلوتومی برای کمک به والدین و متخصصین گوش و حلق و بینی در انتخاب بهترین نوع جراحی لوزه برای کودکان مبتلا به اختلال تنفسی انسدادی خواب که محتاج جراحی هستند، نیاز داریم.
در کودکان مبتلا به oSDB كه برای جراحی لوزه انتخاب شدند، تونسیلوتومی احتمالا منجر به بازگشت سریع‌تر به فعالیت طبیعی (4 روز) و کاهشی اندک در آن دسته از عوارض پس از جراحی می‌شود كه نیاز به مداخله پزشکی در هفته اول پس از جراحی پیدا می‌کنند.
این موضوع باید در برابر اثربخشی بالینی یک نوع جراحی نسبت به دیگری متعادل شود. به هر حال، تعیین این مورد در این مرور امکان‌پذیر نیست، زیرا داده‌های مربوط به تاثیرات طولانی‌مدت دو نوع جراحی بر نشانه‌های oSDB، کیفیت زندگی، عود oSDB و نیاز به جراحی مجدد محدود هستند و شواهد از کیفیت بسیار پائینی برخوردار هستند که منجر به درجه بالایی از عدم قطعیت در مورد نتایج می‌شوند.
به دست آوردن داده‌های قوی‌تری از مطالعات کوهورت با کیفیت بالا مورد نیاز است، که بتوانند در طولانی‌مدت برای تشخیص تفاوت‌ها در عوارض کمتر شایع مورد استفاده قرار گیرند، و وجود این داده‌ها لازم است تا دستورالعملی آماده شود که کدام تکنیک جراحی لوزه برای کودکان مبتلا به oSDB نیازمند به جراحی، بهتر است.
اختلال تنفسی انسدادی خواب (obstructive sleep-disordered breathing; oSDB)، وضعیتی است که به دلیل انسداد مجاری هوایی فوقانی در آن، مشکلات تنفسی هنگام خواب رخ می‌دهند. بنظر می‌رسد هیپرتروفی لوزه‌ها و/یا آدنوئیدها، شایع‌ترین علت این مشکل در کودکان باشد. به همین دلیل، مدت زمانی طولانی است كه (آدنو)تونسیلکتومی درمان انتخابی آن محسوب می‌شود. افزایشی که در پروسیجر خارج کردن بخشی از لوزه‌ها طی دهه اخیر دیده می‌شود، ناشی از این فرضیه است که تونسیلوتومی با موربیدیتی پائین‌تری پس از جراحی و عوارض کمتری همراه است.
ارزیابی این که برداشتن بخشی از لوزه‌ها (تونسیلوتومی داخل کپسولی) به اندازه برداشتن کامل لوزه‌ها (تونسیلکتومی خارج کپسولی) در تسکین علائم و نشانه‌های oSDB در کودکان مؤثر است یا خیر، و اینکه موربیدیتی پائین‌تری پس از جراحی و عوارض کمتری به همراه دارد یا خیر.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛CINAHL؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و منابع تکمیلی را برای یافتن کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده جست‌وجو کردیم. تاریخ جست‌وجو 22 جولای 2019 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه اثربخشی (آدنو)تونسیلکتومی با (آدنو)تونسیلوتومی در کودکان 2 تا 16 ساله مبتلا به oSDB پرداختند.
ما از روش‌های استاندارد کاکرین پیروی کرده و قطعیت شواهد را برای پیامدهای از پیش تعریف شده با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم. پیامدهای اولیه ما، کیفیت زندگی خاص بیماری، از دست دادن خون حین جراحی و نسبتی از کودکانی بود که نیاز به مداخله پزشکی پس از جراحی (با یا بدون بستری در بیمارستان) پیدا کردند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از درد پس از جراحی، بازگشت به فعالیت طبیعی، عود نشانه‌های oSDB در نتیجه رشد مجدد لوزه و میزان نیاز به انجام جراحی مجدد.
ما 22 مطالعه (1984 کودک)، را با خطر سوگیری (bias) عمدتا نامشخص یا بالا وارد کردیم. 3 مطالعه از پلی‌‌سومنوگرافی (polysomnography) به عنوان بخشی از معیارهای ورودشان استفاده کردند. مدت زمان پیگیری از 6 روز تا 6 سال متغیر بود. اگرچه 19 مطالعه در مورد برخی از پیامدهای مورد نظر ما به ارائه گزارش پرداختند، به دلیل تنوع پیامدها و ابزارهای مختلف اندازه‌گیری مورد استفاده، و عدم وجود داده‌های قابل جمع‌بندی، توانستیم نتایج را فقط از تعداد کمی از آنها تجمیع کنیم.
کیفیت زندگی خاص بیماری
4 مطالعه (540 کودک؛ 484 مورد آنالیز شده (90%))، اين پیامد را گزارش کردند؛ به دلیل تفاوت در ابزارهای اندازه‌گیری پیامد، داده‌ها قابل تجمیع نبودند. اصلا مشخص نیست که تفاوتی در کیفیت زندگی خاص بیماری، بین دو پروسیجر جراحی در کوتاه‌مدت (0 تا 6 ماه؛ 3 مطالعه، 410 کودک)، میان‌مدت (7 تا 13 ماه؛ 2 مطالعه، 117 کودک) و بلند‌مدت (13 تا 24 ماه؛ 1 مطالعه، 67 کودک) وجود دارد یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
از دست رفتن خون حین جراحی
ما مطمئن نیستیم که تونسیلوتومی باعث کاهش خونریزی حین جراحی به میزانی می‌شود که از لحاظ بالینی معنی‌دار باشد یا خیر (تفاوت میانگین (MD): 14.06 میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 1.91 تا 26.21 میلی‌لیتر؛ 8 مطالعه؛ 610 کودک؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). در تجزیهوتحلیل حساسیت (محدود به 3 مطالعه با خطر پائین سوگیری)، هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین گروه‌ها وجود نداشت.
عوارض پس از جراحی نیازمند به مداخله پزشکی (با یا بدون بستری در بیمارستان)
خطر بروز عوارض پس از جراحی در هفته اول پس از جراحی، در کودکانی كه تحت جراحی تونسیلوتومی قرار گرفتند، احتمالا کمتر بود (4.9% در برابر 2.6%؛ خطر نسبی (RR): 1.75؛ 95% CI؛ 1.06 تا 2.91؛ 16 مطالعه؛ 1416 کودک؛ شواهد با قطعیت متوسط).
درد پس از جراحی
11 مطالعه (1017 کودک) این پیامد را گزارش کردند. درد با استفاده از مقیاس‌های متنوعی اندازه‌گیری و توسط کودکان، والدین، پزشکان يا پرسنل درگیر در مطالعه نمره‌دهی شد.
هنگام در نظر گرفتن درد پس از جراحی، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان تونسیلکتومی و تونسیلوتومی طی 24 ساعت اول (مقیاس 10-نمره‌ای) (MD: 1.09؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.29؛ 4 مطالعه؛ 368 کودک)؛ در 2 تا 3 روز (MD: 0.93؛ 95% CI؛ 0.14- تا 2.00؛ 3 مطالعه؛ 301 کودک)؛ در 4 تا 7 روز (MD=1.07؛ 95% CI؛ 0.40- تا 2.53؛ 4 مطالعه؛ 370 کودک) (همه شواهد با قطعیت بسیار پائین) دیده شد. در تجزیهوتحلیل حساسیت (محدود به مطالعات با خطر پائین سوگیری)، هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در میانگین نمره درد بین گروه‌ها وجود نداشت.
بازگشت به فعالیت عادی
تونسیلوتومی احتمالا منجر به بازگشت سریع‌تر بیمار به فعالیت عادی خود می‌شود. کودکانی که تحت جراحی تونسیلوتومی قرار گرفتند، توانستند 4 روز زودتر به فعالیت عادی بازگردند (MD: 3.84؛ 95% CI؛ 0.23 تا 7.44؛ 3 مطالعه؛ 248 کودک؛ شواهد با قطعیت متوسط).
عود oSDB و میزان نیاز به جراحی مجدد
ما مطمئن نیستیم که در کوتاه‌مدت (RR: 0.26؛ 95% CI؛ 0.03 تا 2.22؛ 3 مطالعه؛ 186 کودک)، میان‌مدت (RR: 0.35؛ 95% CI؛ 0.04 تا 3.23؛ 4 مطالعه؛ 206 کودک) یا طولانی‌مدت (RR: 0.21؛ 95% CI؛ 0.01 تا 4.13؛ 1 مطالعه؛ 65 کودک) (همه شواهد با قطعیت بسیار پائین) تفاوتی بین گروه‌ها وجود دارد یا خیر.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.