چرا این مطالعه مروری مهم است؟
اختلال استرس پس از تروما، یا PTSD، یک بیماری روانی شایع است که می‌تواند پس از یک رویداد تروماتیک جدی رخ دهد. نشانه‌های آن شامل تجربه مجدد تروما به شکل کابوس‌های شبانه، بازگشت به عقب (flashbacks)، و افکار پریشان؛ اجتناب از یادآور‌های رویداد تروماتیک؛ ایجاد تغییرات منفی در افکار و خلق‌و‌خو؛ و بیش‌برانگیختگی (hyperarousal)، که شامل احساس روی لبه پرتگاه بودن، به سادگی مبهوت شدن، احساس خشم، مشکل در خواب، و مشکل در تمرکز هستند. PTSD را می‌توان با درمان‌های گفتاری که روی تروما تمرکز می‌کند، به‌طور موثری درمان کرد. برخی از موثرترین روش‌های درمانی، مبتنی بر درمان شناختی رفتاری (CBT) است. متاسفانه، تعداد محدودی از درمانگران واجد شرایط، قادر به ارائه این روش‌های درمانی هستند. همچنین عوامل دیگری وجود دارند که دسترسی را به درمان محدود می‌کنند، مانند وقت گذاشتن برای حضور در قرار ملاقات‌ها، و مسائل رفت‌وآمد.
یک روش جایگزین، ارائه روان‌درمانی در اینترنت، با یا بدون راهنمایی از سوی درمانگر است. درمان‌های شناختی و رفتاری مبتنی بر اینترنت (I-C/BT) توجه زیادی را به خود جلب کرده و اکنون به‌طور روتین، برای درمان افسردگی و اضطراب مورد استفاده قرار می‌گیرند. مطالعات کمتری در مورد IC/BT برای PTSD انجام شده، اما تحقیقات در حال گسترش بوده و مجموعه شواهد فزاینده‌ای برای اثربخشی آنها وجود دارد.
چه افرادی به این مرور علاقه‌مند خواهند بود؟
- افراد مبتلا به PTSD و خانواده و دوستان آنها.
- متخصصانی که در مراکز ارائه خدمات سلامت روان کار می‌کنند.
- پزشکان عمومی.
- مسوولان درمان.
هدف از انجام این مرور پاسخ به چه سوالاتی بود؟
سعی کردیم بدانیم که I-C/BT در بزرگسالان مبتلا به PTSD:
- از عدم درمان (لیست انتظار) موثرتر بود یا خیر؛
- به همان اندازه‌ای تاثیر داشت که روان‌درمانی ارائه شده توسط یک درمانگر یا خیر؛
- از دیگر روش‌های روان‌درمانی که به صورت آنلاین ارائه می‌شوند، موثرتر بود یا خیر؛ یا
- در کاهش نشانه‌های PTSD و بهبود کیفیت زندگی موثرتر از آموزش ارائه شده به صورت آنلاین بود یا خیر؛ یا
- در مقایسه با درمان رو-در-رو، مقرون‌به‌صرفه بود؟
چه مطالعاتی در این مرور وارد شدند؟
به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (مطالعه‌های بالینی که افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) بودیم که I-C/BT را برای بزرگسالان مبتلا به PTSD بررسی کرده و بین سال‌های 1970 و 5 جون 2020 منتشر شدند.
ما 13 مطالعه را با 808 شرکت‌کننده انتخاب کردیم.
شواهد این مرور به ما چه می‌گوید؟
- آنالیزها شامل 10 مطالعه نشان داد که IC/BT در کاهش PTSD موثرتر از عدم درمان (لیست انتظار) بود. با این حال، قطعیت شواهد بسیار پائین بود، به این معنی که اعتماد بسیار کمی به این یافته داریم.
- آنالیز شامل دو مطالعه نشان داد که هیچ تفاوتی بین IC/BT و نوع دیگری از درمان روان‌شناختی ارائه شده به صورت آنلاین وجود ندارد. با این حال، قطعیت شواهد بسیار پائین بود، به این معنی که اعتماد بسیار کمی به این یافته داریم.
- یک مطالعه نشان داد که درمان رو-در-رو غیر-CBT موثرتر از IC/BT بود. با این حال، سطوح پایه نشانه‌های PTSD کنترل نشدند و قطعیت این شواهد بسیار پائین بود، که اعتماد ما را به این یافته محدود می‌کند.
- هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که با استفاده از معیارهای استاندارد شده یا اعتبارسنجی شده به ما بگوید افراد دریافت‌کننده IC/BT احساس کردند این درمان قابل قبول بود یا خیر.
- هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که هزینه اثربخشی I-C/BT را گزارش کرده باشد.
در گام بعدی باید چه اقدامی صورت گیرد؟
مجموعه شواهد فعلی در حال رشد بوده اما هنوز اندک است. برای تصمیم‌گیری در مورد استفاده روتین از I-C/BT در درمان PTSD، انجام مطالعات بیشتری لازم است.
در حالی که این مرور برخی از اثرات مفید I-C/BT را برای PTSD نشان داد، به دلیل تعداد اندک کارآزمایی‌های وارد شده، سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود. این به‌روزرسانی مرور، بسیاری از مطالعات برنامه‌ریزی‌شده و در حال انجام را یافت، که دلگرم‌کننده است، زیرا برای نشان دادن بدتر نبودن این مداخله نسبت به مداخلات خط-اول فعلی، کشف مکانیسم‌های تغییر، ایجاد سطوح بهینه از راهنمایی، بررسی هزینه-اثربخشی، معیارهای عوارض جانبی، و تعیین پیش‌بینی‌کننده‌های اثربخشی و خروج از مطالعه، به انجام کار بیشتری نیاز است.
درمان‌های روان‌شناختی متمرکز بر تروما که توسط درمانگر ارائه شوند، رویکردی مؤثر برای اختلال استرس پس از تروما (post-traumatic stress disorder; PTSD) شمرده شده و به عنوان درمان‌های خط اول پذیرفته شده‌اند. با وجود مجموعه شواهدی که برای این روش‌های درمانی وجود دارند، آنها همیشه به طور گسترده‌ای موجود نبوده یا در دسترس نیستند. موانع بسیاری پذیرش درمان را محدود می‌کنند، از جمله تعداد متخصصان واجد شرایط برای ارائه مداخلات، هزینه؛ و موارد مربوط به انطباق با درمان، مانند زمان خارج از کار، مراقبت از کودکان، و رفت‌وآمد، که به خاطر نیاز به حضور در قرار‌های هفتگی، فرد را محدود می‌کنند. ارائه درمان شناختی و رفتاری در اینترنت (Internet-based cognitive and behavioural therapy; I-C/BT)، جایگزین مؤثر و قابل قبولی برای درمان‌های ارائه شده توسط درمانگران در مدیریت اضطراب و افسردگی است.
ارزیابی اثرات I-C/BT بر PTSD در بزرگسالان.
در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ PsycINFO و Embase تا جون 2020 جستوجو کردیم. همچنین پایگاه‌های ثبت آنلاین کارآزمایی بالینی و فهرست منابع مطالعات وارد شده را جستوجو کرده و برای شناسایی مطالعات بیشتر و در حال انجام، با پژوهشگران در این زمینه تماس گرفتیم.
ما به دنبال RCTهایی از I-C/BT در مقایسه با درمان روان‌شناختی رو-در-رو یا مبتنی بر اینترنت، روانی‌آموزشی (psychoeducation)، لیست انتظار، یا مراقبت معمول بودیم. مطالعات مربوط به بزرگسالان (بالاتر از 16 سال) را وارد کردیم که در آنها حداقل 70% از شرکت‌کنندگان مطابق با دفترچه راهنمای تشخیصی و آماری (Diagnostic and Statistical Manual; DSM) یا طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها (International Classification of Diseases; ICD)، واجد معیارهای تشخیصی PTSD بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم چکیده‌ها را ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج کرده، و داده‌ها را وارد Review Manager 5 کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از شدت نشانه‌های PTS و خروج از مطالعه. پیامدهای ثانویه شامل تشخیص PTSD پس از درمان، شدت نشانه‌های افسردگی و اضطراب، هزینه-اثربخشی درمان، عوارض جانبی، مقبولیت درمان، و کیفیت زندگی بودند. پیامدهای رتبه‌ای را به صورت خطرات نسبی (RRs)، و پیامدهای پیوسته را با تفاوت میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD)، با 95% فاصله اطمینان (CI) تجزیه‌وتحلیل کردیم. داده‌ها را با متاآنالیز اثر ثابت تجمیع کردیم، به استثنای جایی که ناهمگونی وجود داشت، که در این حالت از یک مدل اثرات تصادفی استفاده شد. به‌طور مستقل از هم مطالعات وارد شده را برای خطر سوگیری ارزیابی و اطمینان از شواهد موجود را با استفاده از روش GRADE بررسی کردیم؛ حداقل با یک نویسنده دیگر مرور، با هدف رسیدن به یک تصمیم وحدت رویه، در مورد هر گونه تعارض بحث کردیم.
ما 13 مطالعه را با 808 شرکت‌کننده انتخاب کردیم. هشت مطالعه I-C/BT ارائه شده را تحت هدایت درمانگر با کنترل لیست انتظار مقایسه کردند. دو مطالعه به مقایسه IC/BT هدایت شده با I-non-C/BT پرداختند. یک مطالعه I-C/BT هدایت شده را با غیر-C/BT رو-در-رو مقایسه کرد. ناهمگونی قابل‌توجهی میان مطالعات وارد شده دیده شد.
مقایسه I-C/BT با غیر-CBT رو-در-رو
شواهدی با قطعیت بسیار پائین بر مبنای یک مطالعه کوچک نشان داد غیر-CBT رو-در-رو ممکن است موثرتر از I-C/BT در کاهش نشانه‌های PTSD پس از درمان باشد (MD: 10.90؛ 95% CI؛ 6.57 تا 15.23؛ 1 مطالعه، 40 شرکت‌کننده). ممکن است شواهدی دال بر تفاوت بین درمان‌ها در میزان خروج شرکت‌کنندگان از مطالعه وجود نداشته باشد (RR: 2.49؛ 95% CI؛ 0.91 تا 6.77؛ 1 مطالعه، 40 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). این مطالعه تشخیص PTSD، شدت نشانه‌های افسردگی یا اضطراب، هزینه-اثربخشی درمان، یا عوارض جانبی را اندازه‌گیری نکرد.
مقایسه I-C/BT با لیست انتظار
شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان داد که، I-C/BT در مقایسه با لیست انتظار ممکن است با کاهش مهمی از نظر بالینی در PTSD پس از درمان همراه باشد (SMD: -0.61؛ 95% CI؛ 0.93- تا 0.29-؛ 10 مطالعه، 608 شرکت‌کننده). ممکن است شواهدی از تفاوت بین گروه‌های I-C/BT و لیست انتظار از نظر میزان خروج شرکت‌کنندگان از مطالعه وجود نداشته باشد (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.60؛ 9 مطالعه، 634 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). I-C/BT در کاهش خطر تشخیص PTSD پس از درمان، مؤثرتر از لیست انتظار نبود (RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.28 تا 1.00؛ 1 مطالعه، 62 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). I-C/BT ممکن است با کاهش مهمی از نظر بالینی در نشانه‌های افسردگی پس از درمان همراه باشد (SMD: -0.51؛ 95% CI؛ 0.97- تا 0.06-؛ 7 مطالعه؛ 473 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). شواهدی با کیفیت بسیار پائین نیز نشان داد که I-C/BT می‌تواند با کاهش مهمی از نظر بالینی در نشانه‌های اضطراب پس از درمان همراه باشد (SMD: -0.61؛ 95% CI؛ 0.89- تا 0.33-؛ 5 مطالعه، 345 شرکت‌کننده). هیچ داده‌ای در رابطه با هزینه-اثربخشی مداخله به دست نیامد. داده‌های مربوط به عوارض جانبی نامطمئن بودند، زیرا فقط یک مطالعه فقدان عوارض جانبی را گزارش کرد.
مقایسه I-C/BT با I-non-C/BT
ممکن است شواهدی از تفاوت بین گروه‌های I-C/BT و I-non-C/BT در نشانه‌های PTSD پس از درمان وجود نداشته باشد (SMD: -0.08؛ 95% CI؛ 0.52- تا 0.35؛ 2 مطالعه، 82 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). ممکن است هیچ شواهدی دال بر تفاوت بین نرخ خروج از مطالعه بین گروه‌های IC/BT و I-non-C/BT وجود نداشته باشد (RR 2.14؛ 95% CI؛ 0.97 تا 4.73؛ مطالعات = 2، شرکت‌کنندگان = 132؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). دو مطالعه شواهدی را مبنی بر تفاوت در نشانه‌های افسردگی پس از درمان بین گروه‌های IC/BT و I-non-C/BT پیدا نکردند (SMD: -0.12؛ 95% CI؛ 0.78- تا 0.54؛ مطالعات = 2، شرکت‌کنندگان = 84؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). دو مطالعه شواهدی را مبنی بر تفاوت در نشانه‌های افسردگی پس از درمان بین گروه‌های IC/BT و I-non-C/BT پیدا نکردند (SMD: 0.08؛ 95% CI؛ 0.78- تا 0.95؛ مطالعات = 2، شرکت‌کنندگان = 74؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ داده‌ای در رابطه با هزینه-اثربخشی مداخله به دست نیامد. داده‌های مربوط به عوارض جانبی مداخله نامشخص بودند، زیرا مشخص نبود که عوارض جانبی گزارش‌شده به مداخله نسبت داده می‌شوند یا خیر.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.