سوال مطالعه مروری
آیا حرکت تمرینی (exercise)، فعالیت، مشارکت در موقعیت‌های زندگی و کیفیت زندگی افراد مبتلا یه فلج مغزی (cerebral palsy; CP) را بهبود می‌دهد؟
پیشینه
فلج مغزی (CP) به دنبال آسیب مغز نوزاد ایجاد شده و روند تکاملی نرمال را متوقف می‌کند. افراد مبتلا به CP دارای ضعف عضلانی و ضعف آمادگی هوازی (reduced aerobic fitness) بوده که ممکن است روی توانایی آنها برای اجرای فعالیت‌هایی چون ایستادن، راه رفتن، دویدن و مشارکت در زندگی روزانه تاثیرگذار باشد. حرکت تمرینی، فعالیت برنامه‌ریزی شده، ساختارمند و تکرار شونده‌ای است که با هدف بهبود آمادگی جسمانی به اجرا درمی‌آید. هدف تمرین هوازی بهبود آمادگی هوازی است، در حالی که هدف آموزش‌های استقامتی (strength training) بهبود توان عضلانی است. متخصصان سلامت اغلب در وهله اول برای بهبود کارکرد حرکتی در افراد مبتلا به CP، حرکات تمرینی تجویز می‌کنند، اما تاکنون هیچ ارزیابی جامعی از شواهد پشتیبان اثربخشی این مداخلات در افراد مبتلا به CP، وجود نداشته است.
ویژگی‌های مطالعه
در جون 2016 برای شناسایی تمام مطالعاتی که به بررسی اثربخشی تمرین در افراد مبتلا به CP پرداخته بودند، جست‌وجو کردیم. 29 کارآزمایی با مجموع 926 شرکت‌کننده مبتلا به CP، که 53% از آنها مرد بودند را، وارد مرور کردیم. پنج کارآزمایی در ایالات متحده آمریکا، چهار کارآزمایی در استرالیا، دو کارآزمایی در مصر، کره، عربستان سعودی، تایوان، هلند و انگلستان، سه کارآزمایی در یونان؛ و یک کارآزمایی در هر یک از کشورهای هند، ایتالیا، نروژ و آفریقای جنوبی به اجرا درآمده بودند.
یک کارآزمایی تنها بزرگسالان مبتلا به CP و سه کارآزمایی نوجوانان و بزرگسالان کم‌سن را در برمی‌گرفت. اکثر کارآزمایی‌ها کودکان مبتلا به CP را که می‌توانستند به‌صورت مستقل یا بدون کمک ابزارهای کمکی راه بروند در برمی‌گرفتند. چهار کارآزمایی نیز افرادی را که در بیشتر محیطها، از دستگاه‌های متحرک چرخ‌دار (wheeled mobility devices) (مانند ویلچیر) استفاده می‌کردند، و یک کارآزمایی افرادی را که تنها از دستگاه‌های متحرک چرخ‌دار استفاده می‌کردند، در برمی‌گرفتند. سه کارآزمایی توانایی کارکردی شرکت‌کنندگان را به‌طور شفاف گزارش نکرده بودند و تنها دو کارآزمایی توانایی دستی (manual ability) شرکت‌کنندگان (استفاده از دست‌ها در زمان کار با اشیا) را گزارش کرده بودند. هشت کارآزمایی تمرین هوازی را با درمان معمول (usual care) (یعنی درمانی که بیمار به‌صورت معمول در عمل دریافت می‌کند)، 15 کارآزمایی آموزش‌های استقامتی (نوعی از تمرین برای بهبود توان عضلانی) را با هر یک از درمان معمول یا عدم درمان، 4 کارآزمایی آموزش‌های ترکیبی (تمرین هوازی و آموزش استقامتی) را با درمان معمول یا عدم درمان، و 2 کارآزمایی تمرین هوازی را با آموزش‌های استقامتی مقایسه کرده بودند.
نتایج کلیدی
تمرین هوازی ممکن است فعالیت را همان‌طور که در کارکرد حرکتی (motor function) نشان داده شده بهبود دهد؛ اما به‌نظر نمی‌رسد که سرعت راه رفتن، استقامت راه رفتن (walking endurance)، مشارکت یا آمادگی هوازی میان کودکان مبتلا به CP را در کوتاه-مدت یا میان‌مدت بهبود بخشد. هیچ پژوهشی که تاثیر تمرین هوازی روی مشارکت یا کیفیت زندگی را بررسی کرده باشد، وجود ندارد.
به‌نظر نمی‌رسد که آموزش استقامتی در کودکان و نوجوانان مبتلا به CP، کارکرد حرکتی، سرعت راه رفتن یا مشارکت را در کوتاه-مدت یا میان‌مدت، یا کیفیت زندگی را در کوتاه-مدت بهبود دهد، اما ممکن است باعث بهبود توان عضلانی شود.
آموزش ترکیبی کارکرد حرکتی یا سرعت راه رفتن را بهبود نمی‌دهد؛ اما مشارکت را در کودکان و نوجوانان مبتلا به CP در کوتاه-مدت بهبود می‌دهد.
ما هیچ تفاوتی میان آموزش هوازی و استقامتی روی کارکرد حرکتی نیافتیم اما میان این دو نوع تمرین به لحاظ توان عضلانی در کوتاه-مدت تفاوت وجود داشت.
اگرچه شواهد پیشنهاد می‌کنند که تمرین ممکن است برای افراد مبتلا به CP ایمن بوده باشد، تنها 16 کارآزمایی (55%) اطلاعات مربوط به حوادث جانبی را در برداشتند؛ این کارآزمایی‌ها هیچ گونه حادثه جانبی جدی‌ای را گزارش نکرده بودند. تمامی مطالعاتی که ما یافتیم دارای تعداد شرکت‌کنندگان کمی بودند، به این معنی که نمی‌توانیم درباره صحت نتایج مطمئن باشیم.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد مربوط به تمامی مقایسه‌های به عمل آمده را پائین یا بسیار پائین ارزیابی کردیم. حجم نمونه تمامی مطالعات کوچک بودند. تعداد کارآزمایی‌هایی که در برگیرنده بزرگسالان مبتلا به CP یا افراد مبتلا به CP با توانایی راه رفتن بودند، بسیار کم بود، بنابراین نتایج ما ممکن است در مورد این گروه از افراد صادق نباشد. تعداد کمی از کارآزمایی‌ها جزئیات شفافی درباره فراوانی، شدت و طول دوره تمرینات تجویز شده ارائه کرده بودند. برای ارزیابی اثربخشی تمرین برای فعالیت و مشارکت به پژوهش‌های بیشتری نیاز است. این قبیل پژوهش‌ها بهتر است به تعیین تاثیر مقدار و شدت تمرین تجویز شده روی اثربخشی آن برای افراد مبتلا به CP، و امکان استفاده از دستورالعمل‌های تمرینی موجود برای عموم جمعیت، برای افراد مبتلا به CP بپردازند.
کیفیت شواهد برای تمامی نتیجه‌گیری‌ها پائین تا بسیار پائین بود. از آنجایی که حجم نمونه‌ها در کارآزمایی‌های وارد شده به مرور کوچک بودند، ناهمگونی ممکن است کمتر از مقدار واقعی تخمین زده شده و بنابراین منجر به عدم قطعیت قابل ملاحظه‌ای در رابطه با تخمین اثرگذاری شود. در رابطه با کودکان مبتلا به CP، شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه تمرینات هوازی ممکن است منجر به بهبودی اندکی در کارکرد حرکتی کلی شود؛ اگرچه این تمرینات سرعت راه رفتن را بهبود نمی‌دهند. شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه آموزش‌های استقامتی سرعت راه رفتن، کارکرد حرکتی کلی، مشارکت یا کیفیت زندگی کودکان مبتلا به CP را بهبود نمی‌دهد.
بر مبنای شواهد موجود، به‌نظر می‌رسد تمرینات برای افراد مبتلا به CP ایمن باشد؛ با وجود این، تنها 55% از کارآزمایی‌ها، بروز حوادث جانبی را گزارش کرده یا بیان کرده بودند که این حوادث را پایش کرده بودند. پیش از هر گونه نتیجه‌گیری قطعی درباره اثربخشی تمرینات برای افراد مبتلا به CP، برای ارزیابی اثربخشی تمرینات از نظر فعالیت و مشارکت، به RCTهای بزرگ و با کیفیت بالایی نیاز است که به خوبی گزارش شده باشند. تعیین اینکه آیا دستورالعمل‌های تمرینی موجود برای جمعیت عمومی برای افراد مبتلا به CP اثربخش و کاربردی هستند یا خیر، نیازمند انجام پژوهش است.
فلج مغزی (cerebral palsy; CP) اختلال تکامل سیستم عصبی (neurodevelopmental disorder) است که به دنبال آسیب به مغز در مراحل اولیه تکامل آن ایجاد می‌شود. این اختلال شایع‌ترین نوع ناتوانی در دوران کودکی است که نرخ شیوع آن بین 1.5 تا 3.8 در هر 1000 تولد در سراسر جهان گزارش شده است. اختلالات اولیه مرتبط با CP عبارت است از کاهش توان عضلانی و کاهش آمادگی قلبی‌تنفسی (cardiorespiratory fitness)، که منجر به بروز مشکلاتی در اجرای فعالیت‌ها از جمله لباس پوشیدن، راه رفتن و بالا رفتن از پله‌ها می‌شود.
حرکت ورزشی (exercise) فعالیت برنامه‌ریزی شده، ساختارمند و تکرار شونده‌ای است که با هدف بهبود آمادگی جسمانی به اجرا در می‌آید، این حرکت یک مداخله شایع مورد استفاده برای افراد مبتلا به CP است. تمرین هوازی (aerobic) و استقامتی (resistance) ممکن است فعالیت (یعنی توانایی انجام یک کار مشخص) و مشارکت (یعنی مشارکت در یکی از موقعیت‌های زندگی) را از طریق تاثیرگذاری روی اختلالات اولیه (primary impairments) CP بهبود ببخشد. با این حال ، تا به امروز، هیچ مرور جامعی از تاثیر مداخلات ورزشی برای افراد مبتلا به CP انجام نشده است.
ارزیابی تاثیرات مداخلات ورزشی در افراد مبتلا به CP، در درجه اول از نظر فعالیت، مشارکت و کیفیت زندگی. پیامدهای ثانویه کارکردها و ساختارهای بدن را ارزیابی کردند. مقایسه کننده‌های (comparators) مورد نظر عبارت بودند از عدم درمان، درمان معمول یا یک نوع مداخله ورزشی جایگزین.
در جون 2016 در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و نه بانک اطلاعاتی دیگر و چهار پایگاه ثبت کارآمایی به جست‌وجو پرداختیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی از کودکان، نوجوانان و بزرگسالان مبتلا به CP را وارد کردیم. مطالعات مربوط به ورزش‌های هوازی، ورزش‌های استقامتی و «ورزش‌های ترکیبی» (ترکیبی از حداقل دو ورزش هوازی، ورزش استقامتی و ورزش بی‌هوازی (anaerobic)) را وارد مرور کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به غربال‌گری عناوین، چکیده‌ها و گزارش‌های متن کامل بالقوه مرتبط به لحاظ واجد شرایط بودن، استخراج داده‌های مرتبط و مدیریت «خطر سوگیری (bias)» و ارزیابی‌های مربوط به درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) پرداختند.
29 کارآزمایی (926 شرکت‌کننده) را وارد مرور کردیم؛ 27 مطالعه کودکان و نوجوانان 19 ساله و پائین‌تر، سه مطالعه نوجوانان و بزرگسالان جوان (10 تا 22 سال)، و یک مطالعه بزرگسالان بالای 20 سال را در برمی‌گرفت. %53 از نمونه را مردان تشکیل می‌دادند. پنج کارآزمایی در ایالات متحده آمریکا، چهار کارآزمایی در استرالیا، دو کارآزمایی در مصر، کره، عربستان سعودی، تایوان، هلند و انگلستان، سه کارآزمایی در یونان، و یک کارآزمایی در هرکدام از کشورهای هند، ایتالیا، نروژ و آفریقای جنوبی به اجرا درآمده بودند.
بیست‌وشش کارآزمایی افراد مبتلا به CP اسپاستیک (spastic) به تنهایی، سه کارآزمایی کودکان و نوجوانان مبتلا به CP اسپاستیک و انواع دیگری از CP را در برمی‌گرفتند. بیست‌ویک کارآزمایی افراد با توانایی راه رفتن با یا بدون ابزارهای کمکی را در برمی‌گرفتند، چهار کارآزمایی نیز افرادی را که از دستگاه‌های متحرک چرخ‌دار (wheeled mobility devices) در اکثر محیطها استفاده می‌کردند، و یک کارآزمایی افرادی را که از دستگاه‌های متحرک چرخ‌دار به‌تنهایی استفاده می‌کردند، در برمی‌گرفتند. سه کارآزمایی توانایی کارکردی شرکت‌کنندگان را گزارش نکرده بودند. تنها دو کارآزمایی توانایی دستی (manual ability) شرکت‌کنندگان را گزارش کرده بودند. هشت مطالعه، تمرینات هوازی را با درمان معمول (usual care) مقایسه کرده بودند، در حالی که 15 مطالعه آموزش‌های استقامتی و 4 مطالعه آموزش‌های ترکیبی را با درمان معمول یا عدم درمان مقایسه کرده بودند. دو کارآزمایی به مقایسه تمرینات هوازی با آموزش‌های استقامتی پرداخته بودند. در مجموع خطر سوگیری (bias) در تمامی کارآزمایی‌ها را در سطح بالا ارزیابی کردیم.
شواهد با کیفیت پائینی به‌دست آوردیم مبنی بر اینکه تمرینات هوازی کارکرد حرکتی کلی (gross motor function) را در کوتاه-مدت (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.53؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.02 تا 1.04؛ N = 65؛ 3 مطالعه) و میان‌مدت (تفاوت میانگین (MD): %12.96؛ 95% CI؛ 0.52% تا 25.40%؛ N = 12؛ 1 مطالعه) بهبود می‌دهد. تمرینات هوازی سرعت راه رفتن (gait speed) را در کوتاه-مدت (MD: -0.09 m/s؛ 95% CI؛ 0.11- تا 0.28 m/s؛ N = 82؛ 4 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا میان‌مدت (MD: -0.17 m/s؛ 95% CI؛ 0.59- تا 0.24 m/s؛ N = 12؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) بهبود نمی‌دهد. هیچ یک از کارآزمایی‌ها مشارکت یا کیفیت زندگی ناشی از انجام تمرینات هوازی را ارزیابی نکرده بودند.
شواهد با کیفیت پائینی را به‌دست آوردیم مبنی بر اینکه آموزش‌های استقامتی کارکرد حرکتی کلی (SMD: 0.12؛ 95% CI؛ 0.19- تا 0.43؛ N = 164؛ 7 مطالعه)، سرعت راه رفتن (MD: 0.03 m/s؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.07 m/s؛ N = 185؛ 8 مطالعه)، مشارکت (SMD: 0.34؛ 95% CI؛ 0.01- تا 0.70؛ N = 127؛ 2 مطالعه) یا کیفیت زندگی گزارش شده توسط والدین (MD: 12.70؛ 95% CI؛ 5.63- تا 31.03؛ N = 12؛ 1 مطالعه) را در کوتاه-مدت بهبود نمی‌دهد. هم‌چنین شواهد با کیفیت پائینی وجود دارد مبنی بر اینکه آموزش‌های استقامتی سرعت راه رفتن (MD: -0.03 m/s ؛ 95% CI؛ 0.17- تا 0.11 m/s؛ N = 84؛ 3 مطالعه)، کارکرد حرکتی کلی (SMD: 0.13؛ 95% CI؛ 0.30- تا 0.55؛ N = 85؛ 3 مطالعه) یا مشارکت (MD: 0.37؛ 95% CI؛ 6.61- تا 7.35؛ N = 36؛ 1 مطالعه) را در میان‌مدت بهبود نمی‌دهد.
شواهد با کیفیت پائینی به‌دست آوردیم مبنی بر اینکه آموزش‌های ترکیبی کارکرد حرکتی کلی (SMD: 0.02؛ 95% CI؛ 0.29- تا 0.33؛ N = 163؛ 4 مطالعه) یا سرعت راه رفتن (MD: 0.10 m/s؛ 0.07- تا 0.27 m/s؛ N = 58؛ 1 مطالعه) را در کوتاه-مدت بهبود نمی‌دهد، اما باعث بهبود مشارکت (MD: 0.40؛ 95% CI؛ 0.13 تا 0.67؛ N = 65؛ 1 مطالعه) در کوتاه-مدت می‌شود.
هیچ تفاوتی بین آموزش‌های استقامتی و تمرینات هوازی از نظر تاثیرگذاری روی کارکرد حرکتی کلی در کوتاه-مدت وجود ندارد (SMD: 0.02؛ 95% CI؛ 0.50- تا 0.55؛ N = 56؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین).
سیزده کارآزمایی بروز حوادث جانبی را گزارش نکرده بودند، هفت کارآزمایی بروز هیچ گونه حادثه جانبی‌ای را گزارش نکرده بودند، و نه کارآزمایی بروز حوادث جانبی غیر-جدی را گزارش کرده بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.