موضوع چیست؟
بارداری چند-قلویی عامل مهمی در پیامدهای ضعیف زایمان است.
بارداری‌های دوقلویی اغلب پیچیده‌تر از بارداری‌هایی هستند که در آن زنان یک بچه دارند. مرگ‌ومیر نوزاد و بیماری-سلامت (ill health) ممکن است منجر به رشد محدود در یک یا هر دو نوزاد، پارگی نارس غشاها پیش از شروع لیبر، و افزایش خطر زایمان زودرس پیش از هفته 37 شود.
زنان با بارداری‌های دوقلویی معمولا اسکن اولتراسوند منظم و اغلب مکرر دارند تا سلامت نوزادان در حال رشد را کنترل کنند. انواع مختلف اسکن می‌تواند انجام شود. اسکن اولتراسوند منظم می‌تواند برای کنترل اندازه و رشد نوزادان استفاده شود. مقدار مایعات اطراف هر نوزاد را نیز می‌توان تخمین زد و جریان خون درون بند ناف و کیفیت جریان خون در نوزادان را می‌توان با اولتراسوند داپلر (Doppler ultrasound) اندازه‌گیری کرد. درباره بهترین برنامه برای استفاده در زنان و نوزادان آنها و اینکه در مدیریت و پیامد بارداری تفاوتی ایجاد می‌کند یا خیر، اطلاعاتی در اختیار نداریم.
چرا این موضوع مهم است؟
در حال حاضر نمی‌دانیم که چگونه زمان‌بندی‌های مختلف و روش‌های اسکن برای زنان با بارداری‌های دوقلویی از نظر بهبود پیامدهای زایمان مزیتی دارد یا خیر. این یافته به این معنی است که زنان با بارداری‌های دوقلویی می‌توانند به طور موثری تحت نظارت قرار بگیرند و می‌توان دوقلوها را در زمانی که برای آنها و مادرشان ایمن‌تر است به دنیا آورد.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
ما در آگوست 2017 شواهد به دست آمده از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را جست‌وجو کردیم. یک مطالعه چند-مرکزی را یافتیم که در معرض خطر پائین سوگیری (bias) قرار داشت. این مطالعه شامل 526 زن با بارداری دوقلویی سالم بود که به نظر می‌رسید به طور معمول تحت اولتراسوند قرار گرفته‌اند. زنان جهت اندازه‌گیری فقط رشد نوزادان یا اندازه‌گیری هم رشد و هم جریان خون نوزادان، در هفته‌های 25، 30 و 35 بارداری برای اسکن شدن تصادفی‌سازی شدند. یافته‌های حاصل از تست‌های مختلف، مشابه بودند. این مطالعه نشان داد که داشتن اسکن برای اندازه‌گیری رشد به تنهایی یا رشد به همراه جریان خون، در تعداد نوزادانی که در سه ماهه سوم، هنگام زایمان، یا در 28 روز پس از زایمان مردند، تفاوت شفافی ایجاد نکرد. هم‌چنین تفاوت واضحی در تعداد نوزادانی که در واحد مراقبت‌های ویژه پذیرش شدند یا برای تنفس نیاز به کمک داشتند (ونتیلاسیون) وجود نداشت. هیچ تفاوتی در تعداد زنانی که زایمان سزارین الکتیو یا اورژانسی داشتند یا زنانی که در دوران بارداری در بیمارستان پذیرش شدند، نیافتیم (هر دو دارای شواهد با کیفیت بالا). داشتن انواع مختلف اسکن هیچ تفاوتی در اینکه زنان زایمان زود هنگام خواهند داشت یا خیر، یا در اینکه القای زایمان خواهند داشت یا خیر، ایجاد نکرد (شواهد با کیفیت متوسط). هیچ اطلاعاتی در مورد تشخیص عوارض قابل توجه در دوران بارداری، زایمان زودرس و زودهنگام پیش از هفته 28 بارداری، یا سطح رضایت زنان از مراقبت در دسترس نبود.
این مطالعه بارداری‌ها را از لحاظ اینکه دوقلوها غشای خارجی را که آنها را احاطه کرده، با هم سهیم می‌شوند یا خیر (کوریونیسیتی (chorionicity)) گروه‌بندی نکرد. اگر این‌طور است، دو نوزاد یک جفت را نیز سهیم شده و جریان خون متصلی خواهند داشت، که این موضوع احتمال عوارض مرتبط با دوقلویی را افزایش می‌دهد.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
با توجه به این تک مطالعه، ما هنوز نمی‌دانیم که تست‌های مختلف اسکن و اینکه چند بار و در چه زمان‌هایی انجام شوند، پیامدهای مربوط به زنان با بارداری‌های دوقلویی را بهبود می‌بخشند یا خیر. مطالعات آینده ممکن است بتوانند نشان دهند که تعداد مرگ‌ومیر نوزادان با روش‌های مختلف اسکن متفاوت است. پژوهش بیشتری لازم است تا مشخص شود که اغلب اسکن‌ها چگونه باید انجام شوند و اینکه جزئیات آنها چگونه باید باشد تا مشخص کنند که دوقلوها به طور عادی رشد می‌کنند یا خیر تا مشکل را سریعا برطرف کنند.
این مرور بر اساس یک مطالعه کوچک انجام شده که برای تشخیص پیامدهای نادر از قبیل مورتالیتی پری‌ناتال، مرده‌زایی و مرگ‌ومیر نوزادی دارای توان آزمون کافی بود.
شواهد کافی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده وجود ندارد که نشان دهد نظارت اولتراسوند جنینی بهترین روش برای مراقبت از زنان با بارداری دوقلویی است. مطالعات بیشتری برای ارزیابی تاثیرات روش‌های نظارت اولتراسوند در بارداری‌های دوقلویی مورد نیاز هستند. پژوهش‌های آینده ممکن است پیامدهای مادر و نوزاد مهمی را که در این مرور عنوان شده‌اند، گزارش کنند.
به دلیل خطر بالای عوارض، افزایش اولتراسوند نظارتی در بارداری‌های دوقلویی کار بالینی پذیرفته شده‌ای است. با وجود این، در مورد روش و تعداد دفعات پایش اولتراسوند که مراقبت مطلوب را تشکیل می‌دهد، در حال حاضر هیچ توافقی وجود ندارد.
مرور سیستماتیک درباره تاثیرات انواع مختلف و تعداد دفعات انجام اولتراسوند نظارتی برای زنان با بارداری دوقلویی بر پیامدهای نوزادی، جنین و مادری.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین، ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (تمام کارآزمایی‌ها در 11 آگوست 2017 جست‌وجو شدند) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی شده (از جمله کارآزمایی‌هایی که به صورت چکیده منتشر شدند) وارد شدند که به مقایسه تاثیرات روش‌های توصیف شده نظارتی اولتراسوند پیش از زایمان در بارداری‌های دوقلویی پرداختند. کارآزمایی‌های استفاده کننده از طرح خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده برای ورود به این مرور واجد شرایط بودند اما هیچ کارآزمایی شناسایی نشد. کارآزمایی‌های استفاده کننده از طرح متقاطع، برای ورود به این مرور واجد شرایط نبودند.
انواع مختلف و تعداد دفعات انجام تست‌های اولتراسوند (برای نظارت جنین و تشخیص مشکلات خاص) با یکدیگر و هم‌چنین با عدم استفاده از تست مقایسه شدند. به عنوان مثال، یک مداخله ممکن است شامل یک رویکرد خاص برای معاینه اولتراسوند با اجزای اختصاصی برای تشخیص پاتولوژی مخصوص دوقلوها باشد. مداخلات مختلف هم‌چنین می‌توانند نوع خاصی از نظارت را در فواصل مختلف یا ترکیب‌های مختلف در همان فواصل وارد کنند.
در این مرور ما فقط یک مطالعه در مورد رشد جنین (بیومتری) و اولتراسوندهای داپلر (Doppler ultrasounds) در هفته‌های 25، 30 و 35 بارداری در برابر رشد جنین به تنهایی یافتیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی کارآزمایی‌ها از نظر ورود و کیفیت آنها پرداخته، و داده‌ها را استخراج کردند. ما دقت داده‌ها را کنترل کردیم.
در این مرور، یک کارآزمایی را شامل 526 زن با بارداری دوقلویی زنده و بدون وجود ناهنجاری مورفولوژیکی وارد کردیم. این کارآزمایی زنان دریافت کننده اولتراسوندهای رشد جنین و داپلر را در هفته 25، 30 و 35 بارداری با اولتراسوند رشد جنین به تنهایی مقایسه کرد. مطالعه وارد شده را در معرض خطر پائین سوگیری (bias) قضاوت کردیم با این حال خطر سوگیری عملکرد و تشخیص نامشخص بود.
پیامد اولیه نرخ مورتالیتی پری‌ناتال بود (پس از تصادفی‌سازی)، که هیچ شواهدی از تفاوت واضح بین گروه‌های رشد جنین + داپلر و رشد جنین به تنهایی (خطر نسبی (RR): 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.32 تا 2.41؛ شواهد با کیفیت پائین) با نرخ مشابه آن در هر دو گروه (هفت عارضه در گروه داپلر + رشد جنین و هشت عارضه در گروه رشد جنین به تنهایی) وجود نداشت. تفاوت شفافی بین دو روش در پیامدهای دیگر این مرور وجود نداشت: مرده‌زایی (stillbirth) (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.11 تا 3.99)، مرگ‌ومیر نوزادی (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.29 تا 3.46؛ شواهد با کیفیت پائین)، سن بارداری در زمان زایمان (هفته‌ها) (تفاوت میانگین (MD): 0.10؛ 95% CI؛ 0.39- تا 0.59؛ شواهد با کیفیت متوسط)، نوزاد نیازمند به ونتیلاسیون (ventilation) (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.25)، پذیرش در بخش مراقبت‌های خاص یا مراقبت‌های ویژه (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.05)، زایمان سزارین (هر نوع) (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.23؛ شواهد با کیفیت بالا)، زایمان سزارین الکتیو (elective) (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.47)، زایمان سزارین اورژانسی (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.32)، القای زایمان (induction of labour) (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.50؛ شواهد با کیفیت متوسط)، پذیرش پیش از زایمان (antenatal) در بیمارستان (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.15؛ شواهد با کیفیت بالا). تعداد زایمان‌های زودرس پیش از هفته 28 بارداری در این مطالعه وارد شده گزارش نشد. تعداد عوارض برای پیامدهای مرتبط با مورتالیتی کم بود.
این مطالعه وارد شده اکثر پیامدهای ثانویه مادری و نوزادی ما را گزارش نکرد. پیامدهای نوزادی که گزارش نشد عبارت بود از اسیدوز جنینی (fetal acidosis)، نمرات پنج دقیقه‌ای آپگار کمتر از 7 و زایمان زودرس پیش از هفته 37 و 34 بارداری. پیامدهای مادر، طول مدت بستری پیش از زایمان در بیمارستان، تشخیص به موقع عوارض قابل توجه، نرخ زایمان زودرس، پارگی پیش از موعد غشاها و سطح رضایت زنان از مراقبت گزارش نشده بود. این مطالعه بارداری‌های دوقلویی را با توجه به کوریونیسیتی (chorionicity) آنها طبقه‌بندی نکرد. آگاهی از کوریونیسیتی ممکن است قابلیت کاربرد این مجموعه از داده‌ها را بهبود بخشد.
پیامدهایی را که با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شدند به دلیل عدم-دقت در تخمین اثرگذاری کاهش دادیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.