موضوع چیست؟
کم‌خونی ناشی از کاهش تولید اریتروپویتین (erythropoietin) (هورمونی که باعث افزایش تولید سلول‌های قرمز می‌شود) توسط کلیه‌ها علت اصلی خستگی و دیگر مشکلات افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن کلیه نیازمند یا غیر-نیازمند به دیالیز است.
اریتروپویتین‌های مصنوعی (اپوئتین‌ها (epoetins)) باعث بهبود کم‌خونی می‌شوند و اغلب برای افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن کلیه تجویز می‌شوند. در حال حاضر چندین اپوئتین مصنوعی در دسترس است.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما از طریق تماس با متخصص اطلاعات با استفاده از کلمات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، در مرکز ثبت تخصصی گروه پیوند و کلیه در کاکرین تا 12 سپتامبر 2016 به جست‌وجو پرداختیم. ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (RCT) را که به مقایسه دفعات، مسیرها، دوزها و انواع مختلف ESAهای کوتاه‌اثر در بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن کلیه پرداخته بودند، مورد بررسی قرار دادیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
شواهد به دست آمده از 14 مطالعه با 2616 شرکت‌کننده مبتلا به CKD که دیالیز نمی‌شدند و پیش از 12 سپتامبر 2016 منتشر شده بودند را مورد بررسی قرار دادیم تا مشخص شود که تفاوتی در بهبود کم‌خونی و در عوارض جانبی بین اپوئتین‌های کوتاه‌اثر مختلف یا بین اپوئتین‌های مشابه که در دفعات مختلف تجویز می‌شوند وجود دارد یا خیر. هیچ مطالعه‌ای را در رابطه با استفاده از اپوئتین‌ها با دفعات مختلف در کودکان نیافتیم.
ما دریافتیم که اپوئتین‌های کوتاه‌اثر مرسوم که با دفعات کمتری تجویز می‌شوند (دو بار در هفته تا هر چهار هفته) تاثیر مشابهی در اصلاح کم‌خونی نسبت به تجویز آنها به صورت هفتگی یا هر دو هفته دارد؛ بین حوزه‌های مقایسه‌ای مختلف تفاوتی از نظر عوارض جانبی وجود نداشت. یک مطالعه که به مقایسه تزریق زیر-جلدی HX575، که یک اپوئتین آلفا تازه ساخته شده است، با اپوئتین آلفا پرداخته بود، پس از ایجاد آنتی‌بادی‌های ضد-اریتروپویتین در بدن دو نفر از بیماران، قطع شد. به هر حال، از آنجا که اکثر مطالعات کوچک بوده و طراحی ضعیفی داشتند که استفاده از آنها را در مراقبت از بیماران با محدودیت روبه‌رو می‌کرد، به مطالعات بیشتری در این زمینه نیاز است.
تجویز اپوئتین آلفا در دوزهای بالاتر با فواصل درمانی بیشتر (دو یا چهار بار در هفته) ارجحیت کمتری نسبت به دفعات بیشتر در حفظ سطح نهایی Hb نداشت و در مورد عوارض جانبی آنها در بیماران مبتلا به CKD غیر-دیالیزی تفاوت معنی‌داری وجود ندارد. با این حال، کیفیت روش‌شناسی داده‌ها کم بود، بنابراین نمی‌توان تفاوت در اثربخشی و ایمنی را رد کرد. برای ارزیابی ایمنی و اثربخشی دوزهای بیشتر ESAهای کوتاه‌اثر، شامل مشابه‌های زیستی اپوئتین آلفا، با دفعات کمتر در مقایسه با تجویز با دفعات بیشتر و دوز کمتر در کودکان و بزرگسالان مبتلا به CKD که دیالیز نمی‌شوند، به RCTهای بزرگ‌تر و به خوبی طراحی شده با پیامدهای بیمار-محور نیاز است.
مزایای عوامل تحریک کننده خون‌ساز (erythropoiesis-stimulating agents; ESA) برای بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD) پیش از این ثابت شده است. با این حال، اثربخشی و ایمنی اپوئتین‌های (epoetins) کوتاه‌مدت که در دوزهای بالا و با دفعات کمتر تجویز می‌شوند، و هم‌چنین اپوئتین‌های جدید و فرم‌های مشابه زیستی آن هنوز نامطمئن است.
این مرور با هدف ارزیابی مزایا و آسیب‌های روش‌های مختلف تجویز اپوئتین‌ها (اپوئتین آلفا، اپوئتین بتا و دیگر اپوئتین‌های کوتاه‌اثر) و دفعات و دوزهای مختلف آنها، برای درمان آنمی در بزرگسالان و کودکان مبتلا به CKD که پیش از این دیالیز دریافت نمی‌کردند، صورت گرفته است.
ما از طریق تماس با متخصص اطلاعات با استفاده از کلمات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، در مرکز ثبت تخصصی گروه پیوند و کلیه در کاکرین تا 12 سپتامبر 2016 به جست‌وجو پرداختیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت تخصصی از طریق استراتژی‌های جست‌وجو که به‌طور خاص برای CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE طراحی شده‌اند، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، و نیز جست‌وجو در پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شده‌اند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (RCT) را وارد کردیم که به مقایسه دفعات، روش‌ها، دوزها و انواع ESAهای کوتاه‌اثر در بیماران مبتلا به CKD پرداخته بودند.
دو نویسنده به‌طور مستقل واجد شرایط بودن مطالعه را مورد بررسی قرار داده و چهار نویسنده خطر سوگیری (bias) را برآورد کرده و به استخراج داده‌ها پرداختند. برای پیامدهای دو-حالتی نتایج به صورت خطر نسبی (RR) یا تفاوت‌های خطر (RD) با 95% فواصل اطمینان (CI) بیان شد. برای پیامدهای پیوسته از تفاوت میانگین (MD) با 95% فواصل اطمینان (CI) استفاده شد. تجزیه‌وتحلیل آماری با استفاده از مدل اثرات-تصادفی انجام شد.
ما 14 RCT (2616 شرکت‌کننده) را شناسایی کردیم؛ نه مطالعه چند-مرکزی بوده و دو مطالعه شامل کودکان بودند. در بسیاری از مطالعات، خطر سوگیری بالا بود؛ فقط سه مطالعه تولید تصادفی توالی را به‌طور مناسب نشان دادند و برای پنهان‌سازی تخصیص فقط دو مطالعه دارای خطر پائین سوگیری بودند. یک مطالعه در رابطه با کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل دارای خطر پائین سوگیری بود. خطر کورسازی ارزیابی پیامد در 13 مطالعه پائین بود، زیرا معیارهای پیامد به صورت نتایج آزمایشگاهی گزارش شده بود که بعید است تحت تاثیر کورسازی قرار گرفته باشد. خطر سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) در هشت مطالعه پائین بود، و گزارش‌دهی انتخابی در شش مطالعه وارد شده دارای خطر پائین سوگیری بود.
چهار مداخله مورد مقایسه قرار گرفتند: اپوئتین آلفا و بتا در دفعات مختلف با دوز کل یکسان (شش مطالعه)، اپوئتین آلفا با همان دفعات و دوز کلی متفاوت (دو مطالعه)، تزریق اپوئتین آلفا به روش تزریق داخل وریدی در برابر تزریق زیر-جلدی (یک مطالعه)، و مقایسه اپوئتین آلفا یا بتا در برابر سایر اپوئتین‌ها یا مشابه‌های زیستی آن (پنج مطالعه). در یک مطالعه، هر دو مورد تجویز اپوئتین آلفا و بتا با دفعات متفاوت و دوز کلی یکسان، و نیز تجویز آنها با دفعات یکسان و دوز کلی مختلف با هم مقایسه شده بود.
فقط داده‌های 7 مطالعه را از 14 مطالعه توانستیم در متاآنالیز وارد کنیم. تفاوت قابل توجهی در میزان نهایی هموگلوبین (Hb) بین دو حالت تجویز هر دو هفته نسبت به تجویز هر هفته وجود نداشت (4 مطالعه، 785 شرکت‌کننده: MD: -0.20 گرم/دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 0.33- تا 0.07-)، و نیز بین تجویز چهار بار در هفته و تجویز دو بار در هفته (سه مطالعه، 671 نفر شرکت‌کننده: MD: -0.16 گرم/دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 0.43- تا 0.10) یا زمانی که دوزهای کلی مختلف متفاوت با همان دفعات تجویز شد (تجویز چهار بار در هفته: یک مطالعه، 144 شرکت‌کننده: MD: 0.17 گرم/دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 0.19- تا 0.53) وجود نداشت.
پنج مطالعه مداخلات مختلف را ارزیابی کرده بودند. در یک مطالعه اپوئتین تتا با اپوئتین آلفا مقایسه شده و تفاوت معنی‌داری در میزان Hb مشاهده نشد (288 شرکت‌کننده: MD: -0.02 گرم/دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 0.25- تا 0.21). یک مطالعه حاکی از آن بود که میزان درد در هنگام تجویز اپوئتین آلفای زیر-جلدی نسبت به اپوئتین بتا بیشتر است. دو مطالعه (165 شرکت‌کننده) اپوئتین دلتا را با اپوئتین آلفا مقایسه کرده بودند اما هیچ نتیجه‌ای دربر نداشت زیرا شرکت داروسازی به دلایل تجاری تولید دلتا اپوئتین را متوقف کرده بود. در پنجمین مطالعه، HX575 که یک مشابه زیستی با اپوئتین آلفا مورد مقایسه قرار گرفته بود، پس از دریافت زیر-جلدی HX575 متوقف شد، چراکه در بدن آنتی‌بادی‌های ضد-اپوئتین تولید شد و از آن هیچ نتیجه‌ای در دست نبود.
در تمام مطالعات، حوادث جانبی به خوبی گزارش نشده بودند و درون حوزه‌های مختلف تفاوت چندانی بین آنها وجود نداشت. مورتالیتی فقط در چهار مطالعه به طور دقیق گزارش شده بود و فقط یک مطالعه شامل داده‌های مربوط به کیفیت زندگی بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.