پیام‌های کلیدی
ما مطمئن نیستیم که افزودن درمان فتودینامیک ضدمیکروبی (antimicrobial photodynamic therapy; aPDT) به درمان استاندارد در مقایسه با درمان معمول به تنهایی، مزایای مهمی برای بزرگسالان مبتلا به بیماری لثه دارد یا خیر.
بیماری لثه در اطراف دندان‌های طبیعی و اطراف ایمپلنت‌های دندانی چیست؟
نشانه‌های بیماری لثه (پریودنتال (periodontal)) شامل خونریزی لثه، تورم لثه و بوی بد دهان هستند. این عفونت می‌تواند به بافت‌های نرم اطراف دندان آسیب برساند، و در برخی موارد ممکن است افراد دندان‌های خود را از دست بدهند. بسیاری از افراد دارای ایمپلنت دندانی (دندان مصنوعی که در لثه ثابت شده است) تحت تاثیر این نوع بیماری در اطراف ایمپلنت قرار می‌گیرند.
بیماری لثه چگونه درمان می‌شود؟
علاوه بر توصیه به مسواک زدن دندان‌ها دو بار در روز و استفاده منظم از نخ دندان بین دندان‌ها، افراد ممکن است به درمان بیماری لثه توسط دندان‌پزشک خود نیاز داشته باشند. درمان استاندارد پریودونتال شامل تراشیدن باکتری از نواحی عفونی دهان با استفاده از ابزارهای دستی یا وسایل برقی است. ممکن است بیماران نیاز به مصرف آنتی‌بیوتیک داشته باشند، اما به دلیل افزایش مقاومت باکتری‌ها به آنتی‌بیوتیک‌ها، درمان‌های کمکی جایگزین ممکن است کمک کنند.
درمان فتودینامیک ضدمیکروبی (aPDT) ترکیبی است از رنگ جاذب نور (که پس از برداشتن باکتری در نواحی آسیب‌دیده دهان گذاشته می‌شود) و منبع نور (معمولا یک دستگاه لیزر دیود کم‌انرژی (low-energy diode laser device)).
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که افزودن aPDT به درمان استاندارد موثرتر از درمان استاندارد به تنهایی برای افراد مبتلا به بیماری لثه است یا خیر. ما به بررسی تاثیرات طولانی‌مدت استفاده از aPDT کمکی علاقه‌مند بودیم، بنابراین نتایج را شش ماه پس از درمان بررسی کردیم. تفاوت در عمق پاکت‌ها (pocket) (فضاهای اطراف دندان ناشی از بیماری لثه)، خونریزی (پس از پروب ملایم محل‌های آسیب‌دیده)، اتصال دندان به استخوان، مقداری از لثه که از دندان جدا شد (تحلیل لثه) و چند پاکت بعد از درمان بسته شدند، را بررسی کردیم. ما همچنین خواستیم بدانیم که استفاده از aPDT مضراتی داشت یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعات در بزرگسالان مبتلا به بیماری لثه یا بیماری در اطراف ایمپلنت‌های دندانی جست‌وجو کردیم. مطالعاتی را وارد کردیم که استفاده از aPDT را پس از درمان استاندارد با درمان استاندارد به تنهایی مقایسه کردند. نتایج را بر اساس اینکه افراد هرگز برای بیماری لثه (درمان فعال) درمان نشدند یا افرادی که مراقبت طولانی‌مدت دریافت کردند (درمان حمایتی)، مقایسه و خلاصه کردیم. بر اساس عواملی مانند روش انجام و حجم نمونه مطالعه، سطح اطمینان خود را به شواهد رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 50 مطالعه را شامل 1407 بزرگسال وارد کردیم. در اکثر مطالعات، aPDT در یک جلسه انجام شد. در 11 مطالعه، افراد چندین جلسه aPDT (دو، سه یا چهار جلسه) داشتند. اکثر مطالعات شامل افراد غیرسیگاری بودند. هیچ یک از افراد شرکت‌کننده در این مطالعات در شش ماه پیش از ورود به مطالعه، آنتی‌بیوتیک مصرف نکرده بودند. یک مطالعه بسیار کوچک شامل افرادی بود که در اطراف ایمپلنت‌های دندانی دچار تورم بودند. تمام مطالعات دیگر شامل افراد مبتلا به بیماری لثه اطراف دندان‌های طبیعی بودند.
نتایج اصلی چه بودند؟
در طول درمان فعال بیماری لثه، ما مطمئن نیستیم که aPDT کمکی در شش ماه در مقایسه با درمان استاندارد مزایای مهمی دارد یا خیر. این شامل تغییر در عمق پاکت‌ها، خونریزی، اتصال دندان به استخوان و تحلیل لثه است.
ما در مورد یافته‌های مربوط به اندازه‌گیری‌های مشابه در شش ماه در طول مرحله حمایتی درمان بیماری لثه نیز مطمئن نیستیم.
در یک مطالعه، یکی از شرکت‌کنندگان دچار آبسه (تورم در یک دندان) شد، اما مشخص نیست که مربوط به aPDT باشد. مطالعات دیگر هیچ آسیبی را در رابطه با aPDT نشان ندادند. هیچ مطالعه‌ای اطلاعاتی را در مورد تعداد پاکت‌های بسته شده در شش ماه پس از درمان گزارش نکردند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
ما به شواهد اطمینان نداریم زیرا ممکن است برخی از مطالعات به خوبی انجام نشده باشند و فقط شامل تعداد بسیار کمی از افراد بودند. ما همچنین دریافتیم که بین نتایج بسیاری از مطالعات تفاوت‌هایی وجود داشت و نتوانستیم توضیح دهیم که چه عاملی باعث این تنوع شد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 14 فوریه 2024 به‌روز است.
از آنجایی که قطعیت شواهد بسیار پائین است، نمی‌توانیم مطمئن باشیم که aPDT کمکی منجر به بهبودی در پیامدهای بالینی در طول درمان فعال یا حمایتی پریودونتیت شده باشد؛ علاوه بر این، نتایج نشان می‌دهند که هر گونه پیشرفت ممکن است آنقدر کوچک باشد تا از نظر بالینی مهم تلقی شود. قطعیت این شواهد را فقط می‌توان با گنجاندن RCTهای بزرگ و روش انجام مناسب افزایش داد که به‌طور مناسب برای توضیح در مورد تغییر در پیامد در طول زمان یا طراحی‌های مطالعه تقسیم دهان درون شرکت‌کننده (یا هر دو) آنالیز می‌شوند. ما هیچ مطالعه‌ای را شامل افراد مبتلا به پری-ایمپلنتیت نیافتیم، و فقط یک مطالعه را شامل افراد مبتلا به موکوزیت اطراف ایمپلنت پیدا کردیم، اما این مطالعه بسیار کوچک، هیچ داده‌ای را در شش ماه گزارش نکرد، که دسترسی به شواهد بیشتری را برای aPDT کمکی در این گروه جمعیتی لازم می‌کند.
پریودونتیت (periodontitis) و بیماری‌های اطراف ایمپلنت (peri-implant)، وضعیت‌های التهابی مزمنی هستند که در دهان ایجاد می‌شوند. در صورت درمان نشدن پریودونتیت، به تدریج ساختار نگهدارنده دندان را از بین می‌برد. بیماری‌های اطراف ایمپلنت در بافت‌های اطراف ایمپلنت‌های دندانی رخ داده و با التهاب در مخاط اطراف ایمپلنت و متعاقب آن از دست دادن پیشرونده استخوان پشتیبان، مشخص می‌شوند.
هدف از درمان، تمیز کردن پاکت‌های (pocket) اطراف دندان یا ایمپلنت‌های دندانی و پیشگیری از آسیب به بافت نرم اطراف و استخوان است، از جمله ارتقای سطح بهداشت دهان، کنترل عوامل خطر (مثلا تشویق به ترک سیگار) و مداخلات جراحی. جنبه کلیدی درمان غیرجراحی استاندارد، حذف بیوفیلم زیر لثه (subgingival biofilm) با استفاده از ابزار دقیق زیرلثه‌ای (subgingival instrumentation; SI) (که به آن جرم‌گیری (scaling) و پلانینگ ریشه (root planing) نیز گفته می‌شود) است. درمان فتودینامیک ضدمیکروبی (antimicrobial photodynamic therapy; aPDT) می‌تواند به عنوان یک درمان کمکی در کنار SI استفاده شود. aPDT از انرژی نور برای کشتن میکروارگانیسم‌هایی استفاده می‌کند که بلافاصله پیش از aPDT با یک عامل حساس‌کننده به جذب نور آغشته شده‌اند.
ارزیابی تاثیرات SI با aPDT کمکی در مقابل SI به تنهایی یا با aPDT ساختگی در مدیریت بالینی پریودونتیت و بیماری‌های اطراف ایمپلنت در بزرگسالان.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، دو بانک اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را تا 14 فوریه 2024 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) (طراحی گروه موازی (parallel-group) و طراحی تقسیم دهان (split-mouth)) را در شرکت‌کنندگان دارای تشخیص بالینی پریودونتیت، پری- ایمپلنتیت (peri-implantitis) یا بیماری اطراف ایمپلنت (peri-implant) وارد کردیم. استفاده کمکی از درمان فتودینامیک ضدمیکروبی (aPDT) را، که در آن aPDT پس از ابزار زیرلثه‌ای (SI) یا زیرمخاطی داده شد، در مقابل SI به تنهایی یا ترکیبی از SI و aPDT ساختگی که در مرحله فعال یا حمایتی درمان داده شد، مقایسه کردیم.
از فرآیندهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) کاکرین، و رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم. شش پیامدها و معیار تغییر را از ابتدای مطالعه تا شش ماه پس از درمان در اولویت قرار دادیم: عمق پروب پاکت (probing pocket depth; PPD)، خونریزی در پروب (bleeding on probing; BOP)، سطح اتصال بالینی (clinical attachment level; CAL)، تحلیل لثه (gingival recession; REC)، بسته شدن پاکت (pocket closure) و عوارض جانبی مرتبط با aPDT. ما همچنین به تغییر در سطح استخوان (برای شرکت‌کنندگان مبتلا به پری-ایمپلنتیت)، و رضایت شرکت‌کنندگان و کیفیت زندگی علاقه‌مند بودیم.
تعداد 50 RCT را با 1407 شرکت‌کننده وارد کردیم. اکثر مطالعات از طراحی مطالعه تقسیم دهان استفاده کردند؛ فقط 18 مطالعه طراحی گروهی موازی را به کار بردند. حجم نمونه این مطالعات کوچک بوده، و از 10 تا 88 شرکت‌کننده متغیر بودند. aPDT کمکی در یک جلسه تکی در 39 مطالعه، در جلسات متعدد (بین دو و چهار جلسه) در 11 مطالعه، و یک مطالعه شامل هر دو جلسه تکی و چند جلسه بود. SI با استفاده از ابزار دستی یا الکتریکی (یا هر دو) داده شد، و پیش از aPDT کمکی انجام شد. پنج مطالعه از aPDT ساختگی در گروه کنترل استفاده کرده و آنها را در متاآنالیزها با مطالعاتی که SI به تنهایی استفاده شد، ترکیب کردیم.
همه مطالعات شامل خطر بالا یا نامشخص سوگیری، مانند سوگیری انتخاب (selection bias) یا سوگیری عملکرد (performance bias) پرسنل (زمانی که SI توسط اپراتور آگاه از تخصیص گروه انجام شد) بودند. قطعیت همه شواهد را به دلیل این خطرات سوگیری، همچنین به دلیل ناهمگونی آماری غیرقابل توضیح در برآورد اثرگذاری (effect estimate) تجمعی یا به دلیل عدم دقت (imprecision) زمانی که شواهد از تعداد بسیار کمی از شرکت‌کنندگان مشتق شد، کاهش دادیم و فواصل اطمینان (CI) نشان‌دهنده سود احتمالی برای هر دو گروه مداخله و کنترل بود.
aPDT کمکی در مقابل SI به تنهایی در طول درمان فعال پریودونتیت (44 مطالعه)
ما مطمئن نیستیم که aPDT کمکی در مقایسه با SI به تنهایی، در طول درمان فعال پریودونتیت منجر به بهبودی در هر یک از پیامدهای بالینی در شش ماه می‌شود یا خیر: PPD (تفاوت میانگین (MD): 0.52 میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.74؛ 15 مطالعه، 452 شرکت‌کننده)، BOP (MD؛ 5.72%؛ 95% CI؛ 1.62 تا 9.81؛ 5 مطالعه، 171 مطالعه)، CAL (MD؛ 0.44 میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.24 تا 0.64؛ 13 مطالعه، 414 شرکت‌کننده) و REC (MD؛ 0.00؛ 95% CI؛ -0.16 تا 0.16؛ 4 مطالعه، 95 شرکت‌کننده)؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین. هر گونه تفاوت ظاهری میان aPDT کمکی و SI به تنهایی از نظر بالینی مهم نبود. بیست و چهار مطالعه (639 شرکت‌کننده) عوارض جانبی مرتبط با aPDT را نشان ندادند ( شواهد با قطعیت متوسط). هیچ مطالعه‌ای بسته شدن پاکت را در شش ماه، رضایت شرکت‌کنندگان یا کیفیت زندگی را گزارش نکرد.
aPDT کمکی در مقابل SI به تنهایی طی درمان حمایتی پریودونتیت (شش مطالعه)
ما مطمئن نبودیم که aPDT کمکی در مقایسه با SI به تنهایی در طول درمان فعال پریودونتیت منجر به بهبودی در پیامدهای بالینی در شش ماه می‌شود یا خیر: PPD (MD؛ 0.04- میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.19- تا 0.10؛ 3 مطالعه، 125 شرکت‌کننده)، BOP (MD؛ 4.98%، 95% CI؛ 2.51- تا 12.46؛ 3 مطالعه، 127 شرکت‌کننده)، CAL (MD؛ 0.07 میلی‌متر، 95% CI؛ 0.26- تا 0.40؛ 2 مطالعه، 85 شرکت‌کننده) و REC (MD؛ 0.20- میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.48- تا 0.08؛ 1 مطالعه، 24 شرکت‌کننده)؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین. این یافته‌ها همگی دقیق نبوده و هیچ مزیت بالینی مهمی را برای aPDT نشان ندادند. سه مطالعه (134 شرکت‌کننده) عوارض جانبی را گزارش کردند: یک شرکت‌کننده دچار آبسه شد، اگرچه مشخص نیست که این عارضه مربوط به aPDT بود یا خیر، و دو مطالعه هیچ عارضه جانبی مربوط به aPDT را مشاهده نکردند ( شواهد با قطعیت متوسط). هیچ مطالعه‌ای بسته شدن پاکت را در شش ماه، رضایت شرکت‌کنندگان یا کیفیت زندگی را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.