سوال مطالعه مروری
آیا شواهدی با کیفیت بالا وجود دارد که نشان دهند مداخلات برای افراد در معرض خطر ابتلا به سایکوز موثر هستند؟
پیشینه
سایکوزها شرایط روانی جدی‌ای است که با از دست دادن ارتباط با واقعیت شناخته می‌شوند. اولین اپیزود واضح از سایکوز می‌تواند بعد از یک دوره هشداردهنده (prodromal) به مدت حداقل شش ماه، زمانی که فرد با تغییرات تدریجی غیراختصاصی در افکار، ادراک، رفتارها و عملکرد روبه‌رو می‌شود، رخ دهد. اگر چه یک فرد دچار تغییرات می‌شود، آنها هنوز دچار علائم آشکارتر سایکوتیک مانند هذیان‌ها (باورهای غلط پایدار) یا توهمات (تصورات بدون علت) نشده‌اند. تعدادی از خدمات با رویکردهای درمانی که دارودرمانی، روان‌درمانی و درمان‌های روانی‌اجتماعی را با هم ترکیب می‌کنند، در سراسر جهان توسعه یافته‌اند، و در حال حاضر بر پیشگیری از سایکوز در افراد در معرض خطر با ارائه درمان‌هایی در طول این دوره هشداردهنده (پرودرومال) تمرکز دارند. این مرور به ارزیابی شواهد موجود در مورد اثرات رویکردهای مختلف درمانی برای افرادی که هنوز با تشخیص سایکوز غیرتاثیرگذار مواجه نشده‌اند اما در مرحله هشداردهنده (پرودرومال) سایکوز قرار دارند، می‌پردازد.
جست‌وجوی شواهد:
در 8 جون 2016 و 4 آگوست 2017، ما جست‌وجوهای الکترونیکی را در پایگاه ثبت تخصصی مطالعات گروه اسکیزوفرنی در کاکرین، به منظور پیدا کردن مطالعات بالینی که افراد در معرض خطر ابتلا به سایکوز را برای دریافت درمان‌های مختلف به منظور پیشگیری از پیشرفت سایکوز به‌طور تصادفی اختصاص دادند، انجام دادیم.
شواهد یافت شده
ما قادر به ورود 20 مطالعه با 2151 شرکت‌کننده بودیم. این مطالعات طیف گسترده‌ای را از درمان‌ها آنالیز کردند. همه یافته‌های مرور در بهترین حالت، کیفیت پایینی داشتند. پیشنهادهایی از یک مطالعه کوچک وجود داشت که افراد در معرض خطر سایکوز ممکن است از دریافت اسیدهای چرب امگا-3 به منظور کاهش پیشرفت به سوی سایکوز سود ببرند. مطالعات دیگر دریافتند که اضافه کردن داروهای آنتی‌سایکوتیک به بسته‌های مراقبت حمایتی به نظر نمی‌رسد تفاوت زیادی را از نظر انتقال به سوی بیماری کامل ایجاد کنند. هنگامی که درمان شناختی‌رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT) + درمان حمایتی با درمان حمایتی به‌تنهایی مقایسه شد، حدود 8% از شرکت‌کنندگان تحت درمان که به ترکیبی از درمان CBT و حمایتی تخصیص یافتند، در طول دوره پیگیری تا 18 ماه، به سوی سایکوز پیشرفت کردند، در مقایسه با دو برابر آن درصد در افرادی که فقط درمان حمایتی دریافت کردند. این می‌تواند مهم باشد، اما این داده‌ها با کیفیت بسیار پایین هستند. تمام دیگر تست‌های CBT و سایر بسته‌های مراقبت هیچ تفاوت روشنی را بین درمان‌ها برای پیشرفت به سوی سایکوز پیدا نکردند.
نتیجه‌گیری‌ها
تلاش و هزینه قابل‌توجهی برای بررسی رویکردهای درمانی به منظور پیشگیری از اولین اپیزود اسکیزوفرنی وجود دارد. در حال حاضر، برخی از شواهد با کیفیت پایین نشان می‌دهند که اسیدهای چرب امگا 3 ممکن است موثر باشند، اما هیچ شواهد با کیفیت بالایی وجود ندارند که نشان دهند چه نوع درمانی موثر است، و هیچ نتیجه‌گیری دقیقی نمی‌توان گرفت.
تلاش‌های تحقیقاتی قابل‌توجهی در این زمینه صورت گرفته و چندین مداخله انجام گرفته است. شواهد موجود نشان می‌دهد که اسیدهای چرب امگا-3 ممکن است از پیشرفت به سوی سایکوز پیشگیری کنند، اما این شواهد با کیفیت پایین بوده و تحقیقات بیشتری برای تایید این یافته مورد نیاز است. مقایسه‌های دیگر هیچ تفاوت‌های روشنی را در اثر آنها برای پیشگیری از پیشرفت به سوی سایکوز نشان نداد اما دوباره، کیفیت این شواهد بسیار کم یا کم بوده و برای نتیجه‌گیری قطعی به اندازه کافی قوی نبودند.
سایکوز یک وضعیت روانی جدی است که با از دست دادن ارتباط با واقعیت شناخته می‌شود. ممکن است یک دوره هشداردهنده (prodromal) یا مرحله سایکوز وجود داشته باشد، که در آن علائم اولیه نشانه‌ها نشان از شروع رخداد نخستین اپیزود سایکوز (first episode psychosis; FEP) دارند. تعدادی از خدمات، با ترکیب رویکردهای چندوجهی درمانی (مداخلات دارودرمانی، روان‌درمانی و روانی‌اجتماعی)، در سراسر جهان توسعه یافته‌اند، که در حال حاضر بر این دوره هشداردهنده با هدف پیشگیری از سایکوز در افراد در معرض خطر ابتلا به FEP تمرکز دارند.
هدف اولیه ارزیابی ایمنی و اثربخشی مداخلات اولیه برای افراد در مرحله هشداردهنده سایکوز است.
هدف دوم، در صورت امکان، مقایسه اثربخشی مداخلات مختلف متفاوت است.
ما پایگاه ثبت مطالعات مبتنی بر گروه اسکیزوفرنی در کاکرین (از جمله پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها) را در 8 جون 2016 و 4 آگوست 2017 جست‌وجو کردیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به ارزیابی مداخلات برای شرکت‌کنندگان بیشتر از 12 سال پرداختند، که به یک مرحله هشداردهنده سایکوز مبتلا شده بودند.
نویسندگان مرور به‌طور مستقل از هم استنادات را بررسی، مطالعات را انتخاب، داده‌ها را استخراج و کیفیت مطالعه را ارزیابی کردند.
ما 20 مطالعه را با 2151 شرکت‌کننده وارد کردیم. مطالعات 13 مقایسه مختلف را آنالیز کردند. مقایسه‌های گروه A، اثرات مطلق مداخله تجربی را بررسی کردند. گروه B مقایسه‌هایی بودند که در آن ما نمی‌توانستیم مطمئن باشیم آیا اثرات افتراقی تعاملی در جریان هستند یا خیر. مقایسه‌های گروه C، اثرات افتراقی را بین درمان‌های به وضوح متمایز از هم بررسی کرد.
پیامد کلیدی برای این مرور «پیشرفت به سوی سایکوز» بود. برای جزئیات دیگر پیامدهای اصلی، لطفا جداول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را ببینید.
در گروه A (مقایسه‌های اثرات مطلق)، ما هیچ تفاوت واضحی را بین آمینواسیدها و دارونما (placebo) نیافتیم (خطر نسبی (risk ratio; RR): 0.48؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.08 تا 2.98؛ 52 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین). زمانی که اسیدهای چرب امگا-3 با دارونما مقایسه شدند، شرکت‌کنندگان کمتری که امگا-3 دریافت کرده بودند (10%)، در مقایسه با گروه دارونما (33%) در طول دوره پیگیری که 7 سال بود، به سمت سایکوز سوق داده شدند (RR: 0.24؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.67؛ 1 RCT؛ 81 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
در گروه B (مقایسه‌هایی که در آنها تعاملات پیچیده احتمالی هستند) و در زیرگروه متمرکز بر داروهای آنتی‌سایکوتیک افزوده شده به بسته‌های مراقبت خاص، آمیسولپیراید (amisulpiride) + مداخله متمرکز بر نیازها (needs-focused intervention; NFI) با NFI مقایسه شد (بدون گزارش از پیشرفت به سوی سایکوز؛ 1 RCT؛ 102 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) و الانزاپين (olanzapine) + مداخله حمایتی با مداخله حمایتی به‌تنهایی مقایسه شد (RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.28 تا 1.18؛ 1 RCT؛ 60 شرکت‌کننده؛ شواهد بسیار با کیفیت پایین) که تفاوت روشنی بین گروه‌ها دیده نشد.
در دومین زیرگروه از گروه B (درمان شناختی‌رفتاری (cognitive behavioural therapies; CBT))، هنگامی که CBT + درمان حمایتی با درمان حمایتی به‌تنهایی مقایسه شد، حدود 8% از شرکت‌کنندگان اختصاص یافته به ترکیبی از گروه CBT و درمان حمایتی در طول دوره 18 ماه پیگیری، به سمت سایکوز پیشرفت کردند، در مقایسه با دو برابر آن درصد در گروه درمان حمایتی به‌تنهایی (RR: 0.45؛ 95% CI؛ 0.23 تا 0.89؛ 2 RCTs؛ 252 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). مقایسه CBT + ریسپریدون (risperidone) در مقابل CBT + دارونما، تفاوت روشنی را بین درمان‌ها شناسایی نکرد (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.39 تا 2.67؛ 1 RCT؛ 87 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و این موضوع در مورد مقایسه CBT + مداخله مبتنی بر نیازها (needs-based intervention; NBI) + ریسپریدون در مقابل مقایسه NBI (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.39 تا 1.46؛ 1 RCT؛ 59 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) نیز مشهود بود.
گروه C (اثرات افتراقی) نیز شامل شش مقایسه بود. نخستین مورد CBT را با درمان حمایتی مقایسه کرد. هیچ تفاوت روشنی برای پیامد «پیشرفت به سوی سایکوز» پیدا نشد (RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.28 تا 1.98؛ 1 RCT؛ 72 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). زیرگروه دوم، CBT + مداخله حمایتی را با NBI + مداخله حمایتی مقایسه کرد، دوباره، داده‌ها مبهم، اندک و با کیفیت بسیار پایین بودند (RR: 6.32؛ 95% CI؛ 0.34 تا 117.09؛ 1 RCT؛ 57 شرکت‌کننده). در مقایسه CBT + ریسپریدون در مقابل درمان حمایتی، دوباره تفاوت روشنی بین گروه‌ها وجود نداشت (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.28 تا 2.03؛ 1 RCT؛ 71 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
سه مقایسه دیگر در گروه C تفاوت واضحی را بین گروه‌های درمانی نشان ندادند. هنگامی که آموزش شناختی با کنترل فعال (بازی‌های تبلت) مقایسه شده بود (هیچ گزارشی از پیشرفت به سوی سایکوز وجود نداشت؛ 1 RCT؛ 62 شرکت‌کننده؛ داده‌ها با کیفیت بسیار پایین)، درمان خانواده با مراقبت‌های پیشرفته مقایسه شد (RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.18 تا 1.59؛ 2 RCTs؛ 229 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) و درمان یکپارچه در مقایسه درمان استاندارد (RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.28 تا 1.15؛ 1 RCT؛ 79 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، هیچ اثری از هیچ یک از این رویکردها مشهود نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.