Pregunta de la revisión
¿Cuán bien funcionan los diferentes tipos de cirugía para la estenosis lumbar?
Antecedentes
La estenosis lumbar es el estrechamiento del canal espinal en la región inferior de la espalda causado por el engrosamiento de las partes blandas y los huesos. Es una afección frecuente en la cual generalmente se realiza una cirugía después que los tratamientos no quirúrgicos (como la fisioterapia) no han logrado proporcionar un alivio suficiente a los pacientes. La estenosis lumbar es una causa común de dolor lumbar que se irradia a las piernas y es más frecuente en los adultos de edad avanzada. La cirugía por estenosis lumbar habitualmente incluye eliminar la presión sobre la médula espinal o los nervios espinales (conocida como descompresión) al retirar el hueso y las partes blandas alrededor del canal espinal. Otro enfoque quirúrgico habitual es fundir dos o más vértebras juntas después de la descompresión en el paciente cuya columna parece estar inestable. Sin embargo, la utilidad de algunos tipos de cirugía para la estenosis lumbar se ha cuestionado y estudios previos han informado que los pacientes que reciben fusión tienen mayores probabilidades de presentar complicaciones graves y costos mayores en comparación con los pacientes que experimentan la descompresión solamente. Más recientemente se han creado implantes espinales para ayudar indirectamente a reducir la presión en el canal espinal y al mismo tiempo estabilizar los huesos. Sin embargo, estos implantes también se han vinculado a peores resultados (p.ej. mayores tasas de reintervención) en comparación con la descompresión convencional.
Fecha de la búsqueda
Esta revisión incluye todos los ensayos publicados hasta junio de 2016.
Características de los estudios
Se incluyeron todos los ensayos que compararon cualquier técnica quirúrgica con ninguna cirugía o cirugía placebo, así como los ensayos que compararon diferentes técnicas quirúrgicas entre sí, incluida la fusión y los implantes espinales. A todos los pacientes incluidos en estos estudios se les diagnosticó estenosis lumbar y presentaban síntomas en la pierna o el muslo que empeoraban al caminar o estar parados y generalmente se aliviaban con el cambio de posición, como inclinarse hacia delante o sentarse. La medida principal que se utilizó para comparar cuán bien funcionaron los diferentes tipos de cirugía fue cuánto menos dolor sentían los pacientes cuando iban a realizar sus actividades cotidianas. También se analizó si el dolor de la pierna mejoró, cuánta sangre perdieron durante la cirugía, cuánto tiempo tomó la cirugía, cuánto tiempo tuvieron que permanecer en el hospital, cuántos pacientes tuvieron que recibir otra cirugía para el problema y cuánto costó el tratamiento.
Resultados clave y calidad de las pruebas
Se incluyeron 24 ensayos controlados aleatorios con un total de 2352 pacientes. No se encontraron ensayos que compararan cirugía con ningún tratamiento o cirugía placebo, de manera que todos los ensayos incluidos compararon diferentes técnicas quirúrgicas. La calidad de la evidencia de estos estudios varió de muy baja calidad a alta calidad. Esta gran variación se debió principalmente a los diferentes protocolos de estudio, las técnicas quirúrgicas y la calidad de la información según la evaluación del "Riesgo de sesgo". Se encontró que los pacientes sometidos a descompresión más fusión no estuvieron mejor que los pacientes sometidos a cirugía de descompresión sola. En realidad, la descompresión más fusión dio lugar a más pérdida sanguínea durante la cirugía que la descompresión sola. Aunque los espaciadores espinales fueron algo mejores que la descompresión más fusión en cuanto a las mejorías en las actividades cotidianas, no hubo diferencias cuando se compararon con la descompresión sola. Finalmente, no se encontraron diferencias entre las diferentes formas de descompresión.
Los resultados de esta revisión Cochrane muestran una escasez de pruebas sobre la eficacia de la cirugía por estenosis lumbar, ya que hasta la fecha ningún ensayo ha comparado la cirugía con ningún tratamiento, placebo o cirugía simulada. En el campo de la estenosis lumbar los ensayos controlados con placebo en la cirugía son factibles y necesarios. Los resultados demuestran que hasta el presente la descompresión más fusión y los espaciadores de los procesos interespinosos no han mostrado ser superiores a la descompresión convencional sola. Se necesitan estudios metodológicamente más rigurosos en este campo para confirmar los resultados de esta revisión.
Recientemente los costos hospitalarios para la estenosis lumbar han aumentado de forma significativa en todo el mundo, con una gran variación en los costos y las tasas de diferentes procedimientos quirúrgicos. También se han producido aumentos significativos en la tasa de fusión compleja y en el uso de implantes espaciadores de la columna en comparación con el de la cirugía tradicional de descompresión, incluso aunque se sabe que los primeros tienen costos hasta tres veces mayores. Además, todavía no está clara la superioridad de estos nuevos procedimientos quirúrgicos sobre la cirugía tradicional de descompresión.
Determinar la eficacia de la cirugía en el tratamiento de los pacientes con estenosis lumbar sintomática y la efectividad comparativa entre las técnicas quirúrgicas realizadas de forma habitual para tratar esta afección sobre los resultados relacionados con los pacientes. También se intentó investigar la seguridad de estas intervenciones quirúrgicas al incluir los datos quirúrgicos perioperatorios y las tasas de reintervención.
Los autores de la revisión realizaron búsquedas electrónicas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, Embase, CINAHL, AMED, Web of Science, LILACS y en tres registros de ensayos desde su inicio hasta 16 junio 2016. Los autores también realizaron el seguimiento de las citas en las listas de referencias de los ensayos incluidos y las revisiones sistemáticas relevantes.
Esta revisión solamente incluyó los ensayos controlados aleatorios que investigaron la eficacia y la seguridad de la cirugía en comparación con ningún tratamiento, placebo u cirugía simulada, o con otra técnica quirúrgica en pacientes con estenosis lumbar.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los estudios para su inclusión y realizaron la evaluación del "Riesgo de sesgo", utilizando los criterios del Grupo de revisión Cochrane de espalda y cuello (Cochrane Back and Neck Review Group). Los revisores también extrajeron los datos demográficos, los detalles de la cirugía y los tipos de resultados para describir las características de los estudios incluidos. Los resultados primarios fueron intensidad del dolor, función física o estado de discapacidad, calidad de vida y recuperación. Los resultados secundarios incluyeron mediciones relacionadas con la cirugía como la pérdida sanguínea perioperatoria, el tiempo quirúrgico, la duración de la estancia hospitalaria, las tasas de reintervención y los costos. Los ensayos se agruparon según los tipos de intervenciones quirúrgicas comparadas y el seguimiento se consideró a corto plazo cuando fue menor de 12 meses y a largo plazo cuando fue de 12 meses o más. Las puntuaciones de dolor y discapacidad se convirtieron a una escala común de 0 a 100. Se calcularon las diferencias de medias de los resultados continuos y los riesgos relativos de los resultados dicotómicos. Los datos se agruparon mediante el modelo de efectos aleatorios en Review Manager 5.3 y se utilizó el enfoque GRADE para evaluar la calidad de las pruebas.
En esta revisión se incluyeron 24 ensayos controlados aleatorios (informados en 39 artículos de investigación publicados o resúmenes). Los ensayos incluyeron a 2352 participantes con estenosis lumbar con síntomas de claudicación neurogénica. Ninguno de los ensayos incluidos comparó cirugía con ningún tratamiento, placebo u cirugía simulada. Por lo tanto, todos los estudios incluidos compararon dos o más técnicas quirúrgicas. Se consideró que todos los ensayos tuvieron alto riesgo de sesgo en el dominio de cegamiento del profesional sanitario y la mayoría de los ensayos no logró ocultar adecuadamente el proceso de asignación al azar, cegar a los participantes o utilizar un análisis de intención de tratar. Cinco ensayos compararon los efectos de la fusión además de la cirugía de descompresión. Los resultados no mostraron diferencias significativas en la analgesia a largo plazo (diferencia de medias [DM] -0,29; intervalo de confianza [IC] del 95%: -7,32 a 6,74). De igual manera no se encontraron diferencias entre los grupos en la reducción de la discapacidad a largo plazo (DM 3,26; IC del 95%: -6,12 a 12,63). Los participantes que recibieron descompresión sola tuvieron significativamente menos pérdida sanguínea perioperatoria (DM -0,52 l; IC del 95%: -0,70 l a -0,34 l) y requirieron cirugías más cortas (DM -107,94 minutos; IC del 95%: -161,65 minutos a -54,23 minutos) en comparación con los pacientes tratados con descompresión más fusión, aunque no se encontraron diferencias en el número de reintervenciones (cociente de riesgos [CR] 1,25; IC del 95%: 0,81 a 1,92). Otros tres ensayos investigaron los efectos de los dispositivos espaciadores de los procesos interespinosos en comparación con la descompresión ósea convencional. Estos dispositivos espaciadores dieron lugar a reducciones similares en el dolor (DM -0,55; IC del 95%: -8,08 a 6,99) y la discapacidad (DM 1,25; IC del 95%: -4,48 a 6,98). Los dispositivos espaciadores requirieron un tiempo quirúrgico más largo (DM 39,11 minutos; IC del 95%: 19,43 minutos a 58,78 minutos) y se asociaron con un mayor riesgo de reintervención (CR 3,95; IC del 95%: 2,12 a 7,37), pero no se encontraron diferencias en la pérdida sanguínea perioperatoria (DM 144,00 ml; IC del 95%: -209,74 ml a 497,74 ml). Dos ensayos compararon los dispositivos espaciadores interespinosos con descompresión más fusión. Aunque no se encontraron diferencias en el alivio del dolor (DM 5,35; IC del 95%: -1,18 a 11,88), los dispositivos espaciadores mostraron un efecto pequeño pero significativo en la reducción de la discapacidad (DM 5,72; IC del 95%: 1,28 a 10,15). También fueron superiores a la descompresión más fusión en cuanto al tiempo quirúrgico (DM 78,91 minutos; IC del 95%: 30,16 minutos a 127,65 minutos) y la pérdida sanguínea perioperatoria (DM 238,90 ml; IC del 95%: 182,66 ml a 295,14 ml); sin embargo, no hubo diferencias en la tasa de reintervención (CR 0,70; IC del 95%: 0,32 a 1,51). En general no hubo diferencias en los resultados primarios o secundarios cuando se compararon diferentes tipos de técnicas quirúrgicas de descompresión entre sí. La calidad de las pruebas varió de "muy baja calidad" a "alta calidad".