سوال مطالعه مروری
آیا صرف زمان بیشتر برای توان‌بخشی، باعث بهبود فعالیت بیمار می‌شود؟ چه اهمیتی دارد؟ آیا کل زمان صرف‌شده برای انجام توان‌بخشی مهم است، یا نحوه انجام توان‌بخشی (زمان‌بندی)؟ به عنوان مثال، مدت زمان صرف‌شده در هفته؟ یا تعداد جلسات؟
پیشینه
دریافت توان‌بخشی پس از وقوع سکته مغزی به افراد مبتلا کمک می‌کند تا بهبود یابند و فعالیت‌های خود را از سر بگیرند. کشورهای مختلف دستورالعمل‌های متفاوتی را در مورد میزان درمانی که بیماران باید دریافت کنند، دارند. در انگلستان، حداقل 45 دقیقه از هر درمان مناسب، در روز، توصیه می‌شود. در کانادا، دستورالعمل‌ها زمان بیشتری را توصیه می‌کنند - سه ساعت آموزش ویژه کار، پنج روز در هفته. تحقیقات قبلی شواهد بارزی را به نفع یک رویکرد خاص نیافته‌اند: تاثیر کل زمان صرف‌شده برای دریافت توان‌بخشی، یا برنامه زمانی که بر اساس آن ارائه می‌شود. توصیه 45 دقیقه در انگلستان، بر اساس نتایج مطالعاتی است که انواع مختلف توان‌بخشی و هم‌چنین مقادیر متفاوتی را از یک نوع توان‌بخشی - که مشابه نیست - مقایسه کرده‌اند. به همین دلیل است که مرور ما فقط مقادیر متفاوتی را از یک نوع توان‌بخشی سکته مغزی مقایسه می‌کند.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 21 مطالعه را با حضور 1412 فرد مبتلا به سکته مغزی وارد کردیم. هر مطالعه گروهی را از افرادی مقایسه کرد که مقادیر متفاوتی را از یک نوع توان‌بخشی دریافت کردند. انواع مختلفی از توان‌بخشی گنجانده شدند، اما مقایسه در هر مطالعه همیشه محدود شد به مقادیر متفاوتی از یک نوع برنامه توان‌بخشی. توان‌بخشی بازوها، پاها، راه رفتن، و توان‌بخشی عمومی را وارد کردیم. در 16 مطالعه، شرکت‌کنندگان در شش ماه نخست پس از وقوع سکته مغزی به سر می‌بردند. در پنج مطالعه باقی‌مانده، بیش از شش ماه از وقوع سکته مغزی شرکت‌کنندگان گذشته بود.
تاریخ جست‌وجو
برای یافتن مطالعات تا جون 2021 جست‌وجو کردیم.
نتایج کلیدی
ما دریافتیم که، برای گروه‌هایی که توان‌بخشی بیشتری دریافت کردند در مقایسه با گروه‌هایی که کمتر دریافت کردند، مداخله هیچ منفعت یا آسیبی را برای معیارهای مربوط به فعالیت‌های مربوط به زندگی روزمره (مانند شست‌وشو و لباس پوشیدن)، معیارهای فعالیت بازو (مانند برداشتن یک وسیله)، و معیارهای فعالیت پا (مثلا راه رفتن) بر جای نگذاشت. دریافت توان‌بخشی برای معیارهای حرکت بازو و پا (به عنوان مثال قدرت یا دامنه حرکت)، بیشتر سودمند بود. با این حال، هنگامی که فقط مطالعاتی را مقایسه کردیم که تضاد بیشتری بین گروه‌ها داشتند،، تاثیر مفیدی را از دریافت درمان بیشتر از نظر فعالیت‌های روزمره زندگی، معیارهای فعالیت بازو و پا، و اقدامات حرکتی بازو به دست آوردیم. این نشان می‌دهد که افراد مبتلا به سکته مغزی به مقدار زیادی توان‌بخشی بیشتر برای ایجاد تغییر در بهبودی و توانایی خود در انجام فعالیت‌های روزمره نیاز دارند.
قطعیت شواهد
سطح قطعیت شواهد، که با کیفیت هر یک از مطالعات موجود در مرور سنجیده می‌شود، پائین یا بسیار پائین بود. بنابراین، فقط می‌توانیم نتیجه‌گیری آزمایشی از یافته‌های این مرور بگیریم. این مرور هم‌چنین نشان می‌دهد که انجام مطالعات بیشتر و با کیفیت بهتر مورد نیاز است.
افزایش زمان صرف‌شده برای انجام یک نوع از توان‌بخشی پس از وقوع سکته مغزی منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در فعالیت‌های قابل‌توجه مانند فعالیت‌های روزمره زندگی و فعالیت‌های اندام فوقانی و تحتانی می‌شود، اما مزیت اندکی را برای معیارهای آسیب حرکتی بر جای می‌گذارد (شواهد با قطعیت پائین تا بسیار پائین برای همه یافته‌ها). اگر افزایش زمان صرف‌شده برای انجام توان‌بخشی از یک آستانه فراتر رود، ممکن است منجر به بهبود پیامدها شود. در حال حاضر شواهد کافی برای توصیه حداقل مقدار سودمند روزانه در عملکرد بالینی وجود ندارد. به دلیل نبود مطالعاتی با تضاد قابل‌توجه در میزان توان‌بخشی اضافی ارائه‌شده بین گروه کنترل و مداخله، یافته‌های این مطالعه محدود هستند.
انجام RCTهای بزرگ، با طراحی خوب و با کیفیت بالا که زمان صرف‌شده را برای انجام تمام فعالیت‌های توان‌بخشی (نه فقط مداخله‌ای) اندازه‌گیری کرده و تضاد زیادی (حداقل 1000 دقیقه) را در میزان توان‌بخشی بین گروه‌ها ایجاد می‌کند، شواهد بیشتری را برای تاثیر زمان صرف‌شده برای انجام توان‌بخشی فراهم می‌آورد.
سکته مغزی سالانه میلیون‌ها نفر را تحت تاثیر قرار می‌دهد و یکی از دلایل اصلی ناتوانی است که منجر به هزینه‌های مالی قابل‌توجه و کاهش کیفیت زندگی فرد بیمار می‌شود. هدف انجام توان‌بخشی پس از وقوع سکته مغزی کاهش ناتوانی از طریق تسهیل بهبودی اختلال ایجاد شده، فعالیت، یا مشارکت است. یکی از جنبه‌های توان‌بخشی سکته مغزی که ممکن است بر پیامدها تاثیر بگذارد، مقدار زمان صرف‌شده برای توان‌بخشی، از جمله دقیقه‌های ارائه شده، دفعات (یعنی تعداد روزهای هفته)، و مدت (یعنی دوره زمانی که توان‌بخشی در آن ارائه می‌شود) است. تاثیر زمان صرف‌شده برای انجام توان‌بخشی پس از وقوع سکته مغزی به‌طور گسترده‌ای در متون علمی بررسی شده، اما یافته‌ها متناقض هستند. مرورهای سیستماتیک قبلی با متاآنالیز شامل مطالعاتی بوده‌اند که نه‌تنها در مقدار ارائه شده، بلکه در نوع توان‌بخشی نیز متفاوت بودند.
برای ارزیابی تاثیر 1. زمان صرف‌شده بیشتر در همان نوع توان‌بخشی بر معیارهای فعالیت در افراد مبتلا به سکته مغزی؛ 2. تفاوت در کل زمان توان‌بخشی (بر حسب دقیقه) در بهبود فعالیت در افراد مبتلا به سکته مغزی؛ و 3. برنامه توان‌بخشی بر فعالیت از نظر: الف. میانگین زمان (دقیقه) در هفته تحت توان‌بخشی، ب. دفعات (تعداد جلسات در هفته) انجام توان‌بخشی، و ج. کل مدت انجام توان‌بخشی.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سکته مغزی (stroke) در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ هشت بانک اطلاعاتی دیگر، و پنج پایگاه ثبت کارآزمایی را در جون 2021 جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مطالعات شناسایی‌شده را جست‌وجو کردیم، با نویسندگان کلیدی تماس گرفتیم، و جستجوی منابع را با استفاده از Web of Science Cited Reference Search انجام دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با مشارکت بزرگسالان مبتلا به سکته مغزی وارد کردیم که مقادیر متفاوتی را از زمان صرف‌شده، بیشتر از صفر، در توان‌بخشی (هر مداخله غیر-دارویی، غیر-جراحی با هدف بهبود فعالیت پس از وقوع سکته مغزی) مقایسه کردند. مطالعات فقط در مدت زمان صرف‌شده برای انجام توان‌بخشی بین شرایط تجربی و کنترل متفاوت بودند. پیامد اولیه فعالیت‌های زندگی روزمره (activities of daily living; ADLs) بود؛ پیامدهای ثانویه عبارت بودند از معیارهای فعالیت اندام فوقانی و تحتانی، معیارهای اختلال حرکتی اندام فوقانی و تحتانی، و عوارض جانبی جدی (serious adverse event; SAE)/مرگ‌ومیر.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را غربالگری کرده، داده‌ها را استخراج کرده، کیفیت روش‌شناسی مطالعات را با استفاده از ابزار Cochrane RoB 2 ارزیابی کرده، و قطعیت شواهد را با استفاده از درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند. برای پیامدهای پیوسته با استفاده از مقیاس‌های مختلف، تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) و 95% فاصله اطمینان (CI) را محاسبه کردیم. پیامدهای دو-حالتی را به صورت خطر نسبی (RR) با 95% CI ارائه دادیم.
سنتز کمّی (quantitative synthesis) این مرور شامل 21 RCT موازی بوده، که شامل داده‌های آنالیز شده از 1412 شرکت‌کننده است.
زمان صرف‌شده در بخش توان‌بخشی بین مطالعات متفاوت بود. دقایق ارائه شده در هفته 90 تا 1288 بود. روزهای صرف‌شده در بخش توان‌بخشی در هفته سه تا هفت بود. طول دوره توان‌بخشی دو هفته تا شش ماه گزارش شد. سیزده مطالعه توان‌بخشی اندام فوقانی، پنج مطالعه توان‌بخشی عمومی، دو آموزش حرکت، و یک آموزش اندام تحتانی را ارائه دادند. شانزده مطالعه شرکت‌کنندگان را در شش ماه نخست پس از وقوع سکته مغزی مورد بررسی قرار دادند؛ پنج مورد باقی‌مانده شامل شرکت‌کنندگانی بودند که بیش از شش ماه از سکته مغزی آنها گذشته بود. مقایسه شدت سکته مغزی یا سطح اختلال به دلیل تنوع در اندازه‌گیری‌ها محدود بود.
ارزیابی خطر سوگیری (bias) نشان می‌دهد که مشکلاتی در کیفیت روش‌شناختی مطالعات وارد شده وجود داشت. تعداد 76 ارزیابی خطر سوگیری در سطح پیامد وجود داشت: 15 مورد با خطر پائین، 37 مورد برخی نگرانی‌ها را نشان دادند، و 24 مورد با خطر بالا.
هنگام مقایسه گروه‌هایی که بلافاصله پس از مداخله زمان بیشتری را در مقابل زمان کمتری برای دریافت توان‌بخشی صرف کردند، هیچ تفاوتی را در توان‌بخشی برای پیامدهای ADL (SMD: 0.13؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.28؛ P = 0.09؛ I2 = 7%؛ 14 مطالعه، 864 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، معیارهای فعالیت اندام فوقانی (SMD: 0.09؛ 95% CI؛ 0.11- تا 0.29؛ P = 0.36؛ I2 = 0%؛ 12 مطالعه، 426 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و معیارهای فعالیت اندام تحتانی (SMD: 0.25؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.53؛ P = 0.08؛ I2 = 48%؛ 5 مطالعه، 425 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) نیافتیم. تاثیری را به نفع صرف زمان بیشتر برای دریافت توان‌بخشی برای معیارهای آسیب حرکتی اندام فوقانی (SMD: 0.32؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.58؛ P = 0.01؛ I2 = 10%؛ 9 مطالعه، 287 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و اندام تحتانی (SMD: 0.71؛ 95% CI؛ 0.15 تا 1.28؛ P = 0.01؛ 1 مطالعه، 51 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یافتیم. هیچ SAE ناشی از مداخله رخ نداد. صرف زمان بیشتر برای دریافت توان‌بخشی بر خطر بروز SAE/مرگ‌ومیر تاثیری نداشت (RR 1.20؛ 95% CI؛ 0.51 تا 2.85؛ P = 0.68؛ I2 = 0%؛ 2 مطالعه، 379 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، اما مطالعات کمی این پیامدها را بررسی کردند.
آنالیزهای زیر-گروه از پیش تعریف شده که به مقایسه مطالعاتی با تفاوت بیشتر در کل زمان صرف‌شده برای انجام توان‌بخشی بین گروه‌های مداخله با مطالعاتی با تفاوت کمتر پرداختند، پیشرفت‌های بیشتری را برای مطالعات با تفاوت بیشتر نشان دادند. این یافته از نظر آماری برای پیامدهای ADL (P = 0.02) و معیارهای فعالیت اندام فوقانی (0.04 = P) معنی‌دار بود، اما نه برای معیارهای مربوط به فعالیت اندام تحتانی (P = 0.41) یا معیارهای اختلال حرکتی اندام فوقانی (P = 0.06).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.