پیشینه سوال مرور
برونشکتازی (bronchiectasis) یک بیماری ریوی است که دربرگیرنده راه‌های هوایی غیر-عادی بوده، منجر به بروز عفونت‌های مکرر قفسه سینه می‌شود و نرخ مرگ‌ومیر آن بیش از دو برابر نرخ مرگ‌ومیر جمعیت عمومی است. اگرچه این بیماری پیش‌تر به عنوان یک بیماری نسبتا نادر به حساب می‌آمد، به نظر می‌رسد تعداد موارد ابتلا به این بیماری به ویژه میان افراد بالای 75 سال در کشورهای با سطح درآمد پائین/متوسط در حال افزایش است. آنتی‌بیوتیک‌ها درمان اصلی برای عفونت قفسه سینه هستند اما استفاده از آنها باید به لحاظ احتمال ایجاد عوارض جانبی بالقوه و خطر افزایش مقاومت آنتی‌بیوتیکی ارزیابی شود. یک استراتژی برای بهبود پاسخ به درمان و/یا کاهش مقاومت آنتی‌بیوتیکی تجویز دو عامل درمانی آنتی‌بیوتیکی در یک زمان مشخص است: آنتی‌بیوتیک‌درمانی دوگانه (dual antibiotic therapy). بنابراین هدف این مرور ارزیابی تاثیرات آنتیبیوتیکهای دوگانه برای درمان بزرگسالان و کودکان مبتلا به برونشکتازی بود.
ویژگی‌های مطالعه
ما در اکتبر 2017، دو مطالعه مرتبط را که به مقایسه درمان دوگانه خوراکی به علاوه استنشاقی در برابر درمان خوراکی به تنهایی پرداخته بودند، شناسایی کردیم. این مطالعات دربرگیرنده 118 بزرگسال با میانگین سنی 62.8 سال بودند. یک مطالعه به مقایسه توبرامایسین (tobramycin) استنشاقی به علاوه سیپروفلوکساسین (ciprofloxacin) خوراکی با سیپروفلوکساسین خوراکی به تنهایی و دومین مطالعه به مقایسه جنتامایسین استنشاقی (inhaled gentamicin) به علاوه یک آنتی‌بیوتیک سیستمیک (تاثیرگذاری روی کل بدن و نه فقط ریه‌ها) با یک آنتی‌بیوتیک سیستمیک به تنهایی پرداخته بود. فقط یک خلاصه پژوهشی برای دومین مطالعه در دسترس بود. مقالات منتشر شده منابع تامین مالی مطالعه را گزارش نکرده بودند.
نتایج اصلی
نتایج به دست آمده از یک کارآزمایی کوچک با 53 بزرگسال هیچ شواهدی را مبنی بر مزیت درمانی با درمان دوگانه خوراکی به علاوه استنشاقی از نظر درمان موفقیت‌آمیز وضعیت تشدید، وقوع رویدادهای ناخواسته جدی، مقدار خلط (phlegm)، عفونت ریوی، یا مقاومت در برابر درمان با آنتی‌بیوتیک نشان نمی‌دهد. با وجود این، ما شواهد کافی برای نتیجه‌گیری قطعی درباره استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها نیافتیم.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد بسیار پائین بود، عمدتا به این دلیل که یکی از مطالعات به خوبی توصیف نشده بود و شرکت‌کنندگان کمی را دربرمی‌گرفت. اطلاعات مربوط به وضعیت تشدید، توانایی ورزش، و کیفیت زندگی گزارش نشده بود. هیچ کارآزمایی را شناسایی نکردیم که به مقایسه سایر انواع درمان‌های دوگانه آنتی‌بیوتیکی پرداخته باشند، و هیچ کارآزمایی را به دست نیاوردیم که روی کودکان انجام شده باشد. بنابراین عدم قطعیت درباره استفاده از آنتیبیوتیکهای دوگانه باقی می‌ماند و برای تعیین نقش آنتیبیوتیکهای دوگانه در درمان بزرگسالان و کودکان مبتلا به برونشکتازی به مطالعات با کیفیت بالای بیشتری نیاز است.
تعداد کمی از مطالعات انجام شده روی بزرگسالان شواهدی را با کیفیت بالا تولید کرده‌اند که برای آگاهی‌بخشی به نتیجه‌گیری‌های قطعی کافی نیست و مطالعات انجام شده روی کودکان هیچ شواهدی ارائه نکرده بودند. ما فقط یک درمان دوگانه ترکیبی را از آنتیبیوتیکهای خوراکی و استنشاقی شناسایی کردیم. نتایج به دست آمده از این کارآزمایی مجرد که دربرگیرنده 53 مرد بود و توانستیم آن را وارد سنتز کمّی (quantitative synthesis) کمی کنیم، هیچ شواهدی را مبنی بر وجود مزیت به نفع درمان دوگانه خوراکی به علاوه استنشاقی از نظر موفقیت‌آمیز بودن درمان وضعیت تشدید، حوادث جانبی جدی، حجم خلط، عفونت ریه و مقاومت آنتی‌بیوتیکی نشان نداد. برای تعیین اثربخشی و ایمنی سایر ترکیبات آنتیبیوتیکهای دوگانه برای بزرگسالان و کودکان مبتلا به برونشکتازی، هر دو، به ویژه از نظر مقاومت آنتی‌بیوتیکی، به پژوهش‌های بیشتر و با کیفیت بالا نیاز است.
برونشکتازی (bronchiectasis) یک بیماری تنفسی مزمن است که به واسطه اتساع غیر-عادی و غیر-قابل بازگشت راه‌های هوایی کوچک‌تر شناخته شده و دارای نرخ مرگ‌ومیر بیش از دو برابر نرخ مرگ‌ومیر در جمعیت عمومی است. آنتی‌بیوتیک‌ها به عنوان درمان خط مقدم برای مدیریت بار باکتریایی استفاده می‌شوند، اما استفاده از آنها احتمال ایجاد مقاومت آنتی‌بیوتیکی را به همراه دارد. آنتی‌بیوتیک‌درمانی دوگانه (dual antibiotic therapy) به طور بالقوه عفونت ناشی از گونه‌های مختلف باکتری‌ها را سرکوب کرده، منجر به موفقیت بیشتری در درمان وضعیت‌های تشدید شده، نشانه‌ها را کاهش داده و کیفیت زندگی را بهبود می‌بخشد. درباره اثربخشی آنتیبیوتیکهای دوگانه از نظر مدیریت وضعیت‌های تشدید و میزان ایجاد مقاومت باکتریایی به شواهد بیشتری نیاز است.
ارزیابی تاثیرات آنتیبیوتیکهای دوگانه در درمان بزرگسالان و کودکان مبتلا به برونشکتازی.
ما مطالعات موجود در پایگاه ثبت تخصصی گروه راه‌های هوایی در کاکرین (CAGR)، که دربرگیرنده پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده در کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)؛ بانک اطلاعاتی طب تکمیلی و وابسته (AMED) و PsycINFO بود و هم‌چنین مطالعات به دست آمده از طریق جست‌وجوی دستی در مجلات/چکیده مقالات را شناسایی کردیم. پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های زیر را نیز جست‌وجو کردیم: مرکز ثبت کارآزمایی‌های بالینی در حال انجام مؤسسات ملی سلامت ایالات متحده، ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت. هیچ گونه محدودیتی روی زبان انتشار مطالعات اعمال نکردیم. جست‌وجوی خود را در اکتبر 2017 به انجام رساندیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را جست‌وجو کردیم که به مقایسه آنتیبیوتیکهای دوگانه در برابر یک آنتی‌بیوتیک واحد برای مدیریت کوتاه-مدت (هفته < 4) یا طولانی‌مدت برونشکتازی به تشخیص رسیده در بزرگسالان و/یا کودکان از طریق برونکوگرافی (bronchography)، عکس ساده رادیوگرافی قفسه سینه (plain film chest radiography) یا توموگرافی کامپیوتری با وضوح بالا (high-resolution computed tomography) پرداخته بودند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از وضعیت‌های تشدید (exacerbations)، طول دوره بستری در بیمارستان و حوادث جانبی جدی. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از نرخ‌های پاسخ به درمان، ایجاد مقاومت به آنتی‌بیوتیک‌ها، مارکرهای سیستمیک عفونت، حجم خلط و ترشحات چرکی، معیارهای عملکرد ریه، حوادث/عوارض جانبی، مرگ‌ومیرها، ظرفیت تمرین، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت. از معیارهای پیامد به عنوان معیار انتخاب استفاده نکردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به غربالگری عناوین و چکیده 287 رکورد، به همراه مطالعه تمام‌متن هفت گزارش پرداختند. دو مطالعه با معیارهای ورود به مرور سازگار بودند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به استخراج داده‌های پیامدی و ارزیابی خطر سوگیری (bias) پرداختند. ما داده‌ها را از فقط یک مطالعه استخراج کردیم و برای این پیامدها ارزیابی را بر اساس رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) به اجرا درآوردیم: درمان موفقیت‌آمیز وضعیت تشدید؛ نرخ‌های پاسخ به درمان و حوادث جانبی جدی.
دو کارآزمایی تصادفی‌سازی شده اثربخشی درمان دوگانه خوراکی را به علاوه استنشاقی در برابر مونوتراپی خوراکی، در مجموع در 118 بزرگسال با میانگین سنی 62.8 سال ارزیابی کرده بودند. کارآزمایی چند-مرکزی توبرامایسین (tobramycin) استنشاقی را به علاوه سیپروفلوکساسین (ciprofloxacin) خوراکی در برابر سیپروفلوکساسین به تنهایی، و یک کارآزمایی تک‌مرکزی جنتامایسین استنشاقی (nebulised gentamicin) به علاوه آنتیبیوتیکهای سیستمیک را در برابر یک آنتی‌بیوتیک سیستمیک به تنهایی مقایسه کرده بود. مقالات منتشر شده منابع تامین مالی مطالعه را گزارش نکرده بودند.
تخمین اثرگذاری به دست آمده از یک مطالعه کوچک با 53 بزرگسال هیچ شواهدی را مبنی بر مزیت درمان دوگانه استنشاقی به علاوه خوراکی برای پیامدهای اولیه زیر در پایان مطالعه نشان نداد: مدیریت موفقیت‌آمیز وضعیت تشدید - درمان قطعی در روز 42 (نسبت شانس (OR): 0.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.22 تا 2.01؛ 53 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ تعداد شرکت‌کنندگان با ریشه‌کنی سودوموناس آئروژینوزا (Pseudomonas aeruginosa) در روز 21 (OR: 2.33؛ 95% CI؛ 0.66 تا 8.24؛ 53 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و حوادث جانبی جدی (OR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.08 تا 2.87؛ 53 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). به‌طور مشابه، پژوهشگران هیچ شواهدی را مبنی بر مزیت درمان برای این پیامدهای ثانویه ارائه نکردند: نرخ‌های پاسخ به درمان بالینی - عود در روز 42 (OR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.12 تا 2.69؛ 53 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ نرخ پاسخ میکروبیولوژیکال در روز 21 ریشه‌کنی (OR: 2.40؛ 95% CI؛ 0.67 تا 8.65؛ 53 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و حوادث جانبی - بروز خس‌خس سینه (wheeze) (OR: 5.75؛ 95% CI؛ 1.55 تا 21.33). داده‌ها هیچ شواهدی را مبنی بر مزیتی به نفع درمان از نظر حجم خلط، عفونت ریه، یا مقاومت آنتی‌بیوتیکی نشان نمی‌دهد. پیامدهای به دست آمده از دومین مطالعه کوچک با 65 بزرگسال، که فقط چکیده آن قابل دسترسی بود، وارد سنتزهای کمّی نشدند. مطالعات وارد شده به مرور سایر پیامدهای اولیه ما را گزارش نکرده بودند: طول دوره بیماری؛ فراوانی و زمان سپری شده تا بروز وضعیت تشدید بعدی؛ سایر پیامدهای ثانویه ما را نیز گزارش نکرده بودند: مارکرهای سیستمیک عفونت؛ ظرفیت تمرین و کیفیت زندگی. ما هیچ کارآزمایی را شناسایی نکردیم که روی کودکان به اجرا درآمده باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.