คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
การทบทวนนี้เปรียบเทียบประโยชน์และโทษของการผ่าตัดเอาต่อมทอนซิลออกทั้งหมด (ตัดทอนซิลออก) กับการผ่าตัดเอาทอนซิลออกบางส่วน ในเด็กที่นอนหลับไม่สนิทซึ่งเกิดจากปัญหาการหายใจเนื่องจากการอุดตันของทางเดินหายใจส่วนบน (เรียกว่าโรคทางเดินหายใจอุดกั้นขณะนอนหลับ) เรารวมการศึกษาใดๆ ที่เด็กได้รับการผ่าตัดทอนซิลหรือทอนซิลออกบางส่วน ซึ่งเผยแพร่จนถึงเดือนกรกฎาคม 2019
ความเป็นมา
โรคหยุดหายใจขณะหลับสามารถเกิดได้ทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ มีตั้งแต่อาการกรนธรรมดาไปจนถึงภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น (OSAS) ซึ่งอาการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบนและการหายใจลำบากอาจทำให้ระดับออกซิเจนในเลือดลดลง ทำให้เด็กตื่นจากการนอนหลับ การโตขึ้นของต่อมทอนซิลและต่อมอะดีนอยด์เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดในเด็ก ด้วยเหตุนี้ การผ่าตัดต่อมทอนซิลโดยตัดหรือไม่ตัดต่อมอะดีนอยด์ออก (adenoidectomy) จึงถือเป็นทางเลือกการรักษาอันดับแรกที่มีคุณค่าสำหรับเด็กส่วนใหญ่ ในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา ด้วยเทคโนโลยีและอุปกรณ์การผ่าตัดใหม่ๆ ทำให้การผ่าตัดต่อมทอนซิลบางส่วนกลายเป็นที่นิยมมากขึ้น คิดว่าเด็กจะฟื้นตัวได้เร็วกว่าจากการผ่าตัดนี้และอาจมีปัญหาน้อยกว่าหลังการผ่าตัดต่อมทอนซิลออกทั้งหมด
ลักษณะการศึกษา
เรารวมการศึกษา 22 ฉบับ โดยมีเด็กอายุ 2 ถึง 16 ปีที่มีอาการของการหายใจผิดปกติจากการอุดกั้นขณะหลับทั้งหมด 1984 คน ในการศึกษา 3 ฉบับ การศึกษาการนอนหลับเป็นส่วนหนึ่งของการวินิจฉัย เด็กเข้ารับการผ่าตัดต่อมทอนซิลหรือต่อมทอนซิลบางส่วน โดยมีหรือไม่มีการผ่าตัดอะดีนอยด์ออก และติดตามหลังการผ่าตัดเป็นเวลา 6 วันถึง 6 ปี จากการศึกษา 19 ฉบับนี้วัดข้อมูลบางส่วนที่เราต้องการรวบรวมและวิเคราะห์ อย่างไรก็ตาม เราสามารถรวมผลลัพธ์จากการศึกษาจำนวนจำกัดเท่านั้น เนื่องจากการศึกษาแต่ละฉบับวัดผลลัพธ์ที่แตกต่างกันและใช้เครื่องมือการวัดที่แตกต่างกันในการดำเนินการนี้ นอกจากนี้ยังมีความยากลำบากในการเข้าถึงข้อมูลดิบจากการศึกษาจำนวนมาก
ผลลัพธ์ที่สำคัญ
เด็กที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับที่ได้รับเลือกให้เข้ารับการผ่าตัดต่อมทอนซิลและตัดทอนซิลบางส่วนออก ดูเหมือนว่าจะฟื้นตัวจากการผ่าตัดได้เร็วกว่าเด็กที่ตัดทอนซิลออกทั้งหมด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในแง่ของการกลับไปทำกิจกรรมตามปกติ (เร็วกว่า 4 วัน) เด็กที่ตัดทอนซิลออกบางส่วนอาจมีความเสี่ยงน้อยกว่าที่จะมีปัญหาหลังการผ่าตัดที่ต้องรักษาด้วยยาหรือการผ่าตัดเพิ่มเติมมากกว่าเด็กที่ตัดทอนซิลออกทั้งหมด (2.6% เทียบกับ 4.9%) ความแตกต่างที่อาจเกิดขึ้นในแง่ของการเสียเลือดระหว่างการผ่าตัด (14 มล.) และคะแนนความเจ็บปวดที่ 24 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด (1.09 ของคะแนนในระดับ 10 คะแนน) การผ่าตัดต่อมทอนซิลบางส่วนไม่ได้รับการพิจารณาเป็นพิเศษ
มีการศึกษาน้อยมากที่วัดผลของการผ่าตัดทั้งสองแบบต่อสัญญาณและอาการของภาวะหยุดหายใจขณะหลับ คุณภาพชีวิตของเด็ก การกลับมาเป็นซ้ำของภาวะหยุดหายใจขณะหลับ หรือความจำเป็นในการผ่าตัดซ้ำ ผู้ที่ไม่พบหลักฐานของความแตกต่างระหว่างเด็กที่ได้รับการผ่าตัดต่อมทอนซิลหรือทอนซิลออกบางส่วน แต่การค้นพบนี้ควรตีความด้วยความระมัดระวังอย่างยิ่ง เนื่องจากหลักฐานที่ได้จากการศึกษาเหล่านี้ส่วนใหญ่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก
ความน่าเชื่อถือของหลักฐาน
การศึกษาส่วนใหญ่ที่รวบรวมอยู่ในการทบทวนนี้มีความเสี่ยงของการมีอคติที่ไม่ชัดเจนถึงสูง และหลักฐานสำหรับผลลัพธ์ส่วนใหญ่มีคุณภาพต่ำถึงต่ำมาก ซึ่งหมายความว่าผลลัพธ์มีความไม่แน่นอนอย่างมาก ซึ่งหมายความว่าเราต้องการข้อมูลเพิ่มเติมจากการศึกษาที่ออกแบบมาอย่างดีเกี่ยวกับผลลัพธ์ระยะยาวของการตัดต่อมทอนซิลและการตัดทอนซิลบางส่วน เพื่อช่วยผู้ปกครองและศัลยแพทย์หูคอจมูกเลือกประเภทของการผ่าตัดต่อมทอนซิลที่ดีที่สุดสำหรับเด็กที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับที่ต้องได้รับการผ่าตัด
สำหรับเด็กที่มี oSDB ที่เลือกสำหรับการผ่าตัดต่อมทอนซิล การตัดทอนซิลบางส่วนอาจส่งผลให้กลับมาทำกิจกรรมตามปกติได้เร็วขึ้น (4 วัน) และลดภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดที่ต้องใช้การรักษาพยาบาลในสัปดาห์แรกหลังการผ่าตัดลดลงเล็กน้อย
สิ่งนี้ควรชั่งน้ำหนักกับประสิทธิผลทางคลินิกของการผ่าตัดอย่างหนึ่ง อย่างไรก็ตาม ไม่สามารถระบุได้ในการทบทวนนี้ เนื่องจากข้อมูลเกี่ยวกับผลกระทบระยะยาวของวิธีการผ่าตัดทั้งสองต่ออาการ osdb คุณภาพชีวิต การเกิดซ้ำของ osdb และความจำเป็นในการผ่าตัดซ้ำมีจำกัด และหลักฐานมีคุณภาพต่ำมากซึ่งนำไปสู่ ความไม่แน่นอนในระดับสูงเกี่ยวกับผลลัพธ์
ข้อมูลที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นจากการศึกษาแบบ cohort ที่มีคุณภาพสูง ซึ่งอาจเหมาะสมกว่าสำหรับการตรวจหาความแตกต่างของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นน้อยในระยะยาว จำเป็นต้องระบุแนวทางว่าเทคนิคการผ่าตัดต่อมทอนซิลแบบใดดีที่สุดสำหรับเด็กที่มี osdb ที่ต้องได้รับการผ่าตัด
การหยุดหายใจขณะหลับ (Obstructive sleep-disordered breathing; oSDB) เป็นภาวะที่รวมปัญหาการหายใจขณะหลับเนื่องจากการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบน ในเด็ก ต่อมทอนซิลและ/หรือต่อมอะดีนอยด์โตเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุด ด้วยเหตุนี้ การผ่าตัดต่อมทอนซิล (อะดีโน) จึงเป็นทางเลือกในการรักษาที่มีมานานแล้ว การเพิ่มขึ้นของการตัดต่อมทอนซิลบางส่วนในช่วงทศวรรษที่ผ่านมาเกิดจากสมมติฐานที่ว่าการตัดต่อมทอนซิลช่วยลดการเจ็บป่วยหลังการผ่าตัดและภาวะแทรกซ้อนลดลง
เพื่อประเมินว่าการตัดต่อมทอนซิลบางส่วน (การตัดต่อมทอนซิลภายในแคปซูล) มีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับการตัดต่อมทอนซิลออกทั้งหมด (การตัดต่อมทอนซิลออกนอกแคปซูล) ในการบรรเทาอาการและอาการแสดงของ oSDB ในเด็ก และมีอัตราการเจ็บป่วยหลังการผ่าตัดลดลงและมีภาวะแทรกซ้อนน้อยลงหรือไม่
เราค้นหา the Cochrane ENT Trials Register; Central Register of Controlled Trials (CENTRAL); MEDLINE; EMBASE; CINAHL; Web of Science; ClinicalTrials.gov; ICTRP และแหล่งข้อมูลเพิ่มเติมสำหรับการทดลองที่เผยแพร่และไม่ได้เผยแพร่ วันที่ค้นข้อมูลคือ 22 กรกฎาคม 2019
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) เปรียบเทียบประสิทธิผลของการตัดทอนซิล (อะดีโน) กับการตัดทอนซิลบางส่วน (อะดีโน) ในเด็กอายุ 2 ถึง 16 ปีด้วย oSDB
เราใช้วิธีการมาตรฐานของ Cochrane และประเมินความแน่นอนของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์ที่กำหนดไว้ล่วงหน้าโดยใช้ GRADE ผลลัพธ์หลักของเราคือคุณภาพชีวิตเฉพาะโรค การสูญเสียเลือดระหว่างการผ่าตัด และสัดส่วนของเด็กที่ต้องเข้ารับการรักษาทางการแพทย์หลังการผ่าตัด (โดยมีหรือไม่มีการรักษาในโรงพยาบาล) ผลลัพธ์รอง ได้แก่ ความเจ็บปวดหลังการผ่าตัด การกลับไปทำกิจกรรมตามปกติ การกลับเป็นซ้ำของอาการ oSDB อันเป็นผลมาจากการงอกใหม่ของต่อมทอนซิลและอัตราการผ่าตัดซ้ำ
เรารวมการศึกษา 22 ฉบับ (ในเด็กปี 1984) ซึ่งมีความเสี่ยงของอคติไม่ชัดเจนหรือมีความเสี่ยงสูง การศึกษา 3 ฉบับใช้ polysomnography เป็นส่วนหนึ่งของเกณฑ์การคัดเลือก ระยะเวลาติดตามผลตั้งแต่ 6 วันถึง 6 ปี แม้ว่าการศึกษา 19 ฉบับรายงานเกี่ยวกับผลลัพธ์บางส่วนของเรา แต่เราสามารถรวมผลลัพธ์จากบางส่วนเท่านั้น เนื่องจากทั้งผลลัพธ์ที่หลากหลายและเครื่องมือวัดที่ใช้ และไม่มีข้อมูลที่รวมกันได้
คุณภาพชีวิตเฉพาะโรค
การศึกษา 4 ฉบับ (เด็ก 540 คน วิเคราะห์ 484 คน (90%) รายงานผลลัพธ์นี้ ไม่สามารถรวมข้อมูลได้เนื่องจากใช้เครื่องมือวัดผลลัพธ์ที่แตกต่างกัน ไม่แน่นอนอย่างยิ่งว่ามีความแตกต่างใดๆ ในคุณภาพชีวิตเฉพาะโรคระหว่างขั้นตอนการผ่าตัดทั้งสองแบบหรือไม่ ในระยะสั้น (0 ถึง 6 เดือน; การศึกษา 3 ฉบับ เด็ก 410 คน) ปานกลาง (7 ถึง 13 เดือน; การศึกษา 2 ฉบับ เด็ก 117 คน) และระยะยาว (13 ถึง 24 เดือน การศึกษา 1 ฉบับ เด็ก 67 คน) (หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก)
การสูญเสียเลือดระหว่างการผ่าตัด
เราไม่แน่ใจว่าการตัดต่อมทอนซิลออกบางส่วนช่วยลดการสูญเสียเลือดระหว่างการผ่าตัดด้วยปริมาณที่มีความหมายทางคลินิกหรือไม่ (ความแตกต่างของค่าเฉลี่ย (MD) 14.06 mL, 95% CI 1.91 ถึง 26.21 mL; การศึกษา 8 ฉบับ, เด็ก 610 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นต่ำมาก) ในการวิเคราะห์ความไว (จำกัดการศึกษา 3 ฉบับที่มีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำ) ไม่มีหลักฐานของความแตกต่างระหว่างกลุ่ม
ภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดที่ต้องมีการแทรกแซงทางการแพทย์ (โดยมีหรือไม่มีการรับรักษาต่อในโรงพยาบาล)
ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดในสัปดาห์แรกหลังการผ่าตัดอาจต่ำกว่าในเด็กที่ได้รับการผ่าตัดต่อมทอนซิลบางส่วน (4.9% เทียบกับ 2.6%, อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 1.75, 95% CI 1.06 ถึง 2.91; การศึกษา 16 ฉบับ, เด็ก 1416 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง)
ความเจ็บปวดหลังการผ่าตัด
การศึกษา 11 ฉบับ (เด็ก 1,017 คน) รายงานผลลัพธ์นี้ วัดความปวดโดยใช้มาตราส่วนต่างๆ และให้คะแนนโดยเด็ก ผู้ปกครอง แพทย์ หรือบุคลากรในการศึกษา
เมื่อพิจารณาถึงความเจ็บปวดหลังการผ่าตัด มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยระหว่างการตัดต่อมทอนซิลและการตัดต่อมทอนซิลบางส่วนที่ 24 ชั่วโมง (มาตราส่วน 10 จุด) (MD 1.09, 95% CI 0.88 ถึง 1.29; การศึกษา 4 ฉบับ เด็ก 368 คน); ที่ 2 ถึง 3 วัน (MD 0.93, 95% CI -0.14 ถึง 2.00; การศึกษา 3 ฉบับ เด็ก 301 คน); หรือที่ 4 ถึง 7 วัน (MD 1.07, 95% CI -0.40 ถึง 2.53; การศึกษา 4 ฉบับ เด็ก 370 คน) (หลักฐานทั้งหมดมีความเชื่อมั่นต่ำมาก) ในการวิเคราะห์ความไว (จำกัดเฉพาะการศึกษาที่มีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำ) เราไม่พบหลักฐานของความแตกต่างของคะแนนความเจ็บปวดเฉลี่ยระหว่างกลุ่ม
กลับมาทำกิจกรรมตามปกติ
การผ่าตัดต่อมทอนซิลบางส่วนอาจส่งผลให้กลับมาทำกิจกรรมตามปกติได้เร็วขึ้น เด็กที่ได้รับการผ่าตัดต่อมทอนซิลบางส่วนสามารถกลับมาทำกิจกรรมตามปกติได้เร็วกว่า 4 วัน (MD 3.84 วัน, 95% CI 0.23 ถึง 7.44; การศึกษา 3 ฉบับ, เด็ก 248 คน; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง)
การเกิดซ้ำของ OSDB และอัตราการเข้าผ่าตัดซ้ำ
เราไม่แน่ใจว่ามีความแตกต่างระหว่างกลุ่มในระยะสั้นหรือไม่ (RR 0.26, 95% CI 0.03 ถึง 2.22; การศึกษา 3 ฉบับ, เด็ก 186 คน), ระยะกลาง (RR 0.35, 95% CI 0.04 ถึง 3.23; การศึกษา 4 ฉบับ, เด็ก 206 คน) หรือระยะยาว (RR 0.21 95% CI 0.01 ถึง 4.13; การศึกษา 1 ฉบับ เด็ก 65 คน) (หลักฐานทั้งหมดมีความเชื่อมั่นต่ำมาก)
ผู้แปล แพทย์หญิงชุติมา ชุณหะวิจิตร วันที่ 24 พฤษภาคม 2023