سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیر انجام پیلورومیوتومی را به روش باز در برابر روش لاپاروسکوپی در نوزادانی با تشخیص تنگی هیپرتروفیک پیلور نوزادی مرور کردیم. ما 7 مطالعه را پیدا کردیم (در 8 گزارش).
پیشینه
تنگی هیپرتروفیک پیلور نوزادی عبارت است از باریک شدن ناحیه دهانه خروجی معده (به نام پیلور) در کودکان زیر یک سال. این وضعیت عموما در سنین 3 تا 10 هفتگی نمایان می‌شود. این بیماری در مسیر عبور محتویات معده به سمت قسمت اول روده کوچک (دوازدهه) اختلال ایجاد می‌کند. کودکان ممکن است دچار استفراغ شدیدی شوند، که منجر به دهیدراتاسیون شده و می‌تواند تعادل الکترولیت‌های بدن آنها را بر هم بزند.
این باریک شدن را می‌توان با یک عمل جراحی اصلاح کرد؛ جراح برشی را در لایه نازک عضلات دهانه خروجی معده ایجاد می‌کند (پیلورومیوتومی (pyloromyotomy)). هفت مطالعه (با مجموع 720 کودک) را در این مرور سیستماتیک وارد کردیم که روش کلاسیک باز را برای این جراحی با یک روش «لاپاروسکوپی» جدید مقایسه کردند. روش لاپاروسکوپی کمتر تهاجمی است زیرا جراح نیازی به ایجاد برش بزرگ روی شکم ندارد و به جای آن از ابزارهای اندوسکوپی استفاده می‌کند.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا فوریه 2021 موجود است.
ویژگی‌های مطالعه
تا فوریه 2021 بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را جست‌وجو کرده و هفت مطالعه را شامل 720 شرکت‌کننده مبتلا به تنگی پیلور نوزادی وارد کردیم. همه شرکت‌کنندگان نوزادانی با محدوده سنی 11 تا 108 روز بوده، و تعداد بیماران مذکر بیشتر از بیماران مونث گزارش شد. هر هفت مطالعه نرخ پرفوراسیون مخاطی را گزارش کردند، چهار مورد از هفت RCT در مورد پیلورومیوتومی ناقص به ارائه گزارش پرداختند. زمان ورود نوزادان به مطالعه از 16 تا 56 ماه متغیر بود.
منابع مالی مطالعه
شش مورد از هفت مطالعه وارد شده منابع مالی خود را گزارش نکردند، یک مطالعه از موسسات خیریه حمایت مالی دریافت کرد.
نتایج کلیدی
این مرور نشان داد که انجام پیلورومیوتومی به روش لاپاروسکوپی در مقایسه با رویکرد باز، ممکن است به افزایش اندکی در نرخ پرفوراسیون مخاطی بی‌انجامد. لاپاروسکوپی هم‌چنین می‌تواند منجر به نرخ بالاتری از پیلورومیوتومی ناقص شود. شواهد در مورد تاثیر رویکرد لاپاروسکوپی بر عوارض جراحی پس از عمل از جمله عفونت محل جراحی و فتق محل برش (incisional hernia) بسیار نامطمئن است. به همین ترتیب، شواهدی با قطعیت بسیار پائین امکان نتیجه‌گیری نهایی را در مورد تاثیر انجام پیلورومیوتومی به روش باز در مقایسه با روش لاپاروسکوپی بر طول مدت بستری در بیمارستان، زمان سپری شده تا تغذیه کامل و طول مدت انجام جراحی در تنگی پیلور نوزادی فراهم نمی‌کند.
قطعیت شواهد
هر هفت مطالعه دارای نقاط ضعفی بودند که به‌طور بالقوه قابلیت اطمینان نتایج را تحت تاثیر قرار داد. قطعیت شواهد را برای همه پیامدها با کیفیت پائین یا بسیار پائین در نظر گرفتیم.
انجام پیلورومیوتومی به روش لاپاروسکوپی ممکن است در مقایسه با انجام آن به روش باز برای IHPS، منجر به افزایش اندکی در پرفوراسیون مخاطی شود. خطر بروز پیلورومیوتومی ناقص به دنبال LP در مقایسه با OP احتمالا افزایش می‌یابد، اما تخمین اثرگذاری دقیق نیست و احتمال عدم تفاوت را در بر می‌گیرد. اطلاعاتی درباره تاثیر LP در مقایسه با OP بر نیاز به انجام جراحی مجدد، عفونت‌های زخم یا تشکیل آبسه پس از جراحی، هماتوم یا تشکیل سروما پس از جراحی، وقوع فتق محل برش، طول مدت بستری پس از جراحی، زمان سپری شده تا رسیدن به تغذیه کامل، یا طول مدت انجام جراحی نداریم زیرا سطح قطعیت شواهد برای این پیامدها بسیار پائین بود. سطح قطعیت شواهد را برای اغلب پیامدها به دلیل محدودیت‌های موجود در طراحی مطالعه (بسیاری از پیامدها مشکوک به سوگیری تشخیص بودند) و عدم دقت، کاهش دادیم. برای مقایسه LP با OP برای مدیریت درمانی IHPS شواهد محدودی در دسترس است. مطالعات وارد شده اطلاعات کافی را برای تعیین تاثیر آموزش، تجربه، یا ترجیحات جراح بر پیامدهای ارزیابی شده ارائه نکردند.
تنگی هیپرتروفیک پیلور نوزادی (infantile hypertrophic pyloric stenosis; IHPS) نوعی اختلال در خردسالان (یک سال یا کمتر) بوده و با میوتومی طولی پیلور به روش لاپاروسکوپی (laparoscopic; LP) یا جراحی باز (open; OP) قابل درمان است. از زمانی که LP برای اولین بار در سال 1990 معرفی شد، در سراسر جهان اغلب مورد استفاده قرار می‌گیرد.
مقایسه اثربخشی و ایمنی انجام پیلورومیوتومی به روش باز در برابر روش لاپاروسکوپی در مدیریت درمانی IHPS.
در 04 فوریه 2021 جست‌وجو را در منابع علمی انجام دادیم تا تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را بدون هیچ‌گونه محدودیت زبانی، شناسایی کنیم. بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را جست‌وجو کردیم: MEDLINE (1990 تا فوریه 2021)؛ Embase (1990 تا فوریه 2021)، و پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL). هم‌چنین با استفاده از موتور جست‌وجوی گوگل (www.google.com) و Google Scholar؛ (scholar.google.com) به جست‌وجو در اینترنت پرداختیم تا منابع علمی خاکستری را که در بانک‌های اطلاعاتی نمایه نشده‌‌اند، شناسایی کنیم.
RCTها و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده را برای مقایسه LP با OP در مدیریت درمانی تنگی هیپرتروفیک پیلور وارد کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم منابع را غربالگری کرده و داده‌ها را از گزارش‌های کارآزمایی استخراج کردند. در جایی که پیامدها یا جزئیات مطالعه گزارش نشدند، از نویسندگان مسوول در RCTهای اولیه برای دریافت داده‌های ازدست‌رفته درخواست کردیم. از یک مدل اثرات-تصادفی برای محاسبه خطرات نسبی (RRs) برای پیامدهای دو-حالتی، و تفاوت‌های میانگین (MDs) برای پیامدهای پیوسته بهره بردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم خطرات سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به همه پیامدها استفاده کردیم.
جست‌وجو در بانک اطلاعاتی الکترونیکی منجر به یافتن 434 رکورد شد. پس از حذف رکوردهای تکراری، 410 مقاله مستقل را غربالگری کردیم، و در نهایت هفت RCT (گزارش شده در 8 گزارش) را در تجزیه‌وتحلیل کمّی (quantitative) وارد کردیم. هفت RCT وارد شده شامل 720 شرکت‌کننده (357 بیمار با پیلورومیوتومی به روش باز و 363 مورد با پیلورومیوتومی به روش لاپاروسکوپی) بودند. یک مطالعه یک کارآزمایی انجام شده در کشورهای متعدد بود، سه مورد در ایالات متحده آمریکا و یک مطالعه در هر یک از کشورهای فرانسه، ژاپن و بنگلادش انجام شدند.
شواهد نشان می‌دهد که LP ممکن است در مقایسه با OP منجر به افزایش اندکی در پرفوراسیون مخاطی (mucosal perforation) شود (RR: 1.60؛ 95% CI؛ 0.49 تا 5.26؛ 7 مطالعه، 720 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). LP ممکن است منجر به وقوع 5 مورد پرفوراسیون مخاطی بیشتر در هر 1,000 شرکت‌کننده شود؛ با این حال، فاصله اطمینان از 4 مورد کمتر تا 44 مورد بیشتر در هر 1000 شرکت‌کننده متغیر بود.
چهار RCT با 502 شرکت‌کننده پیلورومیوتومی ناقص را گزارش کردند. آنها نشان می‌دهند که LP در مقایسه با OP ممکن است خطر پیلورومیوتومی ناقص را افزایش دهد، اما فاصله اطمینان از مرز عدم تاثیر می‌گذرد (RR: 7.37؛ 95% CI؛ 0.92 تا 59.11؛ 4 مطالعه، 502 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). در گروه‌های LP به 6 مورد پیلورومیوتومی ناقص در 247 شرکت‌کننده رسیدیم در حالی که هیچ موردی از پیلورومیوتومی ناقص در گروه‌های OP (از 255 شرکت‌کننده) گزارش نشد.
همه مطالعات وارد شده (720 شرکت‌کننده) عفونت‌های زخم یا تشکیل آبسه را پس از جراحی گزارش دادند. شواهد مربوط به تاثیر LP در مقایسه با OP بر عفونت زخم یا تشکیل آبسه پس از جراحی بسیار نامطمئن است (RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.24 تا 1.45؛ 7 مطالعه، 720 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). شواهد مربوط به تاثیر LP در مقایسه با OP بر فتق محل برش (incisional hernia) پس از جراحی نیز بسیار نامطمئن است (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.11 تا 9.53؛ 4 مطالعه، 382 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
طول مدت بستری در بیمارستان در پنج RCT، شامل 562 شرکت‌کننده، ارزیابی شد. شواهد مربوط به تاثیر LP در مقایسه با OP بسیار نامطمئن است (تفاوت میانگین: 3.01- ساعت؛ 95% CI؛ 8.39- تا 2.37 ساعت؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). زمان سپری شده تا رسیدن به تغذیه کامل در شش مطالعه، شامل 622 شرکت‌کننده، ارزیابی شد. شواهد مربوط به تاثیر LP بر زمان سپری شده تا رسیدن به تغذیه کامل در مقایسه با OP بسیار نامطمئن است (تفاوت میانگین: 5.86- ساعت؛ 95% CI؛ 15.95- تا 4.24 ساعت؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). شواهد مربوط به تاثیر LP در مقایسه با OP بر طول مدت جراحی نیز بسیار نامطمئن است (تفاوت میانگین: 0.53 دقیقه؛ 95% CI؛ 3.53- تا 4.59 دقیقه؛ 6 مطالعه، 622 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.