سوال مطالعه مروری
انواع مختلف جراحی برای تنگی کانال مهره‌ای کمری هر کدام به چه میزانی خوب عمل می‌کنند؟
پیشینه
تنگی کانال مهره‌ای، باریک شدن کانال مهره در قسمت کمر است که به دلیل ضخیم شدن بافت نرم و استخوان رخ می‌دهد. تنگی کانال بیماری شایعی است و معمولا بعد از اینکه درمان‌های غیر-جراحی (مثل فیزیوتراپی) نمی‌توانند به اندازه کافی درد بیمار را کاهش دهند، درمان‌های جراحی انجام می‌شود. تنگی کانال مهره‌ای علت شایع کمردرد است که به پاها تیر می‌کشد، و در افراد مسن شایع‌تر است. جراحی تنگی کانال مهره‌ای معمولا به صورت برداشتن فشار از روی نخاع یا ریشه‌های نخاعی (تحت عنوان کاهش فشار «decompression») با برداشتن استخوان و بافت نرم از دور کانال نخاعی انجام می‌شود. رویکرد جراحی دیگری که معمولا استفاده می‌شود، فیوژن دو یا چند مهره به هم بعد از کاهش فشار در بیمارانی است که به نظر می‌آید ستون مهره‌هایشان ثبات ندارد. اما، در فواید انواع مختلف جراحی تنگی کانال مهره‌ای تردید وجود دارد و مطالعات گذشته گزارش کرده‌اند که بیماران با جراحی فیوژن نسبت به بیمارانی که فقط برای آنها کاهش فشار انجام می‌شود، به احتمال بیشتری دچار عوارض جانبی بزرگ می‌شوند و هزینه‌های بالاتری دارند. اخیرا، ایمپلنت‌های نخاعی برای کمک غیر-مستقیم به کاهش فشار در کانال مهره‌ای و برای با ثبات کردن استخوان‌ها تولید شده‌اند. اما، هم‌چنین این ایمپلنت‌ها در مقایسه با روش کاهش فشار قدیمی، پیامدهای بدتری (مثل نرخ تکرار جراحی بیشتر) داشته‌اند.
تاریخ جستوجو
این مرور، همه کارآزمایی‌هایی را که تا جون 2016 منتشر شده‌اند، وارد کرده است.
ویژگی‌های مطالعه
همه کارآزمایی‌هایی را که هر روش جراحی را با عدم جراحی یا جراحی دارونما (placebo) مقایسه کرده‌اند و نیز کارآزمایی‌هایی که روش‌های مختلف جراحی را با هم، شامل فیوژن و ایمپلنت‌های نخاعی، مقایسه کرده‌اند؛ وارد کردیم. همه بیماران این مطالعات تنگی کانال مهره‌ای کمری و نشانه‌هایی در پا یا ران داشتند که با راه رفتن یا ایستادن بدتر می‌شود و با تغییر وضعیت بدن مثل خم شدن یا نشستن دردشان تسکین می‌یابد. معیار اصلی که از آن برای مقایسه بهتر بودن این روش‌های جراحی استفاده کردیم، این بود که افراد بعد از جراحی، در زندگی روزمره‌شان چقدر احساس درد می‌کردند. هم‌چنین، جدا از ارزیابی بهبود درد، میزان خونی که حین جراحی نیز از دست می‌رود، مدت جراحی، مدت بستری، تعداد تکرار جراحی و هزینه درمان را نیز ارزیابی کردیم.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
بیست‌وچهار کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده با مجموع 2352 فرد وارد مرور شد. کارآزمایی‌ای که جراحی را با عدم درمان یا جراحی دارونما (placebo) مقایسه کند، پیدا نکردیم، از این‌رو، همه کارآزمایی‌های وارد شده، روش‌های مختلف جراحی را با هم مقایسه کرده‌اند. کیفیت شواهد حاصل از این مطالعات از بسیار پائین تا بالا متفاوت بود. این تفاوت‌ها بیشتر به دلیل روش‌های مختلف مطالعات و کیفیت گزارش بر اساس بررسی «خطر سوگیری (bias)» بود. دریافتیم بیمارانی که برایشان جراحی کاهش فشار به همراه فیوژن انجام می‌شود، نسبت به بیمارانی که برایشان فقط جراحی کاهش فشار انجام می‌شود، شانس بهتری ندارند. در حقیقت، کاهش فشار به همراه فیوژن منجر به از دست دادن خون بیشتری حین جراحی نسبت به روش کاهش فشار به تنهایی شد. اگرچه فاصله‌اندازهای نخاعی نسبت به جراحی کاهش فشار به همراه فیوژن از لحاظ بهبود فعالیت‌های روزانه، کمی بهتر بودند، اما در مقایسه با فقط کاهش فشار هیچ تفاوتی وجود نداشت. در نهایت، هیچ تفاوتی بین انواع مختلف کاهش فشار پیدا نکردیم.
نتایج این مرور کاکرین، کمبود شواهد اثربخشی جراحی را برای تنگی کانال مهره‌ای کمری نشان می‌دهد، به دلیل اینکه تاکنون هیچ کارآزمایی، جراحی را با عدم درمان، دارونما یا جراحی ساختگی مقایسه نکرده است. امکان انجام کارآزمایی‌های کنترل شده با دارونما در جراحی وجود دارد و به آنها در حیطه تنگی کانال مهره‌ای کمر نیاز است. در حال حاضر نتایج ما نشان می‌دهد که کاهش فشار به علاوه فیوژن و فاصله‌اندازهای بین خاری، نسبت به فقط کاهش فشار معمولی برتری ندارند. به مطالعات بسیار دقیق از لحاظ روش‌شناسی در این حیطه برای تاکید بر نتایج‌مان نیاز است.
در سال‌های اخیر، مخارج بیمارستانی برای درمان تنگی کانال مهره‌های کمری در سراسر جهان به شدت در حال افزایش است و در قیمت و نرخ‌های پروسیجرهای مختلف جراحی، تفاوت زیادی وجود دارد. هم‌چنین، نرخ فیوژن پیچیده (complex fusion) و استفاده از ایمپلنت‌های فاصله‌انداز (spacer implant) نخاعی در مقایسه با جراحی کاهش فشار (decompression) مرسوم، به طور چشم‌گیری افزایش یافته، اگرچه روش اولی هزینه‌هایش تا سه برابر روش مرسوم هم می‌رسد. علاوه بر این، برتری این پروسیجرهای جراحی جدید نسبت به جراحی مرسوم کاهش فشار هنوز مشخص نیست.
بررسی اثربخشی جراحی در مدیریت بیماران مبتلا به تنگی کانال نخاعی علامت‌دار و اثربخشی مقایسه‌ای بین روش‌های مرسوم جراحی بر پیامدهای مربوط به بیمار، برای درمان این بیماری. هم‌چنین، هدف ما بررسی سلامت این مداخلات جراحی با گردآوری داده‌های جراحی حول‌وحوش زمان انجام جراحی و نرخ‌های تکرار جراحی بود.
نویسندگان مرور، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ AMED؛ Web of Sience؛ LILACS و سه پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را از شروع فعالیت‌شان تا 16 جون 2016 به صورت الکترونیکی جستوجو کردند. هم‌چنین، نویسندگان با استفاده از فهرست منابع کارآزمایی‌های وارد شده و مرورهای سیستماتیک مرتبط، نقل‌قول کردند.
این مرور فقط شامل کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای است که اثربخشی و سلامت جراحی را در مقایسه با عدم درمان، دارونما (placebo) یا جراحی ساختگی، یا در مقایسه با روش جراحی دیگر در بیماران مبتلا به تنگی کانال مهره‌ای کمری بررسی می‌کند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای انتخاب بررسی و «خطر سوگیری (bias)» را با استفاده از معیارهای گروه مرور کمر و گردن در کاکرین ارزیابی کردند. هم‌چنین، نویسندگان مرور برای شرح مشخصات مطالعات وارد شده، داده‌های جمعیت‌شناسی، جزئیات جراحی، و انواع پیامدها را استخراج کردند. پیامدهای اولیه به صورت زیر بود: شدت درد، عملکرد فیزیکی یا وضعیت ناتوانی، کیفیت زندگی، و احیا. پیامدهای ثانویه شامل موارد زیر می‌شد: معیارهای مربوط به جراحی، مثل خونریزی حول‌وحوش زمان انجام جراحی، مدت جراحی، مدت بستری، نرخ‌های تکرار جراحی، و هزینه‌ها. کارآزمایی‌ها را بر اساس انواع مداخلات جراحی مقایسه شده، گروه‌بندی کردیم و زمان پیگیری کمتر از 12 ماه را کوتاه-مدت و 12 ماه یا بیشتر را بلندمدت در نظر گرفتیم. نمرات درد و ناتوانی به یک مقیاس شایع و معمولی 0 تا 100 تبدیل شدند. تفاوت‌های میانگین (MD) را برای پیامدهای پیوسته و نسبت خطر (relative risk) را برای پیامدهای دو-حالتی محاسبه کردیم. با استفاده از مدل اثرات-تصادفی (random-effects model) در Review Manager 5.3 داده‌ها را تجمیع کردیم، و از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای بررسی کیفیت شواهد استفاده کردیم.
در این مرور، مجموعه‌ای از 24 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (گزارش شده در 39 مقاله یا چکیده پژوهشی منتشر شده) را وارد کردیم. این کارآزمایی‌ها شامل 2352 شرکت‌کننده مبتلا به تنگی کانال مهره‌ای کمری با نشانه‌های لنگش عصبی بود. هیچ کدام از کارآزمایی‌های وارد شده، جراحی را با عدم درمان، دارونما یا جراحی ساختگی مقایسه نکردند. بنابراین، همه مطالعات وارد شده، دو یا بیش از دو روش جراحی را مقایسه کردند. به دلیل حیطه کورسازی ارائه دهندگان مراقبت، خطر سوگیری همه کارآزمایی‌ها بالا بود، و اکثر کارآزمایی‌ها نتوانستند به صورت مناسب، فرآیند تصادفی‌سازی را پنهان کرده، شرکت‌کنندگان را کورسازی یا از آنالیز قصد درمان (intention-to-treat) استفاده کنند. پنج کارآزمایی، تاثیرات فیوژن را به علاوه جراحی کاهش فشار مقایسه کردند. نتایج ما تفاوت چشم‌گیری را در کاهش درد در بلندمدت نشان نداد (تفاوت میانگین (MD): 0.29-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 7.32- تا 6.74). به طور مشابه، هیچ تفاوت بین‌گروهی را در کاهش ناتوانی در بلندمدت پیدا نکردیم (MD: 3.26؛ 95% CI؛ 6.12- تا 12.63). شرکت‌کنندگانی که فقط برایشان کاهش فشار انجام شده بود، در مقایسه با بیماران کاهش فشار به علاوه فیوژن، به طور چشم‌گیری، خونریزی حول‌وحوش زمان انجام جراحی کمتر (MD: -0.52 لیتر؛ 95% CI؛ 0.70- لیتر تا 0.34- لیتر) و نیاز به جراحی‌های کوتاه‌تر (MD: -107.94؛ 95% CI؛ 161.65- دقیقه تا 54.23- دقیقه) در مقایسه با افراد تحت درمان کاهش فشار به علاوه فیوژن داشتند؛ اگرچه هیچ تفاوتی در تعداد تکرار جراحی پیدا نکردیم (خطر نسبی (RR): 1.25؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.92). سه کارآزمایی دیگر، تاثیرات دستگاه‌های فاصله‌انداز بین خاری را با کاهش فشار معمولی استخوان مقایسه کردند. کاهش درد (MD: -0.55؛ 95% CI؛ 8.08- تا 6.99) و ناتوانی (MD: 1.25؛ 95% CI؛ 4.48- تا 6.98) با این دستگاه‌های فاصله‌انداز مشابه بود. این دستگاه‌ها، نیاز به مدت زمان جراحی طولانی‌تری داشتند (MD: 39.11 دقیقه؛ 95% CI؛ 19.43 دقیقه تا 58.78 دقیقه) و از نظر تکرار جراحی، پُر-خطر بودند (RR: 3.95؛ 95% CI؛ 2.12 تا 7.37)، اما هیچ تفاوتی در خونریزی حول‌وحوش زمان انجام جراحی پیدا نکردیم (MD؛ 144.00 میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 209.74- تا 497.74 میلی‌لیتر). دو کارآزمایی، دستگاه‌های فاصله‌انداز بین خاری را با کاهش فشار به همراه فیوژن مقایسه کردند. اگرچه، هیچ تفاوتی در کاهش درد پیدا نکردیم (MD: 5.35؛ 95% CI؛ 1.18- تا 11.88)، دستگاه‌های فاصله‌انداز، تاثیر کم ولی مهمی را بر کاهش ناتوانی نشان داد (MD: 5.72؛ 95% CI؛ 1.28 تا 10.15). هم‌چنین، این دستگاه‌ها نسبت به کاهش فشار به علاوه فیوژن از لحاظ مدت جراحی برتری داشتند (MD: 78.91 دقیقه؛ 95% CI؛ 30.16 دقیقه تا 127.65 دقیقه) و از دست دادن خون حول‌وحوش زمان انجام جراحی (MD؛ 238.90 میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 182.66 تا 295.14 میلی‌لیتر)، اما در نرخ تکرار جراحی هیچ تفاوتی وجود نداشت (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.32 تا 1.51). به طور کلی، با مقایسه انواع مختلف روش‌های جراحی کاهش فشار با هم دیگر، هیچ تفاوتی در پیامدهای اولیه یا ثانویه وجود نداشت. در مجموع، کیفیت شواهد از «بسیار پائین» تا «بالا»، متغیر بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.