پیام‌های کلیدی
در مقایسه با «ذخیره استاتیک سرمای» استاندارد درون جعبه یخ، پرفیوژن با کمک دستگاه هیپوترمی موجب کاهش نرخ عملکرد تاخیری کلیه پیوندی می‌شود، بقای کلیه پیوندی را بهبود می‌بخشد و منجر به صرفه‌جویی در هزینه‌ها برای کلیه‌های اهداکنندگان فوت شده (در شرایط ایالات متحده و اروپا) می‌شود.
- انجام پیوسته (continuous) این کار از اهداکننده به مرکز گیرنده و رساندن اکسیژن در طول این فرآیند با بهترین پیامدها پس از پیوند همراه است.
- پرفیوژن با کمک دستگاه نورموترمی به مدت یک ساعت (پس از انتقال اندام روی یخ) پیامدها را بهبود نمی‌بخشد، اما بی‌خطر است و ممکن است برای ارزیابی کیفیت اندام یا ارائه درمان‌های جدید مفید باشد.
نارسایی کلیه چیست و چگونه باید آن را درمان کرد؟
نارسایی کلیه زمانی رخ می‌دهد که کلیه‌های فرد، دیگر به اندازه کافی برای زنده نگه داشتن او کار نمی‌کنند. درمان جایگزینی کلیه، به شکل دیالیز یا پیوند، برای حفظ حیات بیمار ضروری است. پیوند کلیه، بهترین درمان برای بیماران مبتلا به نارسایی کلیه است. گیرندگان بالقوه می‌توانند پیوند کلیه را از یک اهداکننده زنده یا فوت شده دریافت کنند. با این حال، کلیه‌های اهداکنندگان فوت شده در مقایسه با کلیه‌های اهداکننده زنده، به دلیل ترومای ناشی از مرگ ساقه مغز یا ایست گردش خون، بروز بالاتری از عملکرد تاخیری کلیه و عدم کارکرد اولیه دارند. همچنین فرآیند خارج کردن و انتقال کلیه اهدایی باعث آسیب می‌شود، زیرا کلیه خون‌رسانی طبیعی خود را دریافت نمی‌کند. این آسیب یک مانع بزرگ برای پیوند باقی می‌ماند چون بسیاری از اندام‌ها را غیرقابل استفاده می‌کند و با کاهش بقای کلیه‌هایی همراه است که پیوند زده می‌شوند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
به‌طور مرسوم، کلیه‌هایی که نیاز به جابه‌جایی و انتقال دارند، درون جعبه یخ نگهداری می‌شوند (به اصطلاح ذخیره استاتیک سرما (static cold storage)). فناوری جدید با استفاده از دستگاه‌هایی که مایعات سرد (پرفیوژن با کمک دستگاه هیپوترمی) یا گرم (پرفیوژن با کمک دستگاه نورموترمی) را از طریق کلیه‌های اهدایی هدایت می‌کنند، موجب کاهش آسیب‌های وارد شده حین انتقال شده و در نتیجه پیامدهای این کلیه‌ها را بهبود می‌بخشند.
پیامد اولیه، نرخ عملکرد تاخیری کلیه (تعداد بیمارانی که در هفته پس از پیوند نیاز به حمایت دیالیز اضافی داشتند) و پیامد ثانویه اصلی مورد نظر، بقای یک ساله کلیه (تعداد کلیه‌های پیوند شده دارای عملکرد در یک سال) در نظر گرفته شد.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی تمام کارآزمایی‌هایی بودیم که مزایا و آسیب‌های استفاده از پرفیوژن ماشینی را در برابر ذخیره استاتیک سرما برای انتقال کلیه‌های اهدایی برای پیوند ارزیابی کردند. نتایج کارآزمایی‌ها را مقایسه و خلاصه کرده و بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه کارآزمایی، اطمینان خود را نسبت به این اطلاعات رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
بیست و دو مطالعه (4007 شرکت‌کننده) در این مرور گنجانده شدند. بیشتر این مطالعات، پرفیوژن با کمک دستگاه هیپوترمی را بررسی کردند (21)، یک مطالعه نیز به بررسی پرفیوژن با کمک دستگاه نورموترمی پرداخت. استفاده از پرفیوژن با کمک دستگاه هیپوترمی در مقایسه با ذخیره استاتیک سرمای استاندارد، موجب کاهش نرخ عملکرد تاخیری کلیه پیوندی شده و بقای کلیه‌های پیوندی را نیز بهبود می‌بخشد. آنالیزهای اقتصادی در شرایط ایالات متحده آمریکا و اروپا نشان داد که استفاده از پرفیوژن با کمک دستگاه هیپوترمی موجب صرفه‌جویی در هزینه‌ها شد. تامین اکسیژن بیشتر برای کلیه طی پرفیوژن با کمک دستگاه هیپوترمی، منجر به بهبودی بیشتر در بقای کلیه، عملکرد کلیه و نرخ رد کلیه می‌شود. با این حال، این امر فقط در گروه خاصی از اهداکنندگان (اهداکنندگان فوت شده بالای 50 سال که مرگ مغزی نداشتند) تست شد. زمان‌بندی پرفیوژن با کمک دستگاه هیپوترمی مهم به نظر می‌رسد، چرا که مزایای آن فقط زمانی دیده می‌شود که پرفیوژن ماشینی در بیمارستان اهداکننده شروع شده و در طول پروسه انتقال ادامه یابد.
مطالعه انجام‌شده در مورد پرفیوژن با کمک دستگاه نورموترمی (که یک ساعت پس از انتقال با ذخیره استاتیک سرما انجام شد) هیچ مزیت مهمی را نسبت به ذخیره استاتیک سرما به تنهایی پیدا نکرد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
نسبت به یافته‌هایی که نشان می‌دهند پرفیوژن با کمک دستگاه هیپوترمی در مقایسه با ذخیره استاتیک سرما، نرخ عملکرد حذف شده و بقای کلیه پیوندی را کاهش می‌دهد، اطمینان داریم. با این حال، در مورد نتایج مربوط به عدم عملکرد اولیه، بروز رد حاد، بقای بیمار، بستری شدن در بیمارستان، عملکرد کلیه در طولانی‌مدت، و مدت زمان عملکرد تاخیری کلیه، چندان مطمئن نیستیم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا جون 2024 به‌روز است.
HMP بدون اکسیژن پیوسته نسبت به SCS در پیوند کلیه از اهداکننده فوت شده برتری دارد، DGF را کاهش می‌دهد، بقای گرافت را بهبود می‌بخشد و مقرون‌به‌صرفه است. این امر برای کلیه‌های DBD و DCD، هر دو با CITهای کوتاه و بلند، و در عصر مدرن (مطالعات انجام شده پس از سال 2008) نیز صادق است. در اهداکنندگان DCD (بالای 50 سال)، افزودن ساده اکسیژن به HMP پیوسته در مقایسه با HMP بدون اکسیژن، بقای گرافت، عملکرد کلیه و نرخ رد حاد پیوند را بهبود می‌بخشد. زمان‌بندی HMP مهم است و مزایای آن با دوره‌های کوتاه (میانه: 4.6 ساعت) HMP در انتهای ایسکمی ثابت نشده است.
NMP در انتهای ایسکمی (یک ساعت) به تنهایی مزایای معنی‌داری نسبت به SCS ندارد و در مقایسه غیرمستقیم بقای گرافت، هیچ برتری نسبت به HMP پیوسته ندارد. برای ارزیابی قابلیت بقا و انتقال درمان با روش NMP، مطالعات بیشتری ضروری است و در حال انجام هستند.
پیوند کلیه، درمان مطلوب برای نارسایی کلیه است. اهدا، انتقال و پیوند گرافت‌های کلیه موجب صدمات ایسکمی قابل توجه در پرفیوژن مجدد می‌شود. ساده‌ترین روش حفظ پرفیوژن، ذخیره استاتیک سرما (static cold storage; SCS) است که در آن کلیه پس از جدا شدن از فرد اهداکننده تا زمان پیوند روی یخ نگهداری می‌شود. با این حال، در حال حاضر فناوری‌هایی برای پرفیوز (perfuse) یا «پمپ» کلیه در طول فاز انتقال («پیوسته» (continuous)) یا در مرکز گیرنده (انتهای ایسکمی (end-ischaemic)) موجود است. این کار را می‌توان در انواع دمای مختلف و با استفاده از مایع‌های مختلف پرفیوژن انجام داد. اثربخشی این درمان‌ها به صورت بهبود عملکرد کلیه پس از پیوند آشکار می‌شود.
مقایسه فناوری‌های پرفیوژن ماشینی (machine perfusion; MP) (پرفیوژن با کمک دستگاه هیپوترمی (hypothermic machine perfusion; HMP) و پرفیوژن با کمک دستگاه (ساب)نورموترمی (normothermic machine perfusion; NMP)) با یکدیگر و با SCS استاندارد.
با متخصص اطلاعات در این زمینه تماس گرفتیم و با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، به جست‌وجو در پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین تا 15 جون 2024 پرداختیم. مطالعات موجود در این پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوهای انجام‌شده در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌ها؛ پورتال جست‌وجوی پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP)، و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی که تکنیک‌های پرفیوژن ماشینی را با یکدیگر یا در برابر SCS برای پیوند کلیه از اهداکننده فوت شده مقایسه کردند، واجد شرایط ورود به این مرور بودند. تمام انواع اهداکننده در این مرور گنجانده شدند (اهداکننده پس از مرگ گردش خون (donor after circulatory; DCD) و پس از مرگ ساقه مغزی (donor after brainstem death; DBD)، اهداکننده با معیارهای استاندارد و تمدید شده/گسترش یافته). هر دو مطالعات جفت شده (paired) و جفت نشده (unpaired) برای ورود واجد شرایط بودند.
نتایج جست‌وجو در متون علمی غربالگری شده و یک فرم استاندارد استخراج اطلاعات برای جمع‌آوری داده‌ها مورد استفاده قرار گرفت. هر دوی این اقدامات توسط دو نویسنده به‌طور مستقل از هم انجام شدند. نتایج پیامد دو حالتی (dichotomous) در قالب خطرات نسبی (RR) با 95% فواصل اطمینان (CI) بیان شدند. آنالیز بقا (survival) (زمان-تا-رویداد (time-to-event)) با متاآنالیز واریانس معکوس ژنریک (generic inverse variance) نسبت‌های خطر (HR) انجام شد. مقیاس‌های پیوسته (continuous) اندازه‌گیری، در قالب تفاوت میانگین (MD) توصیف شدند. از مدل‌های اثرات تصادفی (random effects) برای آنالیز داده‌ها استفاده شد. پیامد اولیه، بروز عملکرد گرافت با تاخیر (delayed graft function; DGF) بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: بقای گرافت، بروز عدم عملکرد اولیه (primary non-function; PNF)، طول مدت DGF، کاربردهای اقتصادی، عملکرد گرافت، بقای بیمار و بروز رد حاد پیوند. سطح اطمینان به شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) رتبه‌بندی شد.
بیست و دو مطالعه (4007 شرکت‌کننده) در این مرور گنجانده شدند. خطر سوگیری (bias) عموما در تمام مطالعات و حوزه‌های سوگیری در سطح پائین بود.
اکثر شواهد، HMP بدون اکسیژن را با SCS استاندارد مقایسه کردند (19 مطالعه). استفاده از HMP بدون اکسیژن در مقایسه با SCS، نرخ DGF را کاهش می‌دهد (16 مطالعه، 3078 شرکت‌کننده: RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.69 تا 0.88؛ P < 0.0001؛ I 2 = 31%؛ شواهد با قطعیت بالا). آنالیز زیرگروه نشان داد که HMP پیوسته (از بیمارستان اهداکننده تا مرکز پیوند)، DGF را کاهش می‌دهد (شواهد با قطعیت بالا). در مقابل، زمانی که HMP بدون اکسیژن به صورت پیوسته انجام نشد، این مزیت نسبت به SCS قابل مشاهده نبود (شواهد با قطعیت پائین). طبق مطالعات انجام‌شده در «عصر مدرن» و طول مدت ایسکمی سرد (cold ischaemia times; CIT)، HMP بدون اکسیژن موجب کاهش میزان بروز DGF در هر دو گروه DCD و DBD می‌شود. تعداد پرفیوژن‌های مورد نیاز برای پیشگیری از بروز یک اپیزود DGF، به ترتیب 7.69 و 12.5 در گرافت‌های DCD و DBD بودند.
همچنین HMP بدون اکسیژن پیوسته در برابر SCS، بقای یک ساله گرافت را بهبود می‌بخشد (3 مطالعه، 1056 شرکت‌کننده: HR: 0.46؛ 0.29 تا 0.75؛ P = 0.002؛ I 2 = 0%؛ شواهد با قطعیت بالا). ارزیابی بقای گرافت در حداکثر دوره پیگیری، مزیت HMP بدون اکسیژن پیوسته را نسبت به SCS تایید کرد (4 مطالعه، 1124 شرکت‌کننده (پیگیری 1 تا 10 سال): HR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.77؛ P = 0.0005؛ I 2 = 0%؛ شواهد با قطعیت بالا). این تاثیر در مطالعاتی که HMP پیوسته نبود، مشاهده نشد. تاثیر HMP بدون اکسیژن بر دیگر پیامدها (PNF، بروز رد حاد پیوند، بقای بیمار، بستری در بیمارستان، عملکرد گرافت در طولانی‌مدت، طول مدت DGF) همچنان نامشخص است. مطالعاتی که آنالیزهای اقتصادی را انجام دادند، نشان می‌دهند که HMP یا منجر به صرفه‌جویی در هزینه‌ها می‌شود (در شرایط آمریکا و اروپا) یا مقرون‌به‌صرفه (برزیل) است.
یک مطالعه، HMP با اکسیژن پیوسته را در برابر HMP بدون اکسیژن بررسی کرد (خطر پائین سوگیری در همه حوزه‌ها)؛ افزودن ساده اکسیژن در طول HMP پیوسته منجر به مزایای بیشتری نسبت به HMP بدون اکسیژن در اهداکنندگان DCD (بالای 50 سال)، از جمله بهبود بیشتر در بقای گرافت، بهبود عملکرد یک ساله کلیه، و کاهش رد حاد، می‌شود. یک مطالعه بزرگ و با کیفیت بالا، HMP با اکسیژن در انتهای ایسکمی را در برابر SCS بررسی کرد و نشان داد که HMP با اکسیژن در انتهای ایسکمی (میانه (median) زمان پرفیوژن ماشینی برابر با 4.6 ساعت) هیچ مزیتی نسبت به SCS نداشت. تاثیر دوره‌های طولانی‌تر HMP در انتهای ایسکمی ناشناخته است.
یک مطالعه به بررسی NMP در برابر SCS پرداخت ( خطر پائین سوگیری در همه حوزه‌ها). یک ساعت NMP در انتهای ایسکمی، DGF را در مقایسه با SCS به تنهایی بهبود نبخشید. یک مقایسه غیرمستقیم نشان داد که HMP بدون اکسیژن پیوسته (بیشترین مداخله مورد مطالعه) در مقایسه با NMP در انتهای ایسکمی، با بهبود بقای گرافت همراه بود (HR غیرمستقیم: 0.31؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.92؛ P = 0.03).
هیچ مطالعه‌ای پرفیوژن منطقه‌ای نورموترمی (normothermic regional perfusion; NRP) را بررسی نکرده یا شامل هیچ اهداکننده‌ای نبود که تحت NRP قرار گرفته باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.