حرف آخر
شواهدی وجود ندارد که نشان دهد پاراستامول (paracetamol) در درمان افراد مبتلا به درد ناشی از سرطان، به‌تنهایی یا در ترکیب با یک داروی شبه-مورفین، مفید است. همچنین شواهدی در دست نیست که مفید بودن آن را رد کند. مطالعات خوبی برای ارزیابی نقش پاراستامول در مدیریت درد ناشی از سرطان وجود ندارد.
پیشینه
یک مورد از هر دو یا سه بیمار مبتلا به سرطان، از دردی رنج می‌برد که شدت آن متوسط یا شدید است. به موازات پیشرفت سرطان، درد بدتر می‌شود. در سال 1986، سازمان جهانی بهداشت تجویز داروهای شبه–مورفین (اوپیوئیدها) را برای درد متوسط تا شدید ناشی از سرطان، و داروهای غیر-اوپیوئیدی را مانند پاراستامول، به‌تنهایی برای درد خفیف تا متوسط، یا همراه با اوپیوئیدها برای افراد مبتلا به درد متوسط تا شدید، توصیه کرد.
ویژگی‌های مطالعه
در این مرور قصد داشتیم تمام شواهدی را بررسی کنیم که مشخص می‌کنند پاراستامول (به‌تنهایی یا با داروهای شبه-مورفین) در بزرگسالان و کودکان مبتلا به درد ناشی از سرطان، چگونه عمل می‌کند. همچنین می‌خواستیم بدانیم که چند نفر دچار عوارض جانبی شدند، و این که عوارض جانبی چقدر شدید بودند، مثلا، باعث توقف مصرف داروهای بیماران شدند یا خیر.
در مارچ 2017، سه مطالعه را با 122 شرکت‌کننده پیدا کردیم. تمامی مطالعات پاراستامول را به همراه اوپیوئید با همان دوز از اوپیوئید به‌تنهایی مقایسه کردند. مطالعات کوچک بوده و کیفیت پائینی داشتند. آن‌ها از طراحی‌های مختلف و روش‌های متفاوتی برای نشان دادن نتایج درد خود استفاده کردند. پیامدهایی که برای افراد مبتلا به درد ناشی از سرطان مهم بودند، گزارش نشد.
یافته‌های کلیدی
هیچ شواهدی را نیافتیم که نشان دهد مصرف پاراستامول به‌تنهایی باعث بروز تفاوت در سطح دردی می‌شود که بیماران دچار آن هستند. شواهدی را به دست نیاوردیم که مصرف پاراستامول همراه با یک داروی شبه-مورفین بهتر از داروی شبه-مورفین به‌تنهایی بود. به‌نظر نمی‌رسید که پاراستامول کیفیت زندگی بیمار را بهبود ببخشد. هیچ نتیجه‌گیری در مورد عوارض جانبی به دست نیامد. مقدار اطلاعات و تفاوت‌ها در نحوه گزارش مطالعات به این معنی است که نمی‌توان در این مورد نتیجه‌گیری کرد.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد بسیار پائین بود. شواهد با کیفیت بسیار پائین به این معنی است که در مورد تاثیر پاراستامول در درمان درد ناشی از سرطان بسیار نامطمئن هستیم. ما نمی‌دانیم که مصرف پاراستامول به‌تنهایی، یا در ترکیب با یک اوپیوئید مانند کدئین (codeine) یا مورفین (morphine)، ارزشمند است یا خیر.
هیچ شواهدی با کیفیت بالا برای حمایت یا رد استفاده از پاراستامول به‌تنهایی یا در ترکیب با اوپیوئیدها برای دو پله نخست از نردبان سه-پله‌ای درد ناشی از سرطان WHO وجود ندارد. مشخص نیست که می‌توان مزیت ضد-دردی بیشتری برای پاراستامول در مطالعات موجود، با توجه به دوز مصرفی اوپیوئیدها، قائل شد یا خیر.
درد یک نشانه شایع همراه با سرطان است، و 30% تا 50% از تمامی افراد مبتلا به سرطان دچار درد متوسط تا شدیدی می‌شوند که ممکن است تاثیر منفی عمده‌ای بر کیفیت زندگی آن‌ها داشته باشد. داروهای غیر-اوپیوئیدی (non-opioid) معمولا برای درمان درد سرطانی خفیف تا متوسط تجویز می‌شوند، و برای این منظور در نردبان درمان درد ناشی از سرطان WHO، به‌تنهایی یا در ترکیب با اوپیوئیدها، توصیه می‌شود.
مرور قبلی کاکرین که شواهد مربوط به داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (NSAID) یا پاراستامول (paracetamol) را، به‌تنهایی یا در ترکیب با اوپیوئیدها (opioids)، برای تسکین درد ناشی از سرطان مورد بررسی قرار داد، در سال 2015 حذف شد زیرا قدیمی بود؛ تاریخ آخرین جست‌وجو به سال 2005 بازمی‌گشت. این مرور، و مرور دیگری درباره NSAIDها، شواهد را به‌روزرسانی می‌کنند.
ارزیابی اثربخشی پاراستامول (استامینوفن) خوراکی در درمان درد ناشی از سرطان در بزرگسالان و کودکان، و عوارض جانبی گزارش شده در طول استفاده از آن‌ها در کارآزمایی‌های بالینی.
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، MEDLINE، و Embase را از زمان آغاز به کار تا مارچ سال 2017، همراه با فهرست منابع مقالات و مرورهای بازیابی شده، و دو پایگاه ثبت مطالعات آنلاین جست‌وجو کردیم.
مطالعات تصادفی‌سازی شده و دوسو-کور را با طول مدت پنج روز یا بیشتر وارد کردیم که به مقایسه پاراستامول به‌تنهایی با دارونما (placebo)، یا پاراستامول در ترکیب با یک اوپیوئید در مقایسه با همان دوز از اوپیوئید به‌تنهایی، برای مدیریت درد ناشی از سرطان با هر شدتی، پرداختند. مطالعات یک‌سو-کور و برچسب-باز نیز واجد شرایط برای ورود به مطالعه بودند. حداقل حجم نمونه مطالعه در هر بازوی درمانی در تصادفی‌سازی اولیه، 25 شرکت‌کننده گزارش شد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را جست‌وجو کرده، داده‌های مربوط به اثربخشی و عوارض جانبی را استخراج کرده، و مسائل مربوط به کیفیت مطالعه و سوگیری (bias) بالقوه را مورد بررسی قرار دادند. هیچ گونه تجزیهوتحلیل تجمعی را انجام ندادیم. کیفیت شواهد را با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کرده و جدول «خلاصه‌‌ای از یافته‌ها» را ایجاد کردیم.
سه مطالعه با حضور بزرگسالان معیارهای ورود را به مرور داشتند، تا یک هفته ادامه پیدا کردند؛ 122 شرکت‌کننده در ابتدا تصادفی‌سازی شدند، و 95 شرکت‌کننده درمان را کامل کردند. هیچ مطالعه‌ای را در مورد کودکان نیافتیم. یک مطالعه گروه-موازی بود، و دو مطالعه طراحی متقاطع داشتند. همه مطالعات از پاراستامول به‌عنوان یک داروی کمکی برای درمان تثبیت شده با اوپیوئیدهای قوی استفاده کردند (میانه (median) دوزهای روزانه معادل مورفین برابر با 60 میلی‌گرم، 70 میلی‌گرم، و 225 میلی‌گرم، با برخی از شرکت‌کنندگان که روزانه معادل چند صد میلی‌گرم از مورفین خوراکی دریافت کردند). سایر داروهای غیر-پاراستامول عبارت بودند از داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (NSAID)، داروهای ضد-افسردگی سه-حلقه‌ای (tricyclic antidepressants)، یا نورولپتیک‌ها (neuroleptics). تمام مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری از نظر داده‌های ناقص پیامد و حجم نمونه کوچک قرار داشتند؛ هیچ‌کدام به وضوح در معرض خطر پائین سوگیری نبودند.
هیچ مطالعه‌ای هیچ یک از پیامدهای اولیه ما را گزارش نکردند: شرکت‌کنندگان با کاهش شدت درد به میزان حداقل 50%، و حداقل 30% نسبت به خط پایه (baseline)؛ شرکت‌کنندگان با دردی که در پایان دوره درمان بدتر از خفیف نبود؛ شرکت‌کنندگان با درک کلی بیمار از تغییر (Patient Global Impression of Change; PGIC) معادل بهبودی زیاد یا بسیار زیاد (یا معادل آن). آن‌چه برای درد گزارش شد، تفاوتی را بین پاراستامول و دارونما، در صورت افزوده شدن به درمان دیگر، نشان نداد. هیچ شواهد قانع کننده‌ای مبنی بر وجود تفاوت بین پاراستامول و دارونما از نظر کیفیت زندگی، استفاده از داروی نجات، یا رضایت‌مندی یا ترجیح شرکت‌کنندگان وجود نداشت. معیارهای آسیب (عوارض جانبی جدی، سایر عوارض جانبی، و خروج از مطالعه به دلیل عدم اثربخشی درمان) به‌طور متناقضی گزارش شده و هیچ شواهد واضحی از تفاوت ارائه نشد.
ارزیابی GRADE ما از کیفیت شواهد برای تمام پیامدها بسیار پائین بود، زیرا مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری از منابع مختلف قرار داشتند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.