هدف این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این سنتز شواهد کیفی (qualitative evidence synthesis) کاکرین، بررسی نظرات و تجربیات زنان و کارکنان مراقبت سلامت در زمینه مراقبتهای پیش از زایمان است. برای پاسخ دادن به این سوال، تمام مطالعات کیفی مرتبط را گردآوری و تجزیه‌وتحلیل کرده، و 85 مطالعه را وارد کردیم.
این سنتز، مرورهای کاکرین را در مورد اثربخشی مدل‌های مختلف مراقبت پیش از زایمان به هم پیوند می‌زند. این سنتز، برای آگاهی از دستورالعمل‌های سازمان جهانی بهداشت در مورد تجربه مثبت بارداری طراحی شدند.
پیام‌های کلیدی
سه حوزه مراقبت پیش از زایمان هم برای زنان و هم برای ارائه‌دهندگان خدمات در همه مناطق جهان بسیار مهم است. این حوزه‌ها عبارتند از: نیاز به شناختن و در نظر گرفتن بستر اجتماعی-فرهنگی که مراقبت در آن شرایط ارائه می‌شود؛ نیاز به اطمینان از مناسب بودن طراحی و ارائه خدمات، در دسترس بودن، قابلیت پذیرش و کیفیت بالای خدمات: و اینکه آنچه برای زنان و کارکنان مهم است، مراقبتهای حمایتی، اطلاعات و ایمنی شخصی شده است.
در این مطالعه مروری چه چیزی مورد بررسی قرار گرفت؟
مراقبتهای پیش از زایمان همان مراقبتهای سلامت است که زنان حین بارداری دریافت می‌کنند. در حین ویزیت‌های مربوط به مراقبتهای پیش از زایمان، حمایت، اطمینان خاطر و اطلاعاتی در مورد بارداری و زایمان، هم‌چنین آزمایش‌ها و معایناتی به زنان باردار ارائه می‌شود تا ببیند آیا آنها و نوزادشان سالم هستند یا خیر. در صورت بروز هر موضوع یا مشکلی، این موارد را می‌توان حین مراجعه به درمانگاه مدیریت کرد. در صورت نیاز، می‌توان زنان را به سایر ارائه‌دهندگان مراقبت ارجاع داد. انواع مختلفی از کارکنان بخش مراقبتهای سلامت می‌توانند مراقبتهای پیش از زایمان را ارائه دهند. این کارکنان عبارتند از ماماها، پزشکان، پرستار‌ها، و گاهی اوقات خدمه سنتی زایمان.
سازمان جهانی بهداشت توصیه می‌کند که همه زنان باردار مراقبتهای پیش از زایمان را دریافت کنند، اما زنان باردار همیشه از این مراقبت‌ها استفاده نمی‌کنند. این ممکن است به این دلیل باشد که آنها فکر نمی‌کنند این مراقبت‌ها مهم است، یا ممکن است به دلیل عدم دسترسی به امکانات مراقبتهای سلامت باشد. هم‌چنین ممکن است به این دلیل باشد که مراقبتهای پیش از زایمانی که دریافت می‌کنند دارای کیفیت پائینی است یا به این دلیل باشد که در زمان مراجعه با رفتار بدی روبه‌رو شده‌اند. با نگاهی به مطالعات مربوط به نظرات و تجربیات زنان و کارکنان مراقبتهای سلامت در زمینه مراقبتهای پیش از زایمان، هدف این بود که بدانیم چه چیزی ممکن است به زنان در استفاده از مراقبتهای پیش از زایمان کمک کند و چه چیزی ممکن است جلوی استفاده از آنها را بگیرد.
یافته‌های اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
ما 85 مطالعه را در سنتز خود وارد کردیم. چهل‌وشش مطالعه به بررسی نظرات و تجربیات زنانی پرداختند که باردار بودند یا به تازگی زایمان کرده بودند. 17 مطالعه به بررسی نظرات و تجارب ارائه‌دهندگان مراقبتهای سلامت، از جمله کارمندان غیر-متخصص یا عمومی سلامت پرداختند، و 22 مطالعه شامل نظرات زنان و ارائه‌دهندگان مراقبتهای سلامت بودند. این مطالعات در هشت کشور با درآمد بالا، 18 کشور با درآمد متوسط، و 12 کشور با درآمد پائین، در مناطق روستایی و شهری انجام شدند.
یافته‌های ما نشان می‌دهند که زنان در صورتی از مراقبتهای پیش از زایمان استفاده می‌کنند که بدانند این یک تجربه مثبت است که مطابق با اعتقادات و ارزش‌های آنها است، دسترسی به آن آسان بوده و مقرون‌به‌صرفه است، و با آنها به‌عنوان یک فرد مستقل رفتار می‌شود. آنها خواهان مراقبت‌هایی هستند که به آنها کمک کند تا احساس کنند که خودشان و کودکشان در امنیت هستند و این مراقبت‌ها توسط کارکنانی مهربان، دلسوز، حساس از نظر فرهنگی، انعطاف‌پذیر و قابل احترام ارائه می‌شوند که وقت خود را برای حمایت از آنها و اطمینان از سلامت و آرامش آنها و نوزادانشان صرف می‌کنند. آنها هم‌چنین آزمایشات و درمان‌هایی را که در هنگام نیاز به آنها ارائه می‌شود و اطلاعات و توصیه‌هایی را که مربوط به آن‌هاست، ارزیابی می‌کنند.
یافته‌های ما هم‌چنین حاکی از آن است که کارکنان مراقبتهای سلامت می‌خواهند قادر به ارائه این نوع مراقبت‌ها باشند. آنها دوست دارند در مراکز خدمات پیش از زایمان که به درستی حمایت مالی دریافت می‌کنند و به آنها حمایت، حقوق، تعلیم و آموزش مناسب را ارائه می‌دهند، کار کنند. آنها معتقدند که این امر به آنها کمک می‌کند تا زمان کافی را برای درمان هر زن باردار به‌عنوان یک فرد داشته باشند، و از دانش، منابع مهارت‌ها و تجهیزات برای انجام مناسب کار خود برخوردار باشند.
این مطالعه مروری تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور، به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختند که تا فوریه 2019 منتشر شده بودند.
این مرور موانع و تسهیلات کلیدی را در جذب (یا عدم-جذب) خدمات ANC توسط زنان باردار، و در تامین (یا عدم-تامین) ANC با کیفیت خوب توسط ارائه‌دهندگان مراقبتهای سلامت شناسایی کرده است. این مطالعه، مرورهای موجود را در زمینه اثربخشی مدل‌های ارائه ANC تکمیل می‌کند و ممکن است بینش‌های ضروری را در مورد این موضوع اضافه کنند که چرا نوع خاصی از ANC که در زمینه‌های خاص محلی ارائه شده‌اند، ممکن است قابل قبول و قابل دسترس باشند، یا توسط برخی از زنان باردار و خانواده‌ها/جوامع آنها ارزش‌گذاری می‌شوند. آن دسته از خدمات ارائه‌شده و مالی باید سه حوزه موضوعی را که توسط این مرور شناسایی شد، به‌عنوان پایه‌ای برای توسعه و بهبود خدمات در نظر بگیرند. این تحولات باید شامل زنان باردار و پس از زایمان، اعضای جامعه و سایر ذی‌نفعان مرتبط باشد.
مراقبتهای پیش از زایمان (antenatal care; ANC) یک جزء اصلی مراقبت زایمان است. با این حال، هم کیفیت ارائه مراقبت و هم میزان حضور در آنها بین و داخل کشور‌ها به‌طور گسترده‌ای متفاوت است. تحقیقات کیفی می‌توانند عواملی را که زمینه‌ساز تنوع هستند، از جمله قابلیت پذیرش، امکان‌پذیر بودن و ارزش‌ها و اعتقاداتی که تدارک و جذب برنامه‌های ANC را شکل‌دهی می‌کنند، ارزیابی کنند.
این سنتز، مرورهای کاکرین را در مورد اثربخشی مدل‌های مختلف مراقبت پیش از زایمان با هم مرتبط می‌سازد. این کار به منظور آگاهی از دستورالعمل‌های سازمان جهانی بهداشت برای تجربه مثبت بارداری و ارائه بینش‌هایی در زمینه طراحی و اجرای مراقبتهای بهبود یافته پیش‌از زایمان در آینده طراحی شد.
شناسایی، ارزیابی و سنتز مطالعات کیفی که به بررسی موارد زیر پرداختند:
• دیدگاه‌ها و تجربیات زنان از حضور در ANC؛ و عوامل موثر بر جذبANC، برگرفته از گزارش‌های زنان؛
• دیدگاه‌ها و تجربیات ارائه‌دهندگان مراقبتهای سلامت در زمینه تامین ANC؛ و عوامل موثر در تامین ANC، برگرفته از گزارش‌های ارائه‌دهندگان مراقبتهای سلامت.
برای یافتن مطالعات اولیه، ما MEDLINE, Ovid؛ Embase, Ovid؛ CINAHL, EbscoHost؛ PsycINFO, EbscoHost؛ AMED, EbscoHost؛ LILACS, VHL و مجلات آنلاین آفریقا (AJOL) را از ژانویه 2000 تا فوریه 2019 جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مقالات واردشده را به‌صورت دستی جست‌وجو کردیم و صفحات متون مربوط به 50 مجله مرتبط را از طریق هشدار‌های Zetoc، دریافت شده طی مرحله جست‌وجو، بررسی کردیم.
ما مطالعاتی را وارد کردیم که از روش‌شناسی کیفی استفاده کرده و حد آستانه کیفی ما را داشتند؛ این مطالعات به بررسی دیدگاه‌ها و تجربیات ANC معمول در زنان سالم، باردار و پست‌ناتال یا بین ارائه‌دهندگان این مراقبتهای سلامت پرداختند، از جمله پزشکان، ماماها، پرستاران، کارمندان غیر-متخصص سلامت و خدمه سنتی زایمان؛ و این مطالعات در هر شرایطی که ANC ارائه شد، انجام گرفت.
مطالعات مربوط به برنامه‌های ANC را که برای زنان با عوارض خاص طراحی شدند، خارج کردیم. هم‌چنین مطالعات مربوط به برنامه‌هایی را که فقط روی آموزش پیش از زایمان متمرکز بودند، خارج کردیم.
دو نویسنده استخراج داده‌ها را انجام دادند، ویژگی‌های مطالعه را وارد کرده، و کیفیت مطالعه را ارزیابی کردند. از روش‌های متا-اتنوگرافیک (meta‐ethnographic) یا قوم‌نگاری و چارچوب‌گذاری (Framework technique) برای رمزگذاری و طبقه‌بندی داده‌های مطالعه استفاده کردیم. یافته‌ها را از داده‌ها تهیه کرده و در جدول «خلاصه‌ای از یافته‌های کیفی» (Summary of Qualitative Findings; SoQF) ارائه کردیم. قطعیت را در هر یافته با استفاده از GRADE‐CERQual ارزیابی کردیم. ما از این یافته‌ها برای ایجاد حوزه‌های موضوعی توضیحی در سطح بالاتر استفاده کردیم. سپس دو خط سنتز دلایل را، یکی از داده‌های کاربر خدمات و دیگری از داده‌های ارائه‌دهنده خدمات، تهیه کردیم. علاوه بر این، یافته‌های مربوط به مرورهای اثربخشی کاکرین را بررسی کردیم تا این موضوع را ارزیابی کنیم که نویسندگان مرور تا چه اندازه از عوامل رفتاری و سازمانی در طراحی و اجرای مداخلاتی که مورد آزمایش قرار دادند، استفاده کرده‌اند. هم‌چنین یافته‌ها را به مدل‌های منطقی ترجمه کردیم تا با استفاده از تئوری رفتار برنامه‌ریزی شده، جذب کامل، جزئی و عدم جذب ANC را توضیح دهیم.
ما 85 مطالعه را در سنتز خود وارد کردیم. چهل‌وشش مطالعه به بررسی دیدگاه‌ها و تجربیات زنان باردار سالم یا زنان پس از زایمان پرداختند، 17 مطالعه به بررسی دیدگاه‌ها و تجارب ارائه‌دهندگان مراقبتهای سلامت پرداختند و 22 مطالعه، هم دیدگاه زنان و هم دیدگاه ارائه‌دهندگان مراقبتهای سلامت را ترکیب کردند. این مطالعات در 41 کشور انجام شدند، از جمله هشت مطالعه در کشورهای با درآمد بالا، 18 مطالعه در کشورهای با درآمد متوسط و 15 مطالعه در کشورهای با درآمد پائین، در مکان‌های روستایی، شهری و نیمه-شهری. ما در مجموع 52 یافته را ارائه کرده و آنها را در سه حوزه موضوعی سامان دادیم: زمینه اجتماعیـفرهنگی (11 یافته؛ پنج مورد با قطعیت متوسط یا بالا)؛ طراحی و تدارک خدمات (24 یافته؛ 15 مورد با قطعیت متوسط یا بالا)؛ و آنچه برای زنان و کارمندان اهمیت دارد (17 یافته؛ 11 مورد با اطمینان متوسط یا بالا)؛ سومین حوزه به دو زمینه مفهومی تقسیم شد؛ مراقبتهای حمایتی شخصی شده و اطلاعات و ایمنی. هم‌چنین با استفاده از یافته‌هایی با قطعیت بالا یا متوسط، دو خط استدلال ایجاد کردیم:
برای زنان، استفاده اولیه یا مداوم از ANC به این درک بستگی دارد که انجام این کار یک تجربه مثبت خواهد بود. این مورد، نتیجه ارائه خدمات محلی با کیفیت خوب است که منوط به پرداخت هزینه‌های غیر-رسمی نیست و شامل تداوم مراقبت‌هایی است که قطعا به صورت شخصی‌سازی شده، مهربانانه، دلسوزانه، حمایتی، حساس از لحاظ فرهنگی، انعطاف‌پذیر و در جهت احترام به نیاز زنان برای حفظ حریم خصوصی انجام می‌شود و این امکان را برای کارمندان فراهم می‌سازد تا بتوانند زمان لازم را برای فراهم کردن حمایت، اطلاعات و ایمنی بالینی زن و کودک به صورت مرتبط، هر زمان که به آن نیاز دارند، اختصاص دهند. برداشت/ادراک زنان از ارزش ANC، به اعتقادات کلی آنها به بارداری به‌عنوان یک وضعیت سالم یا خطرناک، و واکنش آنها به بارداری و هم‌چنین به هنجار‌های فرهنگی‌اجتماعی محلی در مورد مزایا یا از طرف دیگر به مراقبتهای پیش از زایمان برای بارداری‌های سالم و برای زنانی که دچار عوارض هستند، بستگی دارد. این که آنها هم‌چنان به استفاده از ANC ادامه می‌دهند یا خیر، به تجربه آنها از طراحی و تامین ANC در هنگام دسترسی آنها به خدمات برای اولین بار بستگی دارد.
ظرفیت ارائه‌دهندگان مراقبتهای سلامت برای ارائه نوعی از ANC با کیفیت بالا، مبتنی بر روابط و با قابلیت دسترسی محلی که احتمالا دسترسی زنان را تسهیل کند، به تامین منابع و کارکنان کافی و هم‌چنین زمان قرار ملاقات‌های شخصی‌سازی شده قابل انعطاف و خصوصی که با انجام وظایف سازمانی سرریز نشده‌اند، بستگی دارد. چنین شرایطی هم‌چنین بستگی به هنجار‌ها و ارزش‌های سازمانی دارد که بسیار ارزشمند هستند، کارکنان دلسوزی که با جوامع محلی پیوند‌های موثرتر و فرهنگی مناسبی برقرار می‌کنند و به اعتقاد زنان در مورد اینکه بارداری اغلب یک اتفاق طبیعی در زندگی است، احترام می‌گذارند اما کسی که می‌تواند در هنگام بروز عوارض، آنها را تشخیص داده و به آنها پاسخ دهد. ارائه‌دهندگان مراقبتهای سلامت برای انجام بهتر کار خود، به تعلیم و آموزش کافی و هم‌چنین به حقوق کافی نیاز دارند، به‌طوری که دیگر نیازی به مطالبه وجوه اضافی غیر-رسمی از زنان و خانواده‌ها، برای کمک به درآمد خود، یا تامین منابع ضروری مالی نداشته باشند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.