چرا این مرور مهم است؟
خود-آزاری (self-harm; SH)، که شامل مسموم کردن عمدی و غیر-کشنده خود/مصرف بیش از حد مواد و صدمه رساندن به خود است، یک مشکل عمده در بسیاری از کشورها محسوب شده و به شدت با خطر خودکشی مرتبط است. این موضوع هم برای بیماران و هم برای خانواده و دوستان آنها ناراحت‌کننده است، و تقاضاهای زیادی را برای دریافت خدمات بالینی در پی دارند. بنابراین، ارزیابی شواهد برای اثربخشی درمان‌های موجود برای بیماران مبتلا به SH مهم است.
چه کسانی به این مرور علاقه‌مند خواهند بود؟
متخصصان بالینی که با افراد جوان مبتلا به خود-آزاری سر و کار دارند، سیاست‌گذاران، افراد جوان که خودشان خود-آزار هستند یا ممکن است در معرض خطر انجام این کار قرار داشته باشند، و خانواده‌ها و بستگان آنها.
این مرور قصد دارد به چه سوالاتی پاسخ دهد؟
این مرور، یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین قبلی در سال 1999 است که شواهد اندکی را درباره تاثیرات مفید درمان‌های روانی‌اجتماعی بر تکرار SH یافت. این نسخه به‌روز شده با هدف بررسی بیشتر شواهد مرتبط با اثربخشی درمان‌های روانی‌اجتماعی در بیماران درگیر با SH با محدوده وسیع‌تری از پیامدها انجام شد.
چه مطالعاتی در این مرور وارد شدند؟
مطالعات انتخاب‌شده برای ورود به این مرور، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مربوط به مداخلات روانی‌اجتماعی در بزرگسالانی بودند که اخیرا درگیر SH شدند. بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را جست‌وجو کردیم تا تمام کارآزمایی‌های منتشر شده را تا 29 اپریل 2015 پیدا کنیم، و 55 مورد را یافتیم که معیارهای ورود ما را داشتند.
شواهد حاصل از این مرور به ما چه می‌گوید؟
در حال حاضر تحقیقات معدودی در مورد درمان‌های روانی‌اجتماعی برای SH در بزرگسالان انجام شده، که در سال‌های اخیر کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط مانند چین، ایران، پاکستان و سریلانکا حضور بیشتری دارند.
برخی شواهد با کیفیت متوسط نشان می‌دهند که روان‌درمانی مبتنی بر شناختی رفتاری (مبتنی بر CBT) (نوعی روان‌درمانی با هدف تغییر تفکر، احساسات و رفتار غیر-مفید بیمار) ممکن است به پیشگیری از تکرار SH کمک کند، اگرچه فراوانی کلی SH را کاهش نداد. نتایج دلگرم‌کننده‌ای (از کارآزمایی‌های کوچک با کیفیت متوسط تا بسیار پائین) برای دیگر مداخلات با هدف کاهش فراوانی SH در افراد مبتلا به اختلال شخصیتی احتمالی به دست آمد، از جمله روان‌درمانی تنظیم هیجان گروه-محور، درمان مبتنی بر ذهن (mentalisation) (درمان روانی‌اجتماعی با هدف افزایش درک فرد از وضعیت روانی خود و دیگران)، و رفتار-درمانی مناظره‌ای (DBT؛ درمان‌های روانی‌اجتماعی با هدف کمک به شناسایی محرک‌هایی که منجر به رفتارهای واکنشی شده و مهارت‌های مقابله هیجانی را برای اجتناب از این واکنش‌ها در اختیار افراد قرار می‌دهند). در حالی که DBT با کاهش قابل‌توجهی در تکرار SH در پیگیری نهایی در مقایسه با درمان معمول همراه نبود، شواهدی با کیفیت پائین وجود داشت که نشان‌دهنده کاهش فراوانی SH است.
هیچ شواهد واضحی مبنی بر اثربخشی مواجهه طولانی با DBT، مدیریت موردی، رویکردهای بهبود پایبندی به درمان، مداخلات چند-وجهی مختلط (شامل درمان روان‌شناختی و مداخلات مبتنی بر تماس از راه دور)، مداخلات تماس از راه دور (کارت پستال، کارت اورژانس، و تماس تلفنی)، آموزش مهارت‌های حل مساله بین-فردی، رفتار-درمانی، ارائه اطلاعات و حمایت، درمان سوء استفاده از الکل، درمان خانگی حل مساله، درمان فشرده در افراد بستری و در سطح اجتماع، پذیرش در بیمارستان عمومی، درمان سرپایی فشرده یا روان‌درمانی طولانی-مدت.
ما فقط شواهد محدودی را از زیر-مجموعه‌ای از مطالعات در مورد اینکه مداخله، تاثیرات متفاوتی بر مردان و زنان دارد یا خیر، در اختیار داشتیم. کارآزمایی‌ها وقوع عوارض جانبی دیگری را به جز رفتار خودکشی گزارش نکردند.
در گام بعدی بهتر است چه اقدامی صورت گیرد؟
به دست آوردن نتایج امیدوار کننده برای درمان روان‌شناختی مبتنی بر CBT و رفتار-درمانی مناظره‌ای، مستلزم انجام تحقیقات بیشتر برای درک این نکته است که این نوع مداخلات برای کدام بیماران مزیتی به همراه دارند. فقط تعداد کمی کارآزمایی، عموما کوچک، روی اکثر انواع دیگر درمان‌های روانی‌اجتماعی وجود داشت که شواهد کمی را از تاثیرات مفید ارائه کردند، با این حال، نمی‌توان آنها را منتفی دانست. در مورد اینکه مداخلات روانی‌اجتماعی ممکن است بین مردان و زنان متفاوت باشند، نیاز به اطلاعات بیشتری وجود دارد.
درمان روان‌شناختی مبتنی بر CBT می‌تواند باعث شود که افراد کمتری SH را تکرار کنند؛ با این حال، کیفیت این شواهد، با استفاده از معیارهای GRADE، بین متوسط و پائین ارزیابی شد. رفتار-درمانی مناظره‌ای برای افرادی با اپیزودهای متعدد از SH/اختلال شخصیتی احتمالی ممکن است منجر به کاهش فراوانی SH شود، اما این یافته بر اساس شواهد با کیفیت پائین استوار است. به نظر می‌رسد مدیریت موردی و مداخلات تماس از راه دور از نظر کاهش تکرار SH هیچ مزایایی ندارند. دیگر رویکردهای درمانی عمدتا در کارآزمایی‌های واحد با کیفیت متوسط تا بسیار پائین ارزیابی شدند به طوری که شواهد مربوط به این مداخلات چندان قطعی نیستند.
خود-آزاری ((self-harm; SH)؛ مسموم کردن یا صدمه زدن عمدی به خود) شایع بوده، اغلب تکرار می‌شود، و به شدت با خودکشی مرتبط است. این یک به‌روزرسانی از یک مرور گسترده‌تر کاکرین است که ابتدا در سال 1998 منتشر شد، و پیش از این در سال 1999 به‌روز شده، و اکنون به سه مرور جداگانه تقسیم می‌شود. این مرور بر تاثیر مداخلات روانی‌اجتماعی در مدیریت درمانی بزرگسالان درگیر خود-آزاری تمرکز می‌کند.
ارزیابی تاثیرات درمان‌های روانی‌اجتماعی خاص در مقایسه با درمان معمول، تقویت مراقبت‌های معمول یا دیگر اشکال درمان روان‌شناختی، در بزرگسالان پس از SH.
هماهنگ‌کننده کارآزمایی‌های گروه افسردگی، اضطراب و نوروزیس در کاکرین (Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Group; CCDAN) به جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی CCDAN پرداخت (29 اپریل 2015). این پایگاه ثبت شامل کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط از: کتابخانه کاکرین (همه سال‌ها)، MEDLINE (1950 تاکنون)، EMBASE (1974 تاکنون) و PsycINFO (1967 تاکنون)، بود.
ما RCTهایی را وارد کردیم که به مقایسه درمان‌های روانی‌اجتماعی با درمان معمول (treatment as usual; TAU)، تقویت مراقبت معمول (enhanced usual care; EUC) یا درمان‌های جایگزین در بزرگسالان با یک اپیزود اخیر از SH (طی شش ماه) پرداختند که منجر به ارائه خدمات بالینی شده بود.
از پروسیجرهای روش‌شناسی استاندارد کاکرین استفاده کردیم.
تعداد 55 کارآزمایی را با مجموع 17,699 شرکت‌کننده وارد کردیم. هجده کارآزمایی روان-درمانی مبتنی بر درمان شناختی رفتاری (روان-درمانی مبتنی بر cognitive-behavioural therapy; CBT؛ شامل درمان شناختی رفتاری، حل مساله یا هر دو) را مورد بررسی قرار دادند. نه مداخله بررسی‌شده برای تکرارهای متعدد SH/اختلال شخصیتی احتمالی، شامل روان-درمانی گروه-محور تنظیم هیجان، درمان مبتنی بر ذهن (mentalisation) و رفتار-درمانی مناظره‌ای (dialectical behaviour therapy; DBT) بودند. چهار مورد به بررسی مدیریت موردی (case management)، و 11 مورد به بررسی مداخلات تماس از راه دور (کارت پستال، کارت‌های اضطراری، تماس تلفنی) پرداختند. اکثر مداخلات دیگر فقط در کارآزمایی‌های کوچک واحد و با کیفیت متوسط تا بسیار پائین ارزیابی شدند.
تاثیر درمان قابل‌توجهی برای روان-درمانی مبتنی بر CBT در مقایسه با TAU در پیگیری نهایی از نظر تعداد شرکت‌کنندگان کمتر با تکرار SH به دست آمد (نسبت شانس (OR): 0.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.55 تا 0.88؛ تعداد مطالعات k برابر با 17؛ N = 2665؛ GRADE: شواهد با کیفیت پائین)، اما فراوانی SH کاهش نیافت (تفاوت میانگین (MD): 0.21-؛ 95% CI؛ 0.68- تا 0.26؛ k = 6؛ N = 594؛ GRADE: کیفیت پائین).
برای مداخلاتی که معمولا به افرادی با سابقه اپیزودهای متعدد SH/اختلال شخصیتی احتمالی ارائه می‌شود، روان-درمانی تنظیم هیجان گروه-محور و درمان مبتنی بر ذهن در مقایسه با TAU با کاهش قابل‌توجه در تکرار آنها همراه هستند: روان-درمانی تنظیم هیجان گروه-محور (OR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.13 تا 0.88؛ k = 2؛ N = 83؛ GRADE: کیفیت پائین)، درمان مبتنی بر ذهن (OR: 0.35؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.73؛ k = 1؛ N = 134؛ GRADE: کیفیت متوسط). رفتار-درمانی مناظره‌ای در مقایسه با TAU، کاهش قابل‌توجهی را در فراوانی SH در پیگیری نهایی نشان داد (MD: -18.82؛ 95% CI؛ 36.68- تا 0.95-؛ k = 3؛ N = 292؛ GRADE: کیفیت پائین) اما این کاهش در نسبت افرادی که SH را تکرار کردند، به دست نیامد (OR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.21 تا 1.59، k = 3؛ N = 247؛ GRADE: کیفیت پائین). در مقایسه با نوع جایگزین درمان روان‌شناختی، درمان مبتنی بر DBT نیز با اثر درمان قابل‌توجهی برای تکرار SH در پیگیری نهایی همراه بود (OR: 0.05؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.49؛ k = 1؛ N = 24؛ GRADE: کیفیت پائین). با این حال، نه DBT در برابر «درمان توسط متخصص» (OR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.35 تا 3.95؛ k = 1؛ N = 97؛ GRADE: کیفیت بسیار پائین) و نه مواجهه طولانی-مدت با DBT در برابر DBT استاندارد (OR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.08 تا 5.68؛ k = 1؛ N =18؛ GRADE: کیفیت پائین) با کاهش قابل‌توجهی در تکرار SH همراه نبود.
مدیریت موردی با کاهش قابل‌توجهی در تکرار SH پس از مداخله نسبت به یا TAU یا افزایش مراقبت معمول همراه نبود (OR 0.78؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.30؛ k = 4؛ N = 1608؛ GRADE: کیفیت متوسط). تداوم مراقبت توسط همان درمانگر در برابر یک درمانگر متفاوت نیز با اثر درمان قابل‌توجهی بر تکرار SH همراه نبود (OR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.07 تا 1.10؛ k = 1؛ N = 136؛ GRADE: کیفیت بسیار پائین). هیچ یک از مداخلات تماس از راه دور زیر در مقایسه با TAU با تعداد کمتر شرکت‌کنندگانی که SH را تکرار کردند، همراه نبود: افزایش پایبندی به درمان (OR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.32 تا 1.02؛ k = 1؛ N = 391؛ GRADE: کیفیت پائین)، مداخلات چند-حالتی مختلط (شامل درمان روان‌شناختی و مداخلات مبتنی بر تماس از راه دور) (OR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.43؛ k = 1 مطالعه؛ N = 684؛ GRADE: کیفیت پائین)، از جمله یک شکل سازگار با این مداخله (OR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.55؛ k = 1؛ N = 167؛ GRADE: کیفیت پائین)، کارت پستال (OR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.23؛ k = 4؛ N = 3277؛ GRADE: کیفیت بسیار پائین)، کارت‌های اضطراری (OR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.31 تا 2.14؛ k = 2؛ N = 1039؛ GRADE: کیفیت پائین)، نامه پزشک عمومی (OR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.44؛ k = 1؛ N = 1932؛ GRADE: کیفیت متوسط)، تماس تلفنی (OR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.42 تا 1.32؛ k = 3؛ N = 840؛ GRADE: کیفیت بسیار پائین)، و روان-درمانی مبتنی بر تلفن همراه (OR به دلیل تعداد صفر تماس‌ها قابل تخمین نیست؛ GRADE: کیفیت پائین).
هیچ یک از مداخلات مختلط زیر در مقایسه با اشکال جایگزین درمان روان‌شناختی با کاهش تکرار SH مرتبط نبود: آموزش مهارت‌های حل مساله بین-فردی، رفتار-درمانی، درمان حل مساله مبتنی بر منزل، روان-درمانی طولانی-مدت؛ یا در مقایسه با TAU: ارائه اطلاعات و پشتیبانی، درمان سوء‌مصرف الکل، درمان فشرده در افراد بستری و در سطح اجتماع، پذیرش در بخش عمومی بیمارستان، یا درمان سرپایی فشرده.
در مورد اینکه مداخله تاثیرات متفاوتی بر مردان و زنان داشت یا خیر، فقط شواهد محدودی را در اختیار داشتیم. هیچ داده‌ای درباره عوارض جانبی، به غیر از پیامدهای برنامه‌ریزی‌شده مربوط به رفتار خودکشی، گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.