Pregunta de la revisión
¿Dedicar más tiempo a la rehabilitación mejora la actividad? ¿Qué es lo que importa? ¿Lo importante es el tiempo total invertido en rehabilitación o la forma en que se lleva a cabo la rehabilitación (el programa)? ¿Importa, por ejemplo, la cantidad de tiempo dedicado a la semana? ¿O la frecuencia de las sesiones?
Antecedentes
La rehabilitación del ictus ayuda a las personas que lo han presentado a recuperarse y retomar a sus actividades. Los distintos países tienen diferentes guías sobre la cantidad de tratamiento que deben recibir. En Inglaterra, se recomienda un mínimo de 45 minutos de cada tratamiento apropiado, cada día. En Canadá, las guías recomiendan más (tres horas de entrenamiento en tareas específicas, cinco días a la semana). Estudios anteriores no han encontrado evidencia clara a favor de uno u otro enfoque: del efecto del tiempo total dedicado a la rehabilitación ni del programa que se sigue para llevarla a cabo. La recomendación inglesa de 45 minutos se basa en los resultados de estudios que comparan diferentes tipos de rehabilitación, así como diferentes cantidades del mismo tipo de rehabilitación, que no es lo mismo. Por ello, esta revisión sólo compara diferentes cantidades del mismo tipo de rehabilitación para el ictus.
Características de los estudios
Se incluyeron 21 estudios con 1412 personas con ictus. Cada estudio comparó grupos de personas que recibieron diferentes cantidades del mismo tipo de rehabilitación. Se incluyeron diferentes tipos de rehabilitación, pero en cada estudio se compararon solo diferentes cantidades del mismo tipo. Se incluyó la rehabilitación de los brazos, las piernas, la marcha y la rehabilitación general. En 16 estudios no habían transcurrido seis meses desde el ictus para los participantes. En los otros cinco estudios habían pasado más de seis meses desde el ictus.
Fecha de la búsqueda
Se buscaron estudios hasta junio de 2021.
Resultados clave
Se descubrió que, para las medidas de las actividades cotidianas (p.ej., lavarse y vestirse), las medidas de actividad del brazo (p.ej., recoger un objeto) y las medidas de actividad de la pierna (p.ej., caminar) no hubo efectos beneficiosos ni perjudiciales en los grupos que recibieron más rehabilitación en comparación con los grupos que recibieron menos. Para las medidas de movimiento del brazo y la pierna (p.ej., la fuerza o la amplitud de movimiento), hubo un beneficio por recibir más rehabilitación. Sin embargo, cuando se compararon solo los estudios que tenían un mayor contraste entre los grupos, hubo un efecto beneficioso de la terapia adicional en cuanto a las actividades cotidianas, las medidas de actividad del brazo y la pierna, y las medidas de movimiento del brazo. Esto indica que las personas que sufren un ictus necesitan una gran cantidad de rehabilitación adicional para que esta aporte algo a su recuperación y a su capacidad de realizar las actividades cotidianas.
Certeza de la evidencia
La certeza de la evidencia, medida por la calidad de cada estudio incluido en la revisión fue baja o muy baja. Por lo tanto, solo se pueden establecer conclusiones provisionales a partir de los hallazgos de esta revisión. También indica que se necesitan más estudios de mejor calidad.
Aumentar el tiempo dedicado al mismo tipo de rehabilitación después de un accidente cerebrovascular produce poca o ninguna diferencia en actividades significativas como las actividades cotidianas y las actividades de las extremidades superiores e inferiores, pero supone un pequeño beneficio en las medidas de discapacidad motora (evidencia de certeza baja a muy baja en todos los hallazgos). Cuando el aumento del tiempo dedicado a la rehabilitación supera un umbral, podría conllevar una mejora de los desenlaces. Actualmente no existe evidencia suficiente para recomendar una cantidad diaria beneficiosa mínima en la práctica clínica. Los resultados de este análisis están limitados por la falta de estudios con un contraste significativo entre los grupos de control y de intervención en la cantidad de rehabilitación adicional proporcionada.
ECA grandes, bien diseñados y de alta calidad que midan el tiempo invertido en todas las actividades de rehabilitación (no solo las de intervención) y proporcionen un gran contraste (mínimo de 1000 minutos) en la cantidad de rehabilitación entre los grupos, proporcionarían más evidencia del efecto del tiempo dedicado a la rehabilitación.
El accidente cerebrovascular afecta a millones de personas cada año y es una de las principales causas de discapacidad, lo que supone un importante coste económico y una reducción de la calidad de vida. La rehabilitación tras un accidente cerebrovascular tiene como objetivo reducir la discapacidad facilitando la recuperación de la deficiencia, la actividad o la participación. Un aspecto de la rehabilitación del accidente cerebrovascular que podría afectar los desenlaces es la cantidad de tiempo dedicado a la misma, incluidos los minutos proporcionados, la frecuencia (es decir, los días por semana de rehabilitación) y la duración (es decir, el período de tiempo durante el cual se proporciona la rehabilitación). El efecto del tiempo de rehabilitación después del accidente cerebrovascular se ha explorado ampliamente en la literatura, pero los resultados son inconsistentes. Anteriores revisiones sistemáticas con metanálisis han incluido estudios que difieren no solo en la cantidad proporcionada, sino también en el tipo de rehabilitación.
Evaluar el efecto de 1. mayor dedicación al mismo tipo de rehabilitación sobre las medidas de actividad en las personas con un accidente cerebrovascular; 2. la diferencia en el tiempo total de rehabilitación (en minutos) sobre la recuperación de la actividad en las personas con accidente cerebrovascular; y 3. un programa de rehabilitación sobre la actividad en términos de: a. tiempo medio (minutos) por semana invertido en rehabilitación, b. frecuencia (número de sesiones por semana) de rehabilitación, y c. duración total de la rehabilitación.
Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes cerebrovasculares (Cochrane Stroke Group), CENTRAL, MEDLINE, Embase y en otras ocho bases de datos y cinco registros de ensayos hasta junio de 2021. Se revisaron las listas de referencias de los estudios identificados, se estableció contacto con los autores clave y se hicieron búsquedas de referencias mediante Web of Science Cited Reference Search.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) de adultos con accidente cerebrovascular que compararon diferentes cantidades de tiempo invertido, mayor que cero, en rehabilitación (cualquier intervención no farmacológica y no quirúrgica destinada a mejorar la actividad después del accidente cerebrovascular). Los estudios solo variaron en la cantidad de tiempo de rehabilitación entre las condiciones experimentales y las de control. El desenlace principal fue las actividades cotidianas; los desenlaces secundarios fueron las medidas de actividad de las extremidades superiores e inferiores, las medidas de discapacidad motora de las extremidades superiores e inferiores y los eventos adversos graves (EAG)/muerte.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, examinaron los estudios, extrajeron los datos, evaluaron la calidad metodológica mediante la herramienta Cochrane RoB 2 y evaluaron la certeza de la evidencia con el método GRADE. Para los desenlaces continuos con diferentes escalas se calculó la diferencia de medias estandarizada (DME) agrupada y los intervalos de confianza (IC) del 95%. Los desenlaces dicotómicos se expresaron como razones de riesgos (RR) con IC del 95%.
La síntesis cuantitativa de esta revisión incluyó 21 ECA paralelos, con datos analizados de 1412 participantes.
El tiempo de rehabilitación varió entre estudios. Los minutos proporcionados por semana fueron de 90 a 1288. Los días de rehabilitación por semana fueron de tres a siete. La duración de la rehabilitación varió de dos semanas a seis meses. Trece estudios proporcionaron rehabilitación de las extremidades superiores, cinco rehabilitación general, dos entrenamiento de movilización y uno entrenamiento de las extremidades inferiores. Dieciséis estudios examinaron a los participantes en los primeros seis meses después del accidente cerebrovascular; los otros cinco incluyeron a participantes más de seis meses después del accidente cerebrovascular. La comparación de la gravedad del accidente cerebrovascular o del nivel de discapacidad fue limitada debido a las variaciones en la medición.
La evaluación del riesgo de sesgo indica que hubo problemas con la calidad metodológica de los estudios incluidos. Hubo 76 evaluaciones de riesgo de sesgo a nivel de desenlace: 15 se consideraron de bajo riesgo, en 37 hubo algunas dudas y 24 se consideraron de alto riesgo.
Al comparar los grupos que pasaron más tiempo versus menos tiempo en rehabilitación inmediatamente después de la intervención, no se encontraron diferencias en la rehabilitación en los desenlaces de las actividades cotidianas (DME 0,13; IC del 95%: -0,02 a 0,28; p = 0,09; I2 = 7%; 14 estudios, 864 participantes; evidencia de certeza muy baja), las medidas de actividad de la extremidad superior (DME 0,09; IC del 95%: -0,11 a 0,29; p = 0,36; I2 = 0%; 12 estudios, 426 participantes; evidencia de certeza muy baja), y medidas de actividad de la extremidad inferior (DME 0,25; IC del 95%: -0,03 a 0,53; p = 0,08; I2 = 48%; cinco estudios, 425 participantes; evidencia de certeza muy baja). Se halló un efecto a favor de invertir más tiempo de rehabilitación en las medidas de discapacidad motora de la extremidad superior (DME 0,32; IC del 95%: 0,06 a 0,58; p = 0,01; I2 = 10%; nueve estudios, 287 participantes; evidencia de certeza baja) y de la extremidad inferior (DME 0,71; IC del 95%: 0,15 a 1,28; p = 0,01; un estudio, 51 participantes; evidencia de certeza muy baja). No hubo EAG relacionados con la intervención. Dedicar más tiempo a rehabilitación no afectó el riesgo de EAG/muerte (RR 1,20; IC del 95%: 0,51 a 2,85; p = 0,68; I2 = 0%; dos estudios, 379 participantes; evidencia de certeza baja), pero pocos estudios midieron estos desenlaces.
Los análisis de subgrupos predefinidos, que compararon los estudios con una mayor diferencia de tiempo total invertido en rehabilitación entre los grupos de intervención con los estudios con una diferencia menor, encontraron mayores mejorías en los estudios con una mayor diferencia. Esto fue estadísticamente significativo en los desenlaces de las actividades cotidianas (p = 0,02) y las medidas de actividad de la extremidad superior (p = 0,04), pero no en las medidas de actividad de la extremidad inferior (p = 0,41) ni en las medidas de discapacidad motora de la extremidad superior (p = 0,06).
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