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En comparación con el «almacenamiento en frío estático» estándar en una nevera, la máquina de perfusión hipotérmica reduce la tasa de retraso en la actividad del riñón trasplantado, mejora la supervivencia del riñón trasplantado y ahorra costes (en Estados Unidos y Europa) en el caso de los riñones de donantes fallecidos.
- Hacerlo de forma continua desde el centro donante hasta el receptor, administrando oxígeno durante el proceso, se asocia con los mejores desenlaces después del trasplante.
- La perfusión normotérmica durante una hora (tras el transporte del órgano en hielo) no mejora los desenlaces, pero es segura y podría ser útil para evaluar la calidad del órgano o administrar nuevos tratamientos.
¿Qué es la insuficiencia renal y cómo se debe tratar?
La insuficiencia renal se produce cuando los riñones de una persona dejan de funcionar lo suficientemente bien como para mantenerla con vida. La terapia de reemplazo renal, en forma de diálisis o trasplante, resulta necesaria para mantener a la persona con vida. El trasplante de riñón es el tratamiento de elección para los pacientes con insuficiencia renal. Los posibles receptores pueden recibir un riñón de un donante vivo o fallecido. Sin embargo, los riñones de donantes fallecidos tienen una incidencia mayor de retraso en la actividad renal y de disfunción primaria por el traumatismo de la muerte del tronco encefálico o de la parada circulatoria en comparación con los riñones de donantes vivos. El proceso de extracción y transporte del riñón donado también causa daños, ya que este no recibe el riego sanguíneo normal. Este daño sigue siendo una barrera principal para el trasplante, ya que hace que muchos órganos no sean viables y se asocia con una menor supervivencia de los riñones trasplantados.
¿Qué se quiso averiguar?
Tradicionalmente, el riñón se conservaba en hielo (almacenamiento en frío estático). Las nuevas técnicas que utilizan máquinas con líquidos fríos (máquina de perfusión hipotérmica) o templados (máquina de perfusión normotérmica) que circulan a través de los riñones donados pretenden reducir el daño durante el transporte y, por lo tanto, mejorar los desenlaces para estos órganos.
El desenlace principal fue la tasa de retraso en la actividad renal (el número de pacientes que precisaron apoyo extra con diálisis en la semana siguiente al trasplante) y el desenlace secundario de interés fue la supervivencia del riñón al año (el número de riñones trasplantados que seguían funcionando un año después).
¿Qué se hizo?
Se buscaron todos los ensayos que evaluaran los efectos beneficiosos y perjudiciales del uso de la máquina de perfusión comparada con el almacenamiento en frío estático para el transporte de riñones donados para trasplante. Los resultados de estos ensayos se compararon y resumieron y la confianza en la información se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los ensayos.
¿Qué se encontró?
Se incluyeron 22 estudios con 4007 participantes. La mayoría de estos estudios investigaron la máquina de perfusión hipotérmica (21), y un estudio investigó la máquina de perfusión normotérmica. En comparación con el almacenamiento en frío estático estándar, el uso de la máquina de perfusión hipotérmica reduce la tasa de retraso en la actividad del riñón trasplantado y mejora la supervivencia del riñón trasplantado. Los análisis económicos en Estados Unidos y Europa hallaron un ahorro de los costes con el uso de la máquina de perfusión hipotérmica. El suministro adicional de oxígeno al riñón durante la perfusión hipotérmica mejora aún más la supervivencia renal, la actividad renal y la tasa de rechazo renal. Sin embargo, esto solo se ha analizado en un grupo específico de donantes (donantes fallecidos de más de 50 años y sin muerte cerebral). El momento de la perfusión hipotérmica parece importante, y solo se observan beneficios cuando la perfusión mecánica se inicia en el hospital donante y continúa durante el transporte.
El estudio de la máquina de perfusión normotérmica (realizada durante una hora después del transporte con almacenamiento en frío estático) no encontró ventajas importantes sobre el almacenamiento en frío estático solo.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene confianza en los hallazgos de que la perfusión hipotérmica, comparada con el almacenamiento en frío estático, reduce la tasa de supresión de la actividad y la supervivencia del riñón trasplantado. Sin embargo, se tiene menos confianza en los resultados de la disfunción primaria, la incidencia del rechazo agudo, la supervivencia del paciente, la estancia hospitalaria, la actividad del riñón a largo plazo, y la duración del retraso de la actividad renal.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta junio de 2024.
La MPH continua no oxigenada es superior al AFE en el trasplante renal de donante fallecido, reduce el RFI, mejora la supervivencia del injerto y resulta coste-efectiva. Esto es así tanto para riñones de DME como de DMC, con TIF largos y cortos, y sigue siendo así en la actualidad (estudios realizados después de 2008). En los DMC (> 50 años), tan solo añadir oxígeno a la MPH continua mejora aún más la supervivencia del injerto, la actividad renal y la tasa de rechazo agudo en comparación con la MPH no oxigenada. El momento es importante en la MPH y no se han observado efectos beneficiosos con períodos breves (mediana de 4,6 horas) de MPH final-isquémica.
La MPN final-isquémica (una hora) no confiere beneficios importantes versus el AFE solo y es inferior a la MPH continua en una comparación indirecta de supervivencia del trasplante. La realización de más estudios que evalúen la viabilidad y la administración terapéutica de MPN está justificada y en curso.
El trasplante de riñón es el tratamiento de elección para la insuficiencia renal. La donación, el transporte y el trasplante del órgano provocan una importante lesión por isquemia de reperfusión. El almacenamiento en frío estático (AFE), que consiste en almacenar el riñón en hielo después de la extracción del donante hasta el momento de la implantación, representa el método de conservación más sencillo. Sin embargo, se dispone ahora de tecnología para perfundir o "bombear" el riñón durante la fase de transporte (“continua”) o en el centro de recepción (“final-isquémica”). Este procedimiento se puede realizar a diversas temperaturas y con distintos perfundidos. La efectividad de estos tratamientos se manifiesta en una mejora de la función renal tras el trasplante.
Comparar las técnicas de perfusión (máquina de perfusión hipotérmica [MPH] y la máquina de perfusión (sub)normotérmica [MPN]) entre sí y con el AFE estándar.
Se estableció contacto con el documentalista y se realizaron búsquedas en el registro de estudios del Grupo Cochrane de Riñón y trasplante (Cochrane Kidney and Transplant) hasta el 15 de junio de 2024, mediante el uso de términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios en el registro se identifican mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, en resúmenes de congresos, en el portal de búsqueda de la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) y en ClinicalTrials.gov.
Se consideraron para la inclusión todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) y ensayos cuasialeatorizados que compararon las técnicas de perfusión entre sí o con el AFE para el trasplante renal de donante fallecido. Se incluyeron todos los tipos de donantes (donantes tras muerte circulatoria [DMC] y encefálica [DME], donantes según criterios estándar y extendidos/ampliados). Fueron elegibles para inclusión los estudios pareados y no pareados.
Se revisaron los resultados de la búsqueda bibliográfica y se utilizó un formulario de extracción de datos estándar para recopilar los datos. Ambos pasos los llevaron a cabo dos autores independientes. Los resultados de los desenlaces dicotómicos se expresaron como razones de riesgos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Los análisis de supervivencia (tiempo transcurrido hasta el evento) se realizaron con el metanálisis genérico del inverso de la varianza de los cocientes de riesgos instantáneos (CRI). Las escalas continuas de medición se expresaron como diferencia de medias (DM). Para el análisis de los datos se utilizaron los modelos de efectos aleatorios. El desenlace principal fue la incidencia de retraso en la función del injerto (RFI). Los desenlaces secundarios incluyeron la supervivencia del injerto, la incidencia de disfunción primaria (DP), la duración del RFI, las implicaciones económicas, la función del injerto, la supervivencia del paciente y la incidencia del rechazo agudo. La confianza en la evidencia se evaluó mediante el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).
Se incluyeron 22 estudios con 4007 participantes. El riesgo de sesgo fue generalmente bajo en todos los estudios y dominios de sesgo.
La mayoría de la evidencia comparó la MPH no oxigenada con el AFE estándar (19 estudios). El uso de la MPH no oxigenada reduce la tasa de RFI en comparación con el AFE (16 estudios, 3078 participantes: RR 0,78; IC del 95%: 0,69 a 0,88; p < 0,0001; I 2 = 31%; evidencia de certeza alta). El análisis de subgrupos reveló que la MPH continua (desde el hospital donante hasta el centro implantador) reduce el RFI (evidencia de certeza alta). En cambio, este efecto beneficioso comparado con el AFE no se observó cuando la MPH no oxigenada no actuó de forma continua (evidencia de certeza baja). La MPH no oxigenada reduce el RFI tanto en los DMC como los DME en estudios realizados en la "era moderna" y cuando los tiempos de isquemia fría (TIF) fueron cortos. El número de perfusiones requeridas para prevenir un episodio de RFI fue de 7,69 y 12,5 en riñones de DMC y DME, respectivamente.
La MPH no oxigenada continua versus el AFE también mejora la supervivencia del injerto al año (tres estudios, 1056 participantes: CRI 0,46; IC del 95%: 0,29 a 0,75; p < 0,002; I 2 = 0%; evidencia de certeza alta). La evaluación de la supervivencia del riñón en el seguimiento máximo confirmó un beneficio de la MPH no oxigenada continua sobre el AFE (cuatro estudios, 1124 participantes [seguimiento de 1 a 10 años]: CRI 0,55; IC del 95%: 0,40 a 0,77; p = 0,0005; I 2 = 0%; evidencia de certeza alta). Este efecto no se observó en los estudios en los que la MPH no fue continua. Todavía no está claro el efecto de la MPH no oxigenada sobre otros desenlaces (DP, incidencia de rechazo agudo, supervivencia del paciente, estancia hospitalaria, función del riñón a largo plazo, duración del RFI). Los estudios que realizan análisis económicos apuntan a que la MPH reduce costes (Estados Unidos y contextos europeos) o a que es coste-efectiva (Brasil).
Un estudio investigó la MPH oxigenada continua versus la MPH no oxigenada (bajo riesgo de sesgo en todos los dominios); tan solo añadir oxígeno durante el uso de la MPH continua produce beneficios adicionales con respecto a la MPH no oxigenada en los DMC (> 50 años), que incluyen, mejoras en la supervivencia del injerto, mejora de la función renal al año y reducción del rechazo agudo. Un estudio grande de calidad alta investigó la MPH oxigenada final-isquémica versus el AFE y observó que la MPH oxigenada final-isquémica (mediana de perfusión de 4,6 horas) no mostró beneficios en comparación con el AFE. Se desconoce el efecto en períodos más largos de la MPH final-isquémica.
Un estudio investigó la MPN versus el AFE (riesgo de sesgo bajo en todos los dominios). Una hora de MPN isquémica final no mejoró el RFI en comparación con el AFE solo. Una comparación indirecta reveló que la MPH continua no oxigenada (la intervención más estudiada) se asoció con una mejor supervivencia del injerto en comparación con la MPH final-isquémica (CRI indirecto 0,31; IC del 95%: 0,11 a 0,92; p = 0,03).
Ningún estudio investigó la perfusión regional normotérmica (PRN) ni incluyó donantes sometidos a PRN.
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