سوال مطالعه مروری
آیا اضافه کردن غلظت‌های اتولوگ پلاکت (autologous platelet concentrates; APC) پیامدهای درمان جراحی نقایص استخوان را در بیماری لثه بهبود می‌بخشد؟
پیشینه
دندان‌ها در جای خود به وسیله بافت نرم و سخت (لثه‌ها و استخوان اطراف) نگهداری می‌شوند. بیماری لثه یا پریودنتیت (periodontitis)، وضعیت‌های التهابی همه این بافت‌ها است که توسط باکتری‌های موجود در پلاک دندان ایجاد می‌شود. بیماری لثه اگر درمان نشده باقی بماند، می‌تواند دندان‌ها را سست کند و در نهایت منجر به از دست رفتن دندان شود. تخریب استخوان فک در اطراف دندان‌ها (که استخوان آلوئولار نامیده می‌شود) در طول بیماری لثه، می‌تواند به صورت افقی (که کل سطح استخوان اطراف ریشه کاهش می‌یابد) یا عمودی، یک نقص استخوان را درون استخوان (نقص زیر-استخوانی) شکل دهد. چندین درمان جراحی برای نقایص زیر-استخوانی وجود دارد، از جمله: 1. دبریدمان فلپ باز (open flap debridement) است که در آن لثه با جراحی به منظور تمیز کردن عمیق رسوب (تارتار) (tartar) برگردانده می‌شود؛ 2. پیوند استخوان که در آن بخشی از استخوان طبیعی یا مصنوعی در ناحیه از دست دادن استخوان قرار می‌گیرد؛ 3. بازسازی هدایت شده بافتی که در آن یک قطعه کوچک از مواد غشایی مانند، بین بافت لثه و استخوانی به منظور جلوگیری از رشد بافت لثه در جایی که استخوان باید باشد، قرار می‌گیرد، و 4. استفاده از مشتق ماتریکس مینا، یک ماده ژل مانند که در ناحیه‌ای که استخوان از بین رفته، قرار می‌گیرد و باعث بازسازی آن می‌شود. به منظور تسریع در روند بهبود، غلظت‌های اتولوگ پلاکت به تازگی مورد استفاده قرار گرفته‌اند. آنها غلظت‌هایی از پلاکت‌های خون خود بیمار و حاوی فاکتورهای رشد هستند که بازسازی بافت را ارتقا می‌دهند. هدف از این مرور، ارزیابی این موضوع بود که اضافه کردن APC در درمان نقایص زیر-استخوانی در هنگام ترکیب با درمان‌های مختلف جراحی، مزایایی به همراه دارد یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
نویسندگانی از گروه سلامت دهان در کاکرین این مرور را انجام دادند و شواهد تا تاریخ 27 فوریه 2018 به‌روز شده است. 38 مطالعه و مجموع 1042 نقص زیر-استخوانی را وارد کردیم. چهار نوع مختلف از درمان‌های جراحی را مورد بررسی قرار‌دادیم و هر تکنیک را با مشابه آن زمانی که APC اضافه شد، مقایسه کردیم. به طور کلی این مقایسه‌ها را در نظر گرفتیم: دبریدمان فلپ باز با APC در برابر بدون APC؛ دبریدمان فلپ باز و پیوند استخوان با APC در برابر بدون APC؛ بازسازی هدایت شده بافتی با APC در برابر بدون APC؛ و مشتق ماتریکس مینا با APC در برابر بدون APC.
نتایج کلیدی
شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود دارد که افزودن APC به دو نوع از درمان: دبریدمان فلپ باز و دبریدمان فلپ باز با پیوند استخوان، ممکن است مزایایی را در درمان نقایص زیر-استخوانی به همراه داشته باشد. با این حال، برای دو نوع دیگر از درمان، بازسازی هدایت شده بافتی و مشتق ماتریکس مینا، شواهد کافی مبنی بر مزیت وجود ندارد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد را به دلیل مشکلات طراحی مطالعات، بسیار پائین در نظر گرفتیم.
شواهد با کیفیت بسیار پائین وجود دارد که نشان می‌دهند افزودن APC به OFD یا BG + OFD زمانی که درمان نقایص زیر-استخوانی انجام می‌شود، ممکن است عمق پروب پاکت، سطح پیوست بالینی و رادیوگرافی پر کردن نقص استخوان را بهبود بخشد. شواهد کافی از یک مزیت در استفاده از APC برای GTR یا EMD، مشاهد نشد.
بیماری پریودنتال (periodontal) وضعیتی است که با تاثیر بر بافت‌های محافظتی دندان (لثه، استخوان آلوئولار (alveolar)، لیگامان پریودنتال و سمنتوم (cementum))، با پتانسیل ایجاد عوارض جانبی شدید، بر سلامت دهان تاثیر می‌گذارد. این وضعیت یک پاتوژنز پیچیده دارد که شامل ترکیبی از میکروارگانیسم‌های خاص و پاسخ میزبان مستعد است. نقایص زیر-استخوانی یکی از انواع مورفولوژی نقایص استخوان آلوئولار است که می‌توان در طول پریودنتیت مشاهده کرد. رویکردهای اخیر برای درمان نقایص زیر-استخوانی، ترکیبی از تکنیک‌های پیشرفته جراحی با فاکتورهای رشد مشتق شده از پلاکت است. اینها به طور طبیعی از پلی‌پپتیدها سنتز می‌شوند و به عنوان واسطه‌ها برای فعالیت‌های مختلف سلولی در طول بهبود زخم عمل می‌کنند. اعتقاد بر این است که استفاده کمکی از کنسانتره‌های پلاکت اتولوگ (autologous) انجام پروسیجرهای جراحی پریودنتال را بهتر و پیامد درمان نقایص زیر-استخوانی را قابل پیش‌بینی‌تر می‌کند.
ارزیابی تاثیرات کنسانتره‌های اتولوگ پلاکت (autologous platelet concentrates; APC) استفاده شده به عنوان یک کمک برای درمان‌های جراحی پریودنتال (دبریدمان فلپ باز (open flap debridement; OFD)؛ OFD همراه با پیوند استخوان (bone grafting; BG)؛ بازسازی هدایت شده بافتی (guided tissue regeneration; GTR)؛ OFD همراه با مشتق ماتریکس مینا (enamel matrix derivative; EMD)) برای درمان نقایص زیر-استخوانی.
متخصص اطلاعات سلامت دهان در کاکرین بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کرد: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های سلامت دهان در کاکرین (تا 27 فوریه 2018)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ سال 2018، شماره 1) در کتابحانه کاکرین (جست‌وجو شده تا 27 فوریه 2018)؛ MEDLINE Ovid (از 1946 تا 27 فوریه 2018)؛ Embase Ovid (از 1980 تا 27 فوریه 2018) و کتابخانه مجازی سلامت LILACS BIREME (از 1982 تا 27 فوریه 2018). برای کارآزمایی‌های در حال انجام مرکز ثبت کارآزمایی‌های بالینی در حال انجام مؤسسات ملی سلامت ایالات متحده (ClinicalTrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت تا 27 فوریه 2018 جست‌وجو شدند. هنگام جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی هیچ محدودیتی بر زبان یا تاریخ انتشار اعمال نشد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را از هر دو طرح موازی و split‐mouth، شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به نقایص زیر-استخوانی نیازمند به درمان جراحی وارد کردیم. مطالعات پیامدهای درمان را برای یک تکنیک خاص جراحی همراه با APC و همان تکنیک را، زمانی که به تنهایی استفاده می‌شود، مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) را انجام دادند، و داده‌ها را با استفاده از روش‌های کاکرین تجزیهوتحلیل کردند. پیامدهای اولیه ارزیابی شده به شرح زیر بودند: تغییر عمق پروب پاکت (probing pocket depth; PD)، تغییر در سطح بالینی پیوست با (clinical attachment level; CAL) و تغییر در پرکردن نقص استخوان رادیوگرافیک (radiographic bone defect filling; RBF). تمام داده‌ها را در چهار گروه سازماندهی کردیم، هر گروه یک تکنیک خاص جراحی را، زمانی که همراه با APC یا به تنهایی استفاده شد، مقایسه کردند: 1. OFD + APC در برابر OFD؛ 2. BG + OFD + APC در برابر BG + OFD؛ 3. GRT + APS در برابر GRT و 4. EMD + APC در برابر EMD.
ما 38 مورد RCT را وارد کردیم. بیست‌ودو مورد طراحی split‐mouth و 16 مورد طراحی موازی داشتند. ارزیابی کلی داده‌ها شامل 1402 نقص بود. دو مطالعه در معرض خطر نامشخص سوگیری (bias) و 36 مطالعه باقی‌مانده در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند.
1. OFD + APC در برابر OFD به تنهایی
دوازده مطالعه در این مقایسه، با مجموع 510 نقص زیر-استخوانی وارد شدند. شواهدی مبنی بر یک مزیت در استفاده APC در سطح کلی از مطالعات با طراحی موازی و split‐mouth برای تمام سه پیامد اولیه وجود دارد: PD (تفاوت میانگین (MD): 1.29 میلی‌متر؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.00 تا 1.58 میلی‌متر؛ P < 0.001؛ 12 مطالعه؛ 510 نقص؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ CAL (MD: 1.47 میلی‌متر؛ 95% CI؛ 1.11 تا 1.82 میلی‌متر؛ P < 0.001؛ 12 مطالعه؛ 510 نقص؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و RBF؛ (MD: %34.26؛ 95% CI؛ 30.07% تا 38.46%؛ P < 0.001؛ 9 مطالعه؛ 401 نقص؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
2. BG + OFD + APC در برابر BG + OFD
هفده مطالعه در این مقایسه، با مجموع 569 نقص زیر-استخوانی وارد شدند. با توجه به تمام پیگیری‌ها، هم‌چنین 3 تا 6 ماه و 9 تا 12 ماه، شواهدی مبنی بر یک مزیت در استفاده APC از مطالعات با طراحی موازی و split‐mouth برای تمام سه پیامد اولیه وجود دارد: PD (MD: 0.54 میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.33 تا 0.75 میلی‌متر؛ P < 0.001؛ 17 مطالعه؛ 569 نقص؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ CAL (MD: 0.72 میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.43 تا 1.00 میلی‌متر؛ P < 0.001؛ 17 مطالعه؛ 569 نقص؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و RBF (MD: %8.10؛ 95% CI؛ 5.26% تا 10.94%؛ P < 0.001؛ 11 مطالعه؛ 420 نقص؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
3. GRT + APS در برابر GRT به تنهایی
هفت مطالعه در این مقایسه، با مجموع 248 نقص زیر-استخوانی وارد شدند. با توجه به تمام پیگیری‌ها، احتمالا یک مزیت برای استفاده APC برای PD (MD: 0.92 میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.02- تا 1.86 میلی‌متر؛ P = 0.05؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و CAL (MD: 0.42 میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.86 میلی‌متر؛ P = 0.06؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود دارد. با این حال، با توجه به فواصل اطمینان وسیع، ممکن است مزیت کمی برای کنترل وجود داشته باشد. با توجه به پیگیری‌های 3 تا 6 ماهه و 9 تا 12 ماهه، شواهدی مبنی بر مزیت به جز برای CAL در 3 تا 6 ماه (MD: 0.54 میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.18 تا 0.89 میلی‌متر؛ P = 0.003؛ 3 مطالعه؛ 134 نقص) وجود نداشت. داده‌های مربوط به RBF در دسترس نبودند.
4. EMD + APC در برابر EMD
دو مطالعه در این مقایسه، با مجموع 75 نقص زیر-استخوانی وارد شدند. شواهدی مبنی بر یک مزیت در استفاده APC برای تمام سه پیامد اولیه وجود دارد: PD (MD: 0.13 میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.05- تا 0.30 میلی‌متر؛ P = 0.16؛ 2 مطالعه؛ 75 نقص؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ CAL (MD: 0.10 میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.13- تا 0.32 میلی‌متر؛ P = 0.40؛ 2 مطالعه؛ 75 نقص؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و RBF (MD: %-0.60؛ 95% CI؛ 6.21-% تا 5.01%؛ P = 0.83؛ 1 مطالعه؛ 49 نقص؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
تمام مطالعات در تمام گروه‌ها، نرخ بقا برای را دندان‌های درمان شده 100% گزارش کردند. هیچ موردی از بسته شدن کامل پاکت (pocket) گزارش نشد. تجزیه‌و‌تجزیه‌وتحلیل کمّی (quantitative) در مورد کیفیت زندگی بیماران امکان‌پذیر نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.