سوال مطالعه مروری
این مرور برای ارزیابی این مساله انجام شده که سرد نگه داشتن دهان در طول درمان سرطان، با استفاده از یخ، آب سرد، بستنی یا آب‌نبات/بستنی یخی می‌تواند به پیشگیری از درد و زخم دهان در کودکان و بزرگسالان کمک کند یا خیر.
پیشینه
افرادی که درمان سرطان را دریافت می‌کنند در معرض خطر ابتلا به درد و زخم دهان به‌عنوان یک عارضه جانبی هستند. این عارضه جانبی موکوزیت دهانی (oral mucositis) نامیده می‌شود و بیش از 75% از بیماران پُرخطر (کسانی که پرتودرمانی سر و گردن یا شیمی‌درمانی با دوز بالا دریافت می‌کنند) را تحت تاثیر قرار می‌دهد. درد ناشی از این وضعیت می‌تواند شدید باشد و توانایی فرد را برای خوردن و آشامیدن متوقف کند، که ممکن است به معنای نیاز این افراد به مصرف داروهای مسکّن قوی، بستری در بیمارستان و تغذیه از طریق جاگذاری لوله‌ای درون معده، یا حتی از طریق ورید باشد. این امر به نوبه خود می‌تواند منجر به اختلال در درمان سرطان آنها شود، به این معنی که آنها بهترین درمان ممکن را دریافت نمی‌کنند. نتایج ممکن است شامل کاهش شانس بقای (survival) بیمار و افزایش هزینه‌های سیستم مراقبت سلامت باشد. بیماران مبتلا به سرطان به علت درمان، سیستم ایمنی ضعیفی دارند، به این معنی که قادر به مبارزه با عفونت‌ها نیستند. اگر باکتری از طریق زخمی که باز است وارد بدن شود، می‌تواند مشکل‌ساز شود. این وضعیت منجر به سپسیس (sepsis) (یک واکنش التهابی خطرناک بدن به عفونت) می‌شود که مصرف آنتی‌بیوتیک و بستری شدن در بیمارستان را ضروری ساخته و می‌تواند به مرگ‌ومیر بی‌انجامد.
کرایوتراپی دهان (oral cryotherapy)، خنک کردن دهان است با استفاده از یخ، آب سرد، بستنی یا آب نبات/بستنی یخی. تصور می‌شود که این مداخله به پیشگیری از بروز موکوزیت دهانی در افرادی که انواع خاصی را از شیمی‌درمانی دریافت می‌کنند، کمک می‌کند، زیرا سردی آن باعث باریک‌تر شدن رگ‌های خونی در دهان می‌شود، در نتیجه میزان خون حاوی داروهای شیمی‌درمانی که به دهان می‌رسد و باعث ایجاد موکوزیت دهانی می‌شود، کاهش می‌یابد. این یک درمان طبیعی کم هزینه و بدون عوارض جانبی جدی است.
ویژگی‌های مطالعه
نویسندگان گروه سلامت دهان در کاکرین، مرور مطالعات موجود را انجام دادند و شواهد تا تاریخ 17 جون 2015 به‌روز است. این مرور شامل 14 مطالعه منتشرشده از سال 1991 تا 2015 است که در آنها 1316 شرکت‌کننده به‌طور تصادفی (1280 نفر از آنها در آنالیزها قرار گرفتند) برای دریافت کرایوتراپی دهان در برابر مراقبت‌های استاندارد (معمولا دهان‌شویه‌های نمکی) یا عدم درمان یا درمان متفاوت یا روش‌های متفاوت کرایوتراپی دهان انتخاب شدند، و تعداد افراد مبتلا به موکوزیت دهانی با شدت‌های مختلف مقایسه شدند. تقریبا تمام شواهد در مورد بزرگسالانی بود که کرایوتراپی دهان را در برابر مراقبت استاندارد یا عدم درمان دریافت کردند. این شواهد به دو گروه اصلی تقسیم شدند: 1) بزرگسالانی که درمان مبتنی بر فلوئورواوراسیل (5FU) را برای سرطان اندام‌های تو-پُر (solid) دریافت می‌کنند؛ یا 2) بزرگسالانی که درمان سرطان مبتنی بر ملفالان (melphalan) با دوز بالا را پیش از انجام پیوند سلول بنیادی خون‌ساز (haematopoietic stem cell transplantation; HSCT) دریافت می‌کنند. HSCT برای کمک به بدن برای تولید انواع سلول‌های خونی که در طول درمان سرطان از بین می‌روند، انجام می‌شود.
نتایج کلیدی
شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد کرایوتراپی دهان می‌تواند منجر به کاهش زیادی در تعداد بزرگسالانی شود که پس از دریافت درمان مبتنی بر 5FU برای سرطان اندام‌های تو-پُر، به موکوزیت دهانی با تمام شدت‌ها مبتلا می‌شوند. شواهد قطعی کمتری وجود دارد که نشان دهد کرایوتراپی دهان ممکن است تعداد بزرگسالانی را که پس از دریافت دوز بالای درمان سرطان مبتنی بر ملفالان پیش از HSCT به موکوزیت دهانی مبتلا می‌شوند، کاهش دهد. شواهد نشان می‌دهد که این مداخله موکوزیت دهانی را در این بزرگسالان کاهش می‌دهد، اما در مورد اندازه کاهش، چندان مطمئن نیستیم. با این حال، شواهد مطمئن‌تری وجود دارد که نشان می‌دهد کاهش زیادی در موکوزیت شدید دهانی در این بزرگسالان رخ می‌دهد.
کرایوتراپی دهان هیچ عارضه جانبی جدی در هیچ یک از شرکت‌کنندگان این مطالعات ایجاد نکرد و به نظر می‌رسید که اکثر افراد قادر به انجام صحیح و تکمیل آن هستند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد ارائه شده در مورد پیامد اصلی مبنی بر اینکه افراد مبتلا به موکوزیت دهان با همه شدت‌ها مبتلا شده‌اند یا خیر، در سطح متوسط (زیرا ماهیت درمان کرایوتراپی دهان به این معنی است که مطالعات نمی‌توانند «کور شوند»، که ویژگی مطلوب این مطالعات است) تا پائین (زیرا علاوه بر مشکل فوق، نتایج مطالعات فردی آنقدر متفاوت بودند که هنگام ترکیب آنها نتیجه دقیقی به دست نمی‌آمد) هستند.
ما مطمئن هستیم که کرایوتراپی دهان منجر به کاهش شدید موکوزیت دهانی با تمام شدت‌ها در بزرگسالان دریافت کننده 5FU برای سرطان اندام‌های تو-پُر می‌شود. نسبت به توانایی کرایوتراپی دهان برای کاهش موکوزیت دهانی در بزرگسالان دریافت کننده ملفالان با دوز بالا پیش از HSCT اطمینان کمتری داریم. شواهد نشان می‌دهد که این مداخله موکوزیت دهانی را در این بزرگسالان کاهش می‌دهد، اما در مورد اندازه کاهش، که می‌تواند بزرگ یا کوچک باشد، مطمئن نیستیم. با این حال، مطمئن هستیم که کاهش قابل‌توجهی در موکوزیت شدید دهانی در این بزرگسالان به دست می‌آید.
این مرور کاکرین شامل برخی از داده‌های بسیار جدید و در حال حاضر منتشر نشده بوده، و دستورالعمل‌های بالینی بین‌المللی را برای بزرگسالانی که درمان‌های سرطان فوق را دریافت می‌کنند، تقویت می‌کند.
موکوزیت دهانی (oral mucositis) یک عارضه جانبی شیمی‌درمانی، پرتودرمانی سر و گردن، و درمان هدفمند است که بیش از 75% از بیماران پُرخطر را تحت تاثیر قرار می‌دهد. زخم می‌تواند منجر به درد شدید و دشواری در خوردن و آشامیدن شود، که ممکن است فرد را مجبور به دریافت آنالژزیک‌های اوپیوئیدی، بستری شدن در بیمارستان و استفاده از تغذیه نازوگاستریک (nasogastric) یا داخل وریدی کند. این عوارض منجر به وقفه یا تغییر در درمان سرطان شده و ممکن است میزان بقای (survival) بیمار را کاهش دهند. هم‌چنین در صورت وجود پاتوژن‌‌ها در زخم‌های بیماران دچار نقص ایمنی (immunocompromised patients)، خطر مرگ‌ومیر به دلیل سپسیس (sepsis) وجود دارد. موکوزیت دهانی زخمی (ulcerative oral mucositis) می‌تواند برای سیستم‌های مراقبت سلامت پُرهزینه باشد، اما مداخلات پیشگیرانه کمی وجود دارند که مفید بودن آنها به اثبات رسیده باشد. کرایوتراپی (سرما درمانی) دهان (oral cryotherapy) یک مداخله کم هزینه و ساده است که بعید است تاثیرات جانبی ایجاد کند. این مداخله در کارآزمایی‌های بالینی نویدبخش بوده و انجام یک مرور به‌روز شده کاکرین را برای ارزیابی و خلاصه‌سازی شواهد بین‌المللی لازم دارد.
ارزیابی تاثیرات کرایوتراپی دهان در پیشگیری از بروز موکوزیت دهانی در بیماران مبتلا به سرطان که تحت درمان هستند.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین (تا 17 جون 2015)؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) ( کتابخانه کاکرین ؛ شماره 5، سال 2015)؛ MEDLINE از طریق Ovid (1946 تا 17 جون 2015)؛ EMBASE از طریق Ovid (1980 تا 17 جون 2015) و CANCERLIT از طریق PubMed (1950 تا 17 جون 2015) و CINAHL از طریق EBSCO (1937 تا 17 جون 2015). پایگاه ثبت کارآزمایی‌های موسسات ملی سلامت ایالات متحده و پلت‌فرم پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم. هنگام جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی، هیچ محدودیتی به لحاظ زبان نگارش یا تاریخ انتشار مقاله وجود نداشت.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با طراحی موازی (parallel-design) مربوط به ارزیابی تاثیرات کرایوتراپی دهان در بیماران مبتلا به سرطان که تحت درمان قرار داشتند، در این مرور گنجاندیم. از پیامدهای یک مجموعه پیامد اصلی منتشر شده که در وب‌سایت COMET ثبت شدند، استفاده کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجوهای الکترونیکی را غربالگری کرده، داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. در صورت لزوم، با نویسندگان این مطالعه برای کسب اطلاعات بیشتر تماس گرفتیم. برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome)، خطرات نسبی (RR) و 95% فواصل اطمینان (CI) را گزارش کردیم. برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome)، تفاوت‌های میانگین (MD) و 95% CIها را گزارش کردیم. مطالعات مشابه را در متاآنالیز اثرات تصادفی (random-effect) تجمیع کردیم. عوارض جانبی را در قالب نقل قول (narrative) گزارش کردیم.
تعداد 14 RCT را وارد کردیم که 1280 شرکت‌کننده را آنالیز کردند. اکثریت قریب به اتفاق شرکت‌کنندگان پرتودرمانی سر و گردن دریافت نکردند، بنابراین این مرور در درجه اول پیشگیری از موکوزیت دهانی ناشی از شیمی‌درمانی را ارزیابی می‌کند. همه مطالعات دارای خطر بالای سوگیری (bias) بودند. نتایج زیر برای مقایسه اصلی هستند: کرایوتراپی دهان در برابر عامل کنترل (مراقبت استاندارد یا عدم درمان).
بزرگسالانی که شیمی‌درمانی مبتنی بر فلوئورواوراسیل (5FU) را برای سرطان اندام‌های تو-پُر (solid) دریافت می‌کنند
کرایوتراپی دهان احتمالا موکوزیت دهانی را با هر شدتی کاهش می‌دهد (RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.52 تا 0.72؛ 5 مطالعه، 444 آنالیز، شواهد با کیفیت متوسط). در جمعیتی که 728 نفر از هر 1000 نفر به موکوزیت دهانی مبتلا می‌شوند، کرایوتراپی دهان این میزان را به 444 نفر کاهش می‌دهد (95% CI؛ 379 تا 524). تعداد افراد مورد نیاز برای درمان (numbers needed to treat; NNT) جهت حصول یک مزیت برای یک فرد دیگر (NNTB)، یعنی برای پیشگیری از ابتلا به موکوزیت دهانی، 4 نفر است (95% CI؛ 3 تا 5).
نتایج برای موکوزیت متوسط تا شدید دهان مشابه بودند (RR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.41 تا 0.65، 5 مطالعه، 444 آنالیز، شواهد با کیفیت متوسط). NNTB: 4؛ (95% CI؛ 4 تا 6).
موکوزیت شدید دهانی احتمالا کاهش می‌یابد (RR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.61، 5 مطالعه، 444 آنالیز، شواهد با کیفیت متوسط). در جمعیتی که 300 نفر از هر 1000 نفر به موکوزیت شدید دهانی مبتلا می‌شوند، کرایوتراپی دهان این میزان را به 120 نفر کاهش می‌دهد (95% CI؛ 81 تا 183)؛ NNTB: 6؛ (95% CI؛ 5 تا 9).
بزرگسالان دریافت کننده شیمی‌درمانی مبتنی بر ملفالان (melphalan) با دوز بالا، پیش از پیوند سلول بنیادی خون‌ساز (haematopoietic stem cell transplantation; HSCT)
کرایوتراپی دهان ممکن است موکوزیت دهانی را با هر شدتی کاهش دهد (RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.35 تا 1.01؛ 5 مطالعه، 270 آنالیز، شواهد با کیفیت پائین). در جمعیتی که 824 نفر از هر 1000 نفر به موکوزیت دهانی مبتلا می‌شوند، کرایوتراپی دهان این میزان را به 486 نفر کاهش می‌دهد (95% CI؛ کمتر از 289 تا بیشتر از 833). NNTB معادل 3 نفر است، اگرچه وجود عدم قطعیت پیرامون تخمین اثرگذاری به این معنی است که 95% CI از NNTB معادل 2، تا NNTH (تعداد افراد مورد نیاز برای درمان (numbers needed to treat; NNT) جهت بروز آسیب برای یک فرد دیگر، یعنی ابتلای یک نفر بیشتر به موکوزیت دهانی) معادل 111، متغیر است.
نتایج برای موکوزیت متوسط تا شدید دهان مشابه بودند (RR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.17 تا 1.09، 5 مطالعه، 270 آنالیز، شواهد با کیفیت پائین). NNTB: 3؛ (95% CI؛ 2 NNTB تا 17 NNTH).
موکوزیت شدید دهانی احتمالا کاهش می‌یابد (RR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.20 تا 0.72، 5 مطالعه، 270 آنالیز، شواهد با کیفیت متوسط). در جمعیتی که 427 نفر از هر 1000 نفر به موکوزیت شدید دهانی مبتلا می‌شوند، کرایوتراپی دهان این میزان را به 162 نفر کاهش می‌دهد (95% CI؛ 85 تا 308)؛ NNTB: 4؛ (95% CI؛ 3 تا 9).
نشان داده شده که کرایوتراپی دهان بی‌خطر است، با نرخ بسیار پائین بروز عوارض جانبی خفیف، مانند سردرد، لرز، بی‌حسی/اختلال چشایی، و دندان درد. به نظر می‌رسد که این امر به نرخ بالای تبعیت از درمان که در مطالعات وارد شده مشاهده می‌شود، کمک می‌کند.
شواهدی محدود یا عدم وجود شواهد در مورد پیامدهای ثانویه این مرور، یا بیمارانی که تحت دیگر شیمی‌درمانی‌ها، پرتودرمانی، درمان هدفمند، یا مقایسه کرایوتراپی دهان با دیگر مداخلات یا رژیم‌های مختلف کرایوتراپی دهان بودند، به دست آمد. بنابراین نمی‌توان نتیجه‌گیری‌های محکم و قوی اتخاذ کرد. هم‌چنین هیچ شواهدی در مورد تاثیرات کرایوتراپی دهان در کودکان تحت درمان سرطان وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.