پیشینه
طبق اعلام سازمان جهانی بهداشت، 7.4 میلیون نفر در سال 2012 میلادی از بیماری ایسکمی قلب درگذشته‌اند، که این میزان، 15% از همه موارد مرگ‌ومیرها در جهان است. نقش درمان حاد یا تحت‌حاد با استفاده از بتا-بلاکرها (beta-blockers) در افراد مشکوک یا مبتلا به حمله قلبی، بر قابلیت مهارکنندگی به اصلاح گیرنده‌های بتا توسط آنها استوار است. این ویژگی ممکن است منجر به کاهش میزان تقاضای اکسیژن توسط قلب شود. از این رو، مهار گیرنده بتا ممکن است موجب کاهش عوارض مرتبط با حمله قلبی شود یا تاثیری نداشته باشد.
سوال مطالعه مروری
هدف از این مرور سیستماتیک کاکرین، ارزیابی مزایا و مضرات بتا-بلاکرها در افراد مشکوک یا مبتلا به انفارکتوس حاد میوکارد (حمله قلبی) بود.
تاریخ جست‌وجو
ما بانک‌های اطلاعاتی علمی را از آغاز تا جون 2019 جست‌وجو کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
ما 63 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را یافتیم که در آنها افراد مبتلا یا مشکوک به حمله قلبی به‌طور تصادفی برای دریافت بتا-بلاکرها، در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم مداخله، تخصیص یافتند. در این 63 کارآزمایی، 85,550 بزرگسال با متوسط سنی 57.4 سال شرکت داشتند. فقط یک کارآزمایی در خطر پائین سوگیری (bias) بود. سایر کارآزمایی‌ها با خطر بالای سوگیری همراه بودند. کیفیت شواهد بر اساس درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، از بسیار پایین تا بالا درجه‌بندی شدند. در 56 کارآزمایی، بتا-بلاکرها در برابر کنترل، طی فاز حاد انفارکتوس حاد میوکارد و در 7 کارآزمایی، طی فاز تحت‌حاد بیماری شروع شدند.
منابع تامین مالی مطالعه
ما 33 کارآزمایی را یافتیم که به‌طور کامل یا تا حدودی، توسط بخش صنعت تامین هزینه شدند؛ 20 کارآزمایی، منبع بودجه خود را گزارش ندادند و 10 کارآزمایی، توسط منابع دیگری بجز بخش صنعت تامین بودجه شدند.
نتایج کلیدی و نتیجه‌گیری
مرور حاضر نشان می‌دهد که افراد دریافت کننده بتا-بلاکرها در مقایسه با افراد دریافت کننده دارونما یا عدم مداخله، احتمالا در معرض خطر کمتر وقوع یک حمله قلبی جدید در فاز حاد پس از حمله قلبی قرار دارند. همچنین، در پیگیری طولانی‌مدت پس از حمله قلبی به نظر می‌رسد افراد دریافت کننده بتا-بلاکرها با خطر کمتر مرگ ناشی از هر علت و نیز ناشی از مرگ مشکلات قلبی مواجه هستند. با این وجود، افراد دریافت کننده بتا-بلاکرها به نظر نمی‌رسد با خطر کمتر یا بیشتر مرگ ناشی از هر علت یا مرگ ناشی از مشکلات قلبی در فاز حاد پس از حمله قلبی روبه‌رو باشند. تاثیر بتا-بلاکرها بر تمام پیامدهای باقی‌مانده (عوارض جانبی جدی بر اساس تعریف کنفرانس بین‌المللی هماهنگ‌سازی-عملکردبالینی مطلوب، حوادث جانبی قلبی-عروقی عمده (متشکل از مرگ ناشی از یک علت قلبی و یک حمله قلبی غیرکشنده جدید)، حمله قلبی جدید طی پیگیری طولانی‌مدت، کیفیت زندگی و آنژین صدری) به دلیل عدم وجود داده یا پراکندگی اطلاعات در دسترس، نامشخص است.
مرور حاضر نشان می‌دهد که احتمالا بتا-بلاکرها در موارد مشکوک یا تشخیص داده شده انفارکتوس حاد میوکارد، خطر کوتاه‌مدت یک انفارکتوس مجدد و خطر طولانی‌مدت مورتالیتی به هر علتی و مرگ‌ومیر قلبی-عروقی را کاهش می‌دهند. با این وجود، به احتمال زیاد تاثیر بتا-بلاکرها در خطر کوتاه‌مدت مورتالیتی به هر علتی و مرگ‌ومیر قلبی-عروقی اندک یا هیچ است. با توجه به همه پیامدهای باقی‌مانده (حوادث جانبی جدی بر اساس ICH-GCP، حوادث قلبی-عروقی عمده (متشکل از مرگ‌ومیر قلبی-عروقی و انفارکتوس میوکارد غیرکشنده طی پیگیری)، خطر طولانی‌مدت یک انفارکتوس مجدد طی پیگیری، کیفیت زندگی و آنژین‌صدری)، اطلاعات بیشتری برای تایید یا رد تاثیرات بالینی بتا-بلاکرها روی این پیامدها در افراد مبتلا یا مشکوک به انفارکتوس حاد میوکارد لازم است.
بیماری قلبی-عروقی، شایع ترین علت مرگ‌ومیر در دنیا است. طبق اعلام سازمان جهانی بهداشت، 7.4 میلیون نفر در سال 2012 میلادی در اثر بیماری ایسکمی قلب فوت کرده‌اند، که این میزان، 15% از همه موارد مرگ‌ومیرها را در جهان تشکیل می‌دهد. انفارکتوس حاد میوکارد به دلیل انسداد خون عرضه شده به عضله قلب ایجاد می‌شود. بتا-بلاکرها اغلب در درمان مبتلایان به انفارکتوس حاد میوکارد استفاده می‌شوند. متاآنالیزهای قبلی پیرامون این موضوع، طیف متناقضی را از نتایج شامل مضرات، تاثیرات خنثی تا مزیت‌ها نشان داده‌اند. هیچ مرور سیستماتیک قبلی با استفاده از متدولوژی کاکرین به ارزیابی تاثیر بتا-بلاکرها برای انفارکتوس حاد میوکارد نپرداخته است.
هدف از این مرور سیستماتیک کاکرین، ارزیابی مزایا و مضرات بتا-بلاکرها در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم مداخله، در افراد مشکوک یا مبتلا به انفارکتوس حاد میوکارد بود.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS؛ Science Citation Index Expanded و BIOSIS Citation Index را در جون 2019 جست‌وجو کردیم. همچنین، پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت؛ ClinicalTrials.gov؛ Turning Research into Practice؛ Google Scholar؛ SciSearch و فهرست منابع کارآزمایی‌های وارد شده و مرورهای قبلی را در آگوست 2019 بررسی کردیم.
ما همه کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده را که به ارزیابی تاثیرات بتا-بلاکرها در مقایسه با دارونما یا عدم مداخله، در افراد مشکوک یا با تشخیص انفارکتوس حاد میوکارد پرداختند، لحاظ کردیم. کارآزمایی‌ها بدون در نظر گرفتن شیوه طراحی کارآزمایی، تنظیمات، کورسازی، وضعیت انتشار، سال انتشار، زبان و گزارش پیامدهای ما، در این مجموعه قرار گرفتند.
ما توصیه های روش‌شناسی کاکرین را دنبال کردیم. 4 نویسنده این مرور، مستقل از یکدیگر داده‌ها را استخراج کردند. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از مورتالیتی به هر علتی، عوارض جانبی جدی بر‌اساس کنفرانس بین‌المللی هماهنگ‌سازی-عملکردبالینی مطلوب (ICH-GCP) و عوارض قلبی-عروقی عمده (شامل مرگ‌ومیر قلبی-عروقی و انفارکتوس میوکارد غیرکشنده طی پیگیری). پیامدهای ثانویه ما عبارت بودند از کیفیت زندگی، آنژین صدری، مورتالیتی قلبی-عروقی و انفارکتوس میوکارد طی پیگیری. زمان مطلوب اولیه در‌نظر گرفته شده از سوی ما، کمتر از 3 ماه پس از تصادفی‌سازی کردن بود. همچنین، ما پیامدها را در حداکثر زمان پیگیری بیش از 3 ماه ارزیابی کردیم. به‌دلیل تعدد خطر، ما 97.5% فاصله اطمینان (CI) را برای پیامدهای اولیه و 98% CI را برای پیامدهای ثانویه محاسبه کردیم. ما خطرات خطاهای سیستماتیک را از طریق 7 حوزه سوگیری (bias)، با توجه به دستورالعمل‌های ارائه شده در راهنمای کاکرین ارزیابی کردیم. کیفیت شواهد با استفاده از درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.
ما 63 کارآزمایی را وارد کردیم که به تصادفی‌سازی مجموعا 85,550 شرکت‌کننده پرداختند (متوسط سن شرکتکنندگان 57.4 سال). فقط یک کارآزمایی در خطر پائین سوگیری (bias) بود. سایر کارآزمایی‌ها با خطر بالای سوگیری همراه بودند. کیفیت شواهد بر اساس درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، از بسیار پایین تا بالا درجه‌بندی شدند. در 56 کارآزمایی، بتا-بلاکرها طی فاز حاد انفارکتوس حاد میوکارد و در 7 کارآزمایی، طی فاز تحت‌حاد بیماری شروع شدند.
در زمان اولیه در‌نظر گرفته شده از سوی ما «کمتر از 3 ماه پیگیری»، متاآنالیز نشان داد که بتا-بلاکرها در برابر دارونما یا عدم مداخله، احتمالا خطر وقوع یک انفارکتوس مجدد را در طول پیگیری (خطر نسبی (RR): 0.82؛ 98% فاصله اطمینان (CI): 0.73 تا 0.91؛ 67,562 شرکت‌کننده؛ 18 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط) با یک کاهش خطر مطلق 0.5% و تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول پیامد مثبت اضافی (NNTB) معادل 196 شرکت‌کننده، کاهش می‌دهند. با این حال، ما بتا-بلاکرها را هنگام ارزیابی مورتالیتی به هر علتی (0.94 :RR؛ 97.5% CI؛ 0.90 تا 1.00؛ 80,452 شرکت‌کننده؛ 46 کارآزمایی /47 مقایسه؛ شواهد با کیفیت بالا) با کاهش خطر مطلق معادل 0.4% و مرگ‌ومیر قلبی-عروقی (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.08؛ 45,852 شرکت‌کننده؛ 1 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط) را با کاهش خطر مطلق معادل 0.4%، با تاثیر اندک یا بدون تاثیر یافتیم. در مورد آنژین صدری، این که بتا-بلاکرها دارای تاثیر مفید هستند یا مضر، مشخص نیست (RR: 0.70؛ 98% CI؛ 0.25 تا 1.84؛ 98 شرکت‌کننده؛ 3 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) با کاهش خطر مطلق معادل 7.1%. هیچ کدام از کارآزمایی‌ها به طور خاص به ارزیابی یا گزارش حوادث جانبی جدی بر‌اساس ICH-GCP نپرداختند. فقط 2 کارآزمایی به طور خاص حوادث جانبی قلبی-عروقی عمده را ارزیابی کردند؛ هرچند که در هیچ‌کدام از کارآزمایی‌ها، حادثه جانبی قلبی-عروقی عمده‌ای رخ نداد.
در حداکثر زمان پیگیری بیش از 3 ماه، متاآنالیزها نشان دادند که بتا-بلاکرها در برابر دارونما یا عدم مداخله، احتمالا خطر مورتالیتی به هر علتی (RR: 0.93؛ 97.5% CI؛ 0.86 تا 0.99؛ 25,210 شرکت‌کننده؛ 21 کارآزمایی/22 مقایسه؛ شواهد با کیفیت متوسط) با کاهش خطر مطلق معادل 1.1% و NNTB از 91 شرکت‌کننده؛ و مرگ‌ومیر قلبی-عروقی (RR: 0.90؛ 98% CI؛ 0.83 تا 0.98؛ 22,457 شرکت‌کننده؛ 14کارآزمایی/15 مقایسه؛ شواهد با کیفیت متوسط) با کاهش خطر مطلق معادل 1.2% و NNTB از 83 شرکت‌کننده را کاهش می‌دهند. با این وجود، هنگام ارزیابی حوادث ماژور قلبی-عروقی عمده (RR: 0.81؛ 97.5% CI؛ 0.40 تا 1.66؛ 475 شرکت‌کننده؛ 4 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) با کاهش خطر مطلق معادل 1.7%؛ وقوع مجدد انفارکتوس (RR: 0.89؛ 98% CI؛ 0.75 تا 1.08؛ 6825 شرکت‌کننده؛ 14 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین) با کاهش خطر مطلق معادل 0.9%؛ و آنژین صدری (RR: 0.64؛ 98% CI؛ 0.18 تا 2.0؛ 844 شرکت‌کننده؛ 2 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، این که بتا-بلاکرها دارای تاثیر مفید هستند یا مضر، نامشخص است. هیچ کدام از کارآزمایی‌ها به طور خاص به ارزیابی یا گزارش حوادث جانبی جدی بر‌اساس ICH-GCP نپرداختند.
هیچ کدام از کارآزمایی‌ها، کیفیت زندگی را بررسی نکردند.
ما 2 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده در دست انجام را شناسایی کردیم که به بررسی تاثیر تجویز زودهنگام بتا-بلاکرها پس از مداخله کرونری از خلال پوست (percutaneous coronary intervention) یا ترومبولیز (thrombolysis) در بیماران با یک انفارکتوس حاد میوکارد پرداخته و یک کارآزمایی در دست انجام را در زمینه بررسی تاثیر درمان طولانی‌مدت با بتا-بلاکرها یافتیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.