پیام‌های کلیدی
• فقط 3 کلاس دارویی در مقایسه با دارونما (placebo) (یک داروی ساختگی) موجب کاهش تحریک‌پذیری، پرخاشگری یا صدمه رساندن عمدی به خود (self-injury) شدند. داروهای آنتی‌سایکوتیک آتیپکال (نسل دوم) احتمالا تحریک‌پذیری و پرخاشگری را کاهش می‌دهند، اما به نظر می‌رسد که تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر صدمه رساندن عمدی به خود دارند. داروهای مرتبط با اختلال نقص توجه و بیش‌فعالی (attention deficit hyperactivity disorder; ADHD) ممکن است تحریک‌پذیری را کاهش دهند، اگرچه شواهد نامطمئن است. هورمون‌های عصبی (اکسی‌توسین (oxytocin) و سکرتین (secretin)) نیز ممکن است تحریک‌پذیری را کاهش دهند، اما در مورد شواهد بسیار نامطمئن هستیم.
• به نظر می‌رسد داروهای ضدافسردگی تاثیری بر تحریک‌پذیری ندارند. مطالعات تاثیرات داروهای ضدافسردگی، داروهای مرتبط با ADHD و هورمون‌های عصبی بر پرخاشگری یا صدمه رساندن عمدی به خود را گزارش نکردند.
• مطالعات طیف گسترده‌ای از تاثیرات ناخواسته را گزارش کردند، اما فقط آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپکال، داروهای مرتبط با ADHD و هورمون‌های عصبی شواهدی از خطر بالاتر هر گونه تاثیرات ناخواسته را در مقایسه با دارونما نشان دادند.
اختلال طیف اوتیسم (autism spectrum disorder; ASD) چیست؟
اوتیسم اختلالی است که بر رشد جسمی، ذهنی و رفتاری کودک تاثیر می‌گذارد. این وضعیت یک ناتوانی مادام‌العمر است که از دوران کودکی شروع شده و در دوران بزرگسالی نیز ادامه می‌یابد. برای افراد مبتلا به اوتیسم ممکن است برقراری ارتباط و تعامل با جهان دشوار باشد. با این حال، اوتیسم روی هر فرد به صورت متفاوتی تاثیر می‌گذارد و ممکن است در افراد مختلف کم و بیش شدید باشد، بنابراین به عنوان یک اختلال «طیفی» توصیف می‌شود. برخی از افراد مبتلا به اختلال طیف اوتیسم (ASD) ممکن است تحریک‌پذیر، عصبانی یا پرخاشگر باشند یا از نظر جسمی به خود آسیب برسانند (صدمه رساندن عمدی به خود)، اینها «رفتارهای نگران‌کننده‌ای» هستند که مدیریت آن دشوار و برای فرد ناراحت کننده است.
رفتارهای نگران‌کننده چگونه مدیریت می‌شوند؟
رفتارهای نگران‌کننده اغلب با انواع مختلفی از داروهایی که برای درمان بیماری‌های دیگر تولید شده‌اند، مدیریت می‌شوند. این بدان معنی است که اثربخشی آنها برای رفتارهای نگران‌کننده تا حد زیادی ناشناخته است و ممکن است تاثیرات ناخواسته جدی و متنوعی ایجاد کنند و تمام قسمت‌های بدن را درگیر سازند. برای مثال:
• قلب و ریه‌ها؛
• معده و دستگاه گوارش؛
• سیستم ایمنی بدن؛
• حرکت، مفاصل و استخوان‌ها؛ و
• خلق‌وخو و احساسات.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم کدام نوع دارو در کاهش رفتارهای نگران‌کننده در افراد مبتلا به ASD موثر است و اینکه باعث ایجاد تاثیرات ناخواسته می‌شود یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که هر دارویی را که برای مدیریت رفتارهای نگران‌کننده استفاده کردند، بررسی کردند. مطالعات این دارو را با دارونما (placebo) (یک داروی ساختگی) یا داروی دیگری مقایسه کردند. افراد مورد مطالعه می‌توانند بزرگسال یا کودک باشند، اما همه آنها ASD با رفتارهای نگران‌کننده داشتند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 131 مطالعه را با 7014 نفر پیدا کردیم. اکثر مطالعات شامل کودکان بودند، اگرچه برخی از مطالعات هم کودکان و هم بزرگسالان یا فقط بزرگسالان را شامل می‌شدند. مطالعات طیف وسیعی از داروها را مورد بررسی قرار دادند، از جمله داروهایی که معمولا برای درمان اسکیزوفرنی (schizophrenia) یا اختلال دوقطبی (bipolar disorder)، افسردگی، اختلال نقص توجه و بیش‌فعالی (ADHD)، تشنج، مشکلات عاطفی، قلب و ریه، دمانس، پارکینسون و اضطراب استفاده می‌شوند.
آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپکال (نسل دوم) معمولا برای درمان اسکیزوفرنی یا اختلال دوقطبی استفاده می‌شوند. آنها احتمالا تحریک‌پذیری را کاهش می‌دهند، اما ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر پرخاشگری و صدمه رساندن عمدی به خود داشته باشند. افرادی که آنتی‌سایکوتیک دریافت می‌کنند در مقایسه با افراد گروه عدم درمان یا دیگر داروها، بیشتر احتمال دارد دچار تاثیرات ناخواسته‌ای مانند افزایش اشتها، سرگیجه، تسکین‌بخشی (تفکر و حرکت آهسته)، خواب‌آلودگی، خستگی و لرزش شوند. افراد دریافت‌کننده آنتی‌سایکوتیک در مقایسه با افرادی که با دارونما درمان شدند، کم و بیش دچار تاثیرات ناخواسته دیگر شدند.
هورمون‌های عصبی (مانند اکسی‌توسین (oxytocin) و سکرتین (secretin)) ممکن است تاثیر اندک تا بسیار کمی بر تحریک‌پذیری داشته باشند، اما هیچ مطالعه‌ای داده‌های مربوط به تاثیرات هورمون‌های عصبی را بر صدمه رساندن عمدی به خود یا پرخاشگری گزارش نکرد. افراد دریافت‌کننده آنتی‌سایکوتیک در مقایسه با افرادی که با دارونما درمان شدند، کم و بیش دچار تاثیرات ناخواسته دیگر هم شدند.
داروهای مرتبط با ADHD ممکن است تحریک‌پذیری را کاهش دهند اما شاید تاثیری بر صدمه رساندن عمدی به خود نداشته باشند. هیچ مطالعه‌ای داده‌های مربوط به پرخاشگری را گزارش نکرد. افرادی که داروهای مرتبط با ADHD دریافت می‌کنند بیشتر احتمال دارد با تاثیرات ناخواسته مانند خواب‌آلودگی، خستگی، سردرد، مشکلات خواب و کاهش اشتها مواجه شوند، اما نسبت به افرادی که دارونما دریافت می‌کنند، کم و بیش دچار تاثیرات ناخواسته دیگر نیز می‌شوند.
داروهای ضدافسردگی تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر تحریک‌پذیری دارند. هیچ مطالعه‌ای داده‌های مفیدی را برای پرخاشگری و صدمه رساندن عمدی به خود گزارش نکرد. افرادی که داروهای ضدافسردگی دریافت می‌کنند در مقایسه با دارونما، بیشتر احتمال دارد دچار تاثیرات ناخواسته‌ای مانند رفتار تحریک‌پذیر و ایجاد حرکات یا صداهای تکراری (کلیشه‌ای (stereotypy)) شوند، اما نسبت به افرادی که دارونما دریافت می‌کنند، کم و بیش دچار تاثیرات ناخواسته دیگر می‌شوند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
بیشتر مطالعات کمتر از 3 ماه به طول انجامیدند و تعداد بسیار معدودی از آنها مربوط به بزرگسالان بودند. بنابراین، مطمئن نیستیم که در یک دوره زمانی طولانی‌تر یا در بزرگسالان، تاثیرات مشابه دیده می‌شوند یا خیر.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور در جست‌وجوی مطالعاتی بودند که تا جون 2022 منتشر شدند.
شواهد نشان می‌دهد که آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپکال احتمالا تحریک‌پذیری را کاهش می‌دهند، داروهای مرتبط با ADHD ممکن است تحریک‌پذیری را تا حدودی کاهش دهند و هورمون‌های عصبی ممکن است در کوتاهمدت تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر تحریک‌پذیری در افراد مبتلا به ASD داشته باشند. شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپکال ممکن است در کوتاهمدت باعث کاهش صدمه رساندن عمدی به خود شوند، اگرچه شواهد نامطمئن است. شواهد بارزی مبنی بر تاثیر داروهای ضدافسردگی بر تحریک‌پذیری وجود نداشت. همچنین تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در پرخاشگری میان آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپکال و دارونما یا صدمه رساندن عمدی به خود میان داروهای مرتبط با ADHD و دارونما دیده شد. با این حال، شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپکال ممکن است باعث کاهش زیادی در صدمه رساندن عمدی به خود شوند، اگرچه شواهد نامطمئن است. هیچ داده‌ای برای صدمه رساندن عمدی به خود یا پرخاشگری برای هورمون‌های عصبی در برابر دارونما گزارش نشد (یا قابل استفاده نبودند). مطالعات طیف وسیعی از AEهای بالقوه را گزارش کردند. آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپکال و داروهای مرتبط با ADHD به‌ویژه با افزایش خطر بروز AEهای متابولیک و عصبی همراه بودند، اگرچه شواهد برای آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپکال نامطمئن و برای داروهای مرتبط با ADHD بسیار نامطمئن است. دیگر کلاس‌های دارویی دارای حداقل یا بدون AEهای مرتبط بودند.
مداخلات دارویی اغلب برای افراد مبتلا به اختلال طیف اوتیسم (autism spectrum disorder; ASD) به منظور مدیریت رفتارهای نگران‌کننده از جمله تحریک‌پذیری، پرخاشگری، و صدمه زدن عمدی به خود (self-injury) استفاده می‌شود. برخی از مداخلات دارویی ممکن است به درمان برخی از رفتارهای نگران‌کننده کمک کنند، در عین حال می‌توانند عوارض جانبی (adverse effects; AEs) به همراه داشته باشند.
ارزیابی اثربخشی و AEهای مرتبط با مداخلات دارویی برای مدیریت رفتارهای تحریک‌پذیری، پرخاشگری و صدمه زدن عمدی به خود در ASD.
CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ و 11 بانک اطلاعاتی دیگر، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌‌ها را تا جون 2022 جستوجو کردیم. همچنین فهرست منابع مطالعات مرتبط را جستوجو کرده، و با نویسندگان مطالعه، کارشناسان و شرکت‌های داروسازی در این زمینه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را شامل شرکت‌کنندگان در هر سنی با تشخیص بالینی ASD وارد کردیم، که هر مداخله دارویی را با یک داروی جایگزین، مراقبت استاندارد، دارونما (placebo) یا کنترل فهرست انتظار مقایسه کردند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه شامل رفتارهای نگران‌کننده در ASD (تحریک‌پذیری، پرخاشگری و صدمه زدن عمدی به خود)؛ و AEها بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از کیفیت زندگی، تحمل‌پذیری و قابلیت پذیرش مداخله. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم هر مطالعه را از نظر خطر سوگیری (bias) ارزیابی کرده و از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای قضاوت در مورد قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد استفاده کردند.
تعداد 131 مطالعه را شامل 7014 شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم. تعداد 26 مطالعه در انتظار طبقه‌بندی و 25 مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم. بیشتر مطالعات شامل کودکان (53 مطالعه فقط شامل کودکان زیر 13 سال)، کودکان و نوجوانان (37 مطالعه)، فقط نوجوانان (2 مطالعه)، کودکان و بزرگسالان (16 مطالعه) یا فقط بزرگسالان (23 مطالعه) بودند. همه مطالعات واردشده یک مداخله دارویی را با دارونما یا مداخله دارویی دیگر مقایسه کردند.
آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپکال در برابر دارونما
در یک دوره پیگیری کوتاهمدت (تا 6 ماه)، آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپکال در مقایسه با دارونما احتمالا تحریک‌پذیری را کاهش می‌دهند (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.90-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.25- تا 0.55-؛ 12 مطالعه، 973 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، که ممکن است نشان‌دهنده یک تاثیر بزرگ باشد. با این حال، شواهد بارزی مبنی بر تفاوت در پرخاشگری میان گروه‌ها وجود نداشت (SMD: -0.44؛ 95% CI؛ 0.89- تا 0.01؛ 1 مطالعه، 77 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپکال ممکن است صدمه رساندن عمدی به خود را نیز کاهش دهند (SMD: -1.43؛ 95% CI؛ 2.24- تا 0.61-؛ 1 مطالعه، 30 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، که احتمالا نشان‌دهنده یک تاثیر بزرگ است.
این احتمال وجود دارد که نرخ بروز AEهای عصبی (سرگیجه، خستگی، تسکین‌بخشی، خواب‌آلودگی و لرزش) در گروه مداخله بالاتر باشد (شواهد با قطعیت پائین)، اما شواهد بارزی مبنی بر تاثیر بر دیگر AEهای عصبی وجود نداشت. افزایش اشتها ممکن است در گروه مداخله بیشتر باشد (شواهد با قطعیت پائین)، اما هیچ شواهد بارزی را مبنی بر تاثیر بر دیگر AEهای متابولیک نیافتیم. شواهد بارزی مبنی بر تفاوت میان گروه‌ها از نظر AEهای عضلانی‌اسکلتی یا روان‌شناختی وجود نداشت.
هورمون‌های عصبی در برابر دارونما
در یک دوره پیگیری کوتاهمدت، هورمون‌های عصبی (neurohormones) در مقایسه با دارونما ممکن است حداقل تاثیر را بر تحریک‌پذیری داشته یا هیچ تاثیر آشکاری نداشته باشند (SMD: -0.18؛ 95% CI؛ 0.37- تا 0.00-؛ 8 مطالعه؛ 466 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، گرچه شواهد بسیار نامطمئن است. هیچ داده‌ای برای پرخاشگری یا صدمه رساندن عمدی به خود گزارش نشد.
هورمون‌های عصبی ممکن است خطر سردرد را در گروه مداخله کمی کاهش دهند، اگرچه شواهد بسیار نامطمئن است. هیچ شواهد بارزی مبنی بر تاثیر هورمون‌های عصبی بر دیگر AEهای عصبی، همچنین بر AEهای روان‌شناختی، متابولیکی یا عضلانی‌اسکلتی وجود نداشت (شواهد با قطعیت پائین و بسیار پائین).
داروهای مرتبط با اختلال نقص توجه و بیش‌فعالی (attention deficit hyperactivity disorder; ADHD) در برابر دارونما
در یک دوره پیگیری کوتاهمدت، داروهای مرتبط با ADHD ممکن است تحریک‌پذیری را اندکی کاهش دهند (SMD: -0.20؛ 95% CI؛ 0.40- تا 0.01-؛ 10 مطالعه، 400 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، که ممکن است نشان‌دهنده یک تاثیر کوچک باشد. با این حال، هیچ شواهد بارزی مبنی بر تاثیر داروهای مرتبط با ADHD بر صدمه رساندن عمدی به خود وجود نداشت (SMD: -0.62؛ 95% CI؛ 1.63- تا 0.39؛ 1 مطالعه، 16 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ داده‌ای برای پرخاشگری گزارش نشد.
نرخ بروز AEهای عصبی (خواب‌آلودگی، AEهای عاطفی، خستگی، سردرد، بی‌خوابی و تحریک‌پذیری)، AEهای متابولیکی (کاهش اشتها) و AEهای روان‌شناختی (افسردگی) ممکن است در گروه مداخله بیشتر باشند، اگرچه شواهد بسیار نامطمئن است (شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت میان گروه‌ها برای دیگر AEهای متابولیکی، عصبی یا روان‌شناختی وجود نداشت (شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ داده‌ای برای AEهای عضلانی‌اسکلتی گزارش نشد.
داروهای ضدافسردگی در برابر دارونما
در یک دوره پیگیری کوتاهمدت، شواهد بارزی مبنی بر تاثیر داروهای ضدافسردگی بر تحریک‌پذیری وجود نداشت (SMD: -0.06؛ 95% CI؛ 0.30- تا 0.18؛ 3 مطالعه، 267 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ داده‌ای برای پرخاشگری یا صدمه رساندن عمدی به خود گزارش نشده یا نتوانستند در آنالیز گنجانده شوند.
نرخ بروز AEهای متابولیک (کاهش انرژی) ممکن است در شرکت‌کنندگانی که داروهای ضدافسردگی دریافت می‌کنند، بیشتر دیده شود (شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اگرچه هیچ شواهد بارزی مبنی بر تفاوت در AEهای متابولیکی دیگر وجود نداشت. نرخ بروز AEهای عصبی (کاهش توجه) و AEهای روان‌شناختی (رفتار تحریک‌پذیر و کلیشه‌ای (stereotypy)) نیز ممکن است در گروه مداخله بیشتر باشد (شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اگرچه شواهد بسیار نامطمئن است. هیچ شواهد بارزی مبنی بر وجود تفاوت در دیگر AEهای متابولیکی، عصبی یا روان‌شناختی (شواهد با قطعیت بسیار پائین)، همچنین میان گروه‌ها در AEهای عضلانی‌اسکلتی (شواهد با قطعیت بسیار پائین) وجود نداشت.
خطر سوگیری
اکثر مطالعات را در مورد چهار مقایسه در معرض خطر کلی نامشخص سوگیری رتبه‌بندی کردیم، زیرا چندین دامنه به عنوان نامشخص، و تعداد بسیار کمی از آنها در همه دامنه‌ها در حد پائین رتبه‌بندی شده‌اند، و اکثر آنها در حداقل یک دامنه در معرض خطر بالای سوگیری رتبه‌بندی شدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.