چرا این مرور مهم است؟
بزرگسالان و کودکان و نوجوانانی که در شرایط بحرانهای انسانی (مثلا پس از بحرانهای ناشی از خطرات طبیعی) در کشورهای با درآمد پائین و متوسط (low- and middle-income countries; LMICs) زندگی می‌کنند، در معرض عوامل استرس‌زای چند وجهی قرار دارند که آنها را برای ابتلا به اختلال استرس پس از تروما (post-traumatic stress disorder; PTSD)، افسردگی اساسی، اضطراب، و سایر پیامدهای روانی منفی، آسیب‌پذیرتر می‌کند.
چه کسانی ممکن است علاقه‌مند به این مرور باشند؟
افرادی که مستقیما در معرض بحرانهای انسانی قرار دارند و خانواده‌ها و مراقبان آنها، همچنین متخصصان مراقبت سلامت و متخصصان حرفه‌ای که هم در LMICها و هم در کشورهایی با درآمد بالا کار می‌کنند، به این مرور علاقه‌مند خواهند بود. علاوه بر این، سیاست‌گذاران، کارکنان برنامه‌های بشردوستانه، توسعه‌دهندگان دستورالعمل‌ها، و انجمن‌ها (مانند سازمان‌های غیردولتی (non-governmental organisation; NGO)) که در بخش‌های سلامت و غیر-سلامت مشغول به فعالیت هستند (به عنوان مثال کسانی که وظیفه محافظت را از جمعیت‌هایی دارند که در شرایط بحرانی انسانی زندگی می‌کنند) ممکن است به این مرور علاقه مند باشند.
هدف این مرور پاسخ‌دهی به چه سوالاتی است؟
آیا درمان‌های روانشناختی نسبت به شرایط مقایسه کننده کنترل (از جمله عدم درمان، مراقبت‌های معمول، لیست انتظار، توجه ساختگی، و روانشناختی ساختگی) در کاهش (نشانه‌های) PTSD و افسردگی اساسی، اضطراب، و سوماتوفرم (somatoform) و اختلالات مرتبط (شرایطی که در آن افراد نشانه‌های جسمانی (مثلا درد) را نشان می‌دهند که از نظر پزشکی قابل توجیه نیستند) در افرادی از هر سن، جنس، یا مذهبی که در LMICها تحت تأثیر بحرانهای انسانی زندگی می‌کنند، موثرتر هستند؟
چه مطالعاتی وارد این مرور شدند؟
نویسندگان مرور، بانک‌های اطلاعاتی را تا فوریه 2016 جست‌وجو کردند تا تمام کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده مرتبط را پیدا و وارد کنند. این مطالعات باید شامل کودکان و/یا بزرگسالانی بودند كه در LMICها تحت تأثیر بحرانهای انسانی زندگی می‌كنند. همچنین مطالعات باید به صورت کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) انجام شده باشند، بدان معنا که افراد به صورت تصادفی (به صورت فقط اتفاقی) برای دریافت درمان یا شرایط مقایسه‌ای تقسیم شوند.
ما 33 کارآزمایی را با مجموع 3523 شرکت‌کننده وارد کردیم که طیفی را از درمان‌های روانشناختی بررسی کردند.
شواهد حاصل از این مرور چه چیزی را نشان می‌دهند؟
شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهد که مزیت درمان‌های روانشناختی در کاهش (نشانه‌های) PTSD، افسردگی اساسی، و اختلالات اضطرابی، در بزرگسالان، بیشتر از مقایسه‌کننده‌های کنترل کننده است. این شواهد از رویکرد ارائه روش‌های درمانی روانشناختی به جمعیت‌های تحت تأثیر بحرانهای انسانی پشتیبانی می‌كند، گرچه ما هیچ مطالعه‌ای را شناسایی نکردیم كه اثربخشی یا مقبولیت درمان‌های روانشناختی را برای نشانه‌های افسردگی و اضطراب بیش از شش ماه بررسی کرده باشد. فقط بخش کوچکی از کارآزمایی‌های وارد شده داده‌های مربوط به کودکان و نوجوانان را گزارش کردند، که شواهدی را با کیفیت بسیار پائین در مورد مزیت بیشتر درمان‌های روانشناختی برای این گروه سنی ارائه می‌دهند. با توجه به مقبولیت درمان، شواهدی با کیفیت متوسط تا پائین هیچ تفاوتی را در میزان خروج از مطالعه در بزرگسالان و کودکان و نوجوانان نشان نمی‌دهد. محققان هیچ مطالعه‌ای را در مورد ارزیابی روان‌درمانی در مدیریت (نشانه‌های) اختلالات سوماتوفرم یا نشانه‌های جسمانی غیر-قابل توضیح از نظر پزشکی (medically unexplained physical symptoms; MUPS)، نه در بزرگسالان و نه در کودکان یا نوجوانان، پیدا نکردند.
در آینده چه باید کرد؟
محققان برای ارزیابی بیشتر اثربخشی درمان‌های روانشناختی که در دوره‌های طولانی‌تر برای بزرگسالان و کودکان و نوجوانان ارائه شوند، باید کارآزمایی‌هایی را با کیفیت بالاتر انجام دهند. در حالت ایده‌آل، کارآزمایی‌ها باید تصادفی‌سازی شده باشند، از ابزار مناسب و معتبر فرهنگی برای ارزیابی پیامدها استفاده کنند، و ارتباط کاهش اثرات درمانی را با گذشت زمان ارزیابی کنند؛ علاوه بر این، محققان باید تمام تلاش خود را برای اطمینان از نرخ بالای پیگیری بیش از شش ماه پس از اتمام درمان انجام دهند.
شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهند که درمان‌های روانشناختی تأثیرات بزرگ یا متوسطی بر کاهش نشانه‌های PTSD، افسردگی، و اضطراب در بزرگسالانی دارند که در شرایط بحرانهای انسانی در LMICها زندگی می‌کنند. در ارزیابی‌های پیگیری تا یک تا چهار ماه و شش ماه، اثرات درمانی کمتر بودند. کارآزمایی‌های کمتری روی کودکان و نوجوانان متمرکز شده و شواهدی را با کیفیت بسیار پائین در مورد تأثیر سودمندی درمان‌های روانشناختی در کاهش نشانه‌های PTSD در نقطه پایانی ارائه می‌دهند. اطمینان ما به این یافته‌ها تحت تأثیر خطر سوگیری در مطالعات و سطوح قابل توجهی از ناهمگونی قرار دارند. شواهد تحقیقاتی بیشتری مورد نیاز است، به ویژه برای کودکان و نوجوانان با مدت طولانی‌تری از پیگیری.
افرادی که در «شرایط بحرانهای انسانی» در کشورهایی با درآمد پائین و متوسط (low- and middle-income countries; LMICs) زندگی می‌کنند، در معرض مجموعه‌ای از عوامل استرس‌زای جسمانی و روانی قرار دارند که آنها را مستعد ابتلا به اختلالات روانی می‌کنند. اختلالات روانی که در این شرایط شیوع بالاتری دارند، عبارتند از اختلال استرس پس از تروما (post-traumatic stress disorder; PTSD) و افسردگی اساسی، اضطراب، سوماتوفرم (somatoform) (به عنوان مثال نشانه‌های جسمانی غیر-قابل توضیح از نظر پزشکی (medically unexplained physical symptoms; MUPS))، و اختلالات مرتبط. طیف وسیعی از روش‌های درمانی روانشناختی در مدیریت نشانه‌های اختلالات روانی در این جمعیت استفاده می‌شود.
مقایسه اثربخشی و مقبولیت درمان‌های روانشناختی در مقابل وضعیت‌های کنترل (لیست انتظار، درمان متداول، توجه ساختگی (attention placebo)، درمان روانشناختی ساختگی (psychological placebo)، یا عدم درمان) با هدف درمان افراد مبتلا به اختلالات روانی (PTSD و افسردگی اساسی، اضطراب، سوماتوفرم، و اختلالات مرتبط) که در LMICها زندگی کرده و دچار بحرانهای انسانی هستند.
ما در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده اختلالات شایع روانی کاکرین (CCMD-CTR)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (Wiley)؛ MEDLINE (OVID)؛ Embase (OVID)؛ PsycINFO (OVID)، با نتایج حاصل از بررسی‌ها تا 3 فوریه 2016 جست‌وجو کردیم. ما همچنین به جست‌وجو در پورتال کارآزمایی‌های سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) و clinicaltrials.gov، برای شناسایی مطالعات منتشر‌نشده یا در حال انجام پرداختیم. ما فهرست منابع مقالات و مرور‌های مرتبط را جست‌وجو کردیم.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که درمان‌های روانشناختی را در مقایسه با شرایط کنترل (شامل عدم درمان، مراقبت‌های معمول، لیست انتظار، توجه ساختگی و روانشناختی ساختگی) برای درمان بزرگسالان و کودکان مبتلا به اختلالات روانی ساکن در LMICها و تحت تأثیر بحرانهای انسانی، بررسی کردند.
برای جمع‌آوری داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias)، از روش‌های استاندارد کاکرین استفاده کردیم. با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی، تفاوت‌های میانگین استاندارد شده را برای پیامدهای پیوسته و خطرات نسبی را برای داده‌های دو حالتی، محاسبه کردیم. داده‌ها را در نقطه پایانی (صفر تا چهار هفته پس از درمان)؛ در میان‌مدت (یک تا چهار ماه پس از درمان)؛ و در طولانی‌مدت (6 ماه و بیشتر) تجزیهوتحلیل کردیم. از رویکرد GRADE (درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation)) برای ارزیابی کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای اختلال استرس پس از تروما، افسردگی، اضطراب و خروج از مطالعه، استفاده شد.
ما 36 مطالعه (33 RCT) را، با مجموع 3523 شرکت‌کننده، وارد کردیم. مطالعات وارد شده در کشورهای جنوب صحرای آفریقا، خاورمیانه، و شمال آفریقا، و آسیا انجام شدند. مطالعات در پاسخ به درگیریهای مسلحانه؛ بلایای ناشی از خطرات طبیعی؛ و انواع دیگر بحرانهای انسانی، صورت گرفتند. در مجموع، 33 RCT هشت روش درمانی روانشناختی را در برابر یک مقایسه کننده کنترل، بررسی کردند.
چهار مطالعه کودکان و نوجوانان بین 5 و 18 سال را وارد کردند. سه مطالعه شامل جمعیت مختلط بود (دو مطالعه شامل شرکت‌کنندگان بین 12 و 25 سال و یک مطالعه شامل شرکت‌کنندگان بین 16 و65 سال). مطالعات باقی‌مانده دربرگیرنده جمعیت بزرگسال (18 سال به بالا) بودند.
کارآزمایی‌های وارد شده درمان روانشناختی را در برابر مداخله کنترل (لیست انتظار در اکثر مطالعات؛ عدم درمان، درمان معمول)، مقایسه کردند. درمان‌های روانشناختی عمدتا به صورت درمان شناختی-رفتاری (cognitive-behavioural therapy; CBT) در 23 مقایسه (شامل هفت مقایسه متمرکز بر مواجهه درمانی روایتی (narrative exposure therapy; NET)، دو مقایسه با تمرکز بر رویکرد درمان عناصر مشترک (common elements treatment approach; CETA)، و یک مورد نیز با تمرکز بر درمان فعال‌سازی مختصر رفتاری (brief behavioural activation treatment; BA))؛ حساسیت‌زدایی و پردازش مجدد حرکت چشم (eye movement desensitisation and reprocessing; EMDR) در دو مقایسه؛ روان‌درمانی بین فردی (interpersonal psychotherapy; IPT) در سه مقایسه؛ درمان زمینه فکری (thought field therapy; TFT) در سه مقایسه؛ و تروما یا مشاوره عمومی حمایتی در دو مقایسه، طبقه‌بندی شدند. اگرچه مداخلات تحت این دسته‌ها شرح داده شدند، چندین عنصر روان‌درمانی در طیف وسیعی از روش‌های درمانی (به عنوان مثال آموزش روانشناختی، مهارت‌های مقابله‌ای) مشترک بودند.
ارائه درمان‌های روانشناختی در بزرگسالان ممکن است نشانه‌های نقطه پایانی PTSD را در مقایسه با شرایط کنترل به‌طور قابل توجهی کاهش دهند (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 1.07-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.34- تا 0.79-؛ 1272 شرکت‌کننده؛ 16 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). این اثر در یک تا چهار ماه (SMD: -0.49؛ 95% CI؛ 0.68- تا 0.31-؛ 1660 شرکت‌کننده؛ 18 مطالعه) و در شش ماه (SMD: -0.37؛ 95% CI؛ 0.61- تا 0.14-؛ 400 شرکت‌کننده؛ پنج مطالعه) کوچکتر است. درمان‌های روانشناختی ممکن است نشانه‌های نقطه پایانی افسردگی را در مقایسه با شرایط کنترل به‌طور قابل توجهی کاهش دهند (SMD: -0.86؛ 95% CI؛ 1.06- تا 0.67-؛ 1254 شرکت‌کننده؛ 14 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). مشابه نشانه‌های PTSD، داده‌های پیگیری در یک تا چهار ماه تأثیر کمتری را بر افسردگی نشان داد (SMD: -0.42؛ 95% CI؛ 0.63- تا 0.21-؛ 1386 شرکت‌کننده؛ 16 مطالعه). درمان‌های روانشناختی ممکن است اضطراب را در نقطه پایانی (SMD: -0.74؛ 95% CI؛ 0.98- تا 0.49-؛ 694 شرکت‌کننده؛ پنج مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) و در یک تا چهار ماه پیگیری پس از درمان (SMD: -0.53؛ 95% CI؛ 0.66- تا 0.39-؛ 969 شرکت‌کننده؛ هفت مطالعه) تا حدی کاهش دهند. میزان خروج از مطالعه احتمالا بین شرایط مطالعه یکسان است (19.5% با کنترل در مقابل 19.1% درصد با روان‌درمانی) (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.16؛ 2930 شرکت‌کننده؛ 23 مطالعه، شواهد با کیفیت متوسط).
در کودکان و نوجوانان، شواهدی را با کیفیت بسیار پائین در مورد نمرات نقطه پایانی پائین‌تر نشانه‌های PTSD در شرایط روان‌درمانی (CBT) در مقایسه با شرایط کنترل یافتیم، اگرچه فاصله اطمینان گسترده است (SMD: -1.56؛ 95% CI؛ 3.13- تا 0.01؛ 130 شرکت‌کننده، سه مطالعه). هیچ RCTای به ارائه اطلاعاتی درباره افسردگی اساسی یا اضطراب در کودکان نپرداخت. تاثیر درمان بر میزان خروج بیماران از مطالعه نامشخص بود (RR: 1.87؛ 95% CI؛ 0.47 تا 7.47؛ 138 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه، شواهد با کیفیت پائین).
ما هیچ مطالعه‌ای را شناسایی نکردیم که تاثیر درمان‌های روانشناختی را بر (نشانه‌های) اختلالات سوماتوفرم یا MUPS در شرایط بحرانهای انسانی در LMICها ارزیابی کرده باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.