سوال مطالعه مروری
ارزیابی ایمنی و سودمندی انجام غربالگری هیستروسکوپی بر پیامدهای تولید مثلی در زنانی که برای باروری خودبهخودی تلاش می‌کنند و کسانی که تحت لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) قرار می‌گیرند.
پیشینه
پیشنهاد شده که در زنان دچار مشکل ناشناخته در باردار شدن یا افرادی که به دنبال درمان پیشرفته باروری مانند تلقیح داخل رحمی یا IVF هستند، انجام هیستروسکوپی (دیدن درون رحم با استفاده از یک تلسکوپ) ممکن است به بهبود موفقیت کمک کند. شاید اولتراسوند روتین انجام شده طی بررسی کامل، ناهنجاری‌های کوچک درون رحمی را که امکان دارد با انجام هیستروسکوپی به طور هم‌زمان تشخیص داده و درمان شوند، از قلم بیندازد. هم‌چنین ممکن است موفقیت را به وسیله تسهیل تلقیح بعدی یا انتقال جنین از طریق عریض کردن مسیر به رحم (اتساع دهانه رحم) یا به دلیل تاثیر خراشاننده بر آندومتر (لایه پوششی رحم) که می‌تواند به پیشرفت لانه‌گزینی جنین (چسبندگی به لایه پوششی رحم) کمک کند، افزایش دهد.
ویژگی‌های مطالعه
برای زنانی که تمایل به بارداری خودبهخودی داشتند، یک کارآزمایی (200 زن) را یافتیم. برای زنان تحت IVF، ده کارآزمایی (3750 زن) را وارد کردیم. همه کارآزمایی‌ها تاثیرات غربالگری هیستروسکوپی را در مقایسه با عدم هیستروسکوپی ارزیابی کرده بودند. شواهد تا سپتامبر 2018 به‌روز است.
نتایج کلیدی
هیستروسکوپی در زنانی که تمایل به بارداری خودبهخودی داشتند، مرتبط با شانس بیش‌تر بارداری در حال وقوع و بارداری بالینی در یک مطالعه با خطر سوگیری (bias) بالا بود. این کارآزمایی هیچ حادثه جانبی را پس از هیستروسکوپی گزارش نکرده بود. نرخ سقط جنین پس از هیستروسکوپی بیش‌تر بود.
در زنان تحت IVF، مطالعات وارد شده پیشنهاد کردند که انجام غربالگری هیستروسکوپی در ابتدا، شانس تولد زنده یا بارداری بالینی را افزایش می‌دهد. با این حال، حوادث جانبی پس از هیستروسکوپی به‌طورضعیفی گزارش شده بود و در نتیجه، ما قادر به ارزیابی ایمنی این مداخله نبودیم. انتظار می‌رود برای زنان در بالین معمول با نرخ تولد زنده 22%، انجام غربالگری هیستروسکوپی سبب نرخ تولد زنده بین 25% و 32% شود. خطر سقط جنین پس از هیستروسکوپی افزایش نیافته بود.
هیچ کارآزمایی را با زنانی که به دنبال تلقیح داخل رحمی بودند، نیافتیم.
کیفیت شواهد
شواهدی با کیفیت بسیار پائین از یک مطالعه در زنانی که تمایل به باردار شدن خودبهخودی داشتند، وجود داشت.
شواهدی با کیفیت پائین موجود بود که نشان می‌داد غربالگری هیستروسکوپی که پیش از IVF انجام گیرد، ممکن است احتمال تولد زنده یا بارداری بالینی را افزایش دهد و شواهدی با کیفیت بسیار پائین درباره حوادث جانبی پس از هیستروسکوپی وجود داشت. کیفیت شواهد، به علت خطر سوگیری و ناهمگونی آماری، کاهش پیدا کرده بود.
در حال حاضر شواهدی با کیفیت بالا برای تایید استفاده معمول از هیستروسکوپی به عنوان ابزار غربالگری در جمعیت عمومی زنان نابارور با اولتراسوند یا عکس رنگی رحم (هیستروسالپینگوگرام (hysterosalpingogram)) طبیعی در بررسی پایه باروری برای بهبود نرخ موفقیت باروری وجود ندارد.
شواهدی با کیفیت پائین در زنان تحت IVF، شامل تمام مطالعات گزارش دهنده این پیامد‌ها، نشان می‌دهد که اجرای غربالگری هیستروسکوپی پیش از IVF می‌تواند نرخ تولد زنده و بارداری بالینی را افزایش دهد. با این حال، نتایج تجمعی از فقط دو کارآزمایی با خطر پائین سوگیری، نشان دهنده مزیت غربالگری هیستروسکوپی پیش از IVF نبود.
از آن‌جایی که مطالعات نشان دهنده تاثیر، مواردی هستند که پنهان‌سازی تخصیص نا‌مشخصی دارند، ما مطمئن نیستیم که غربالگری روتین هیستروسکوپی، تولد زنده و بارداری بالینی را برای همه زنان, یا افراد دارای دو یا تعداد بیشتری تلاش IVF ناموفق، افزایش می‌دهد یا خیر. داده‌های کافی برای نتیجه‌گیری در مورد ایمنی غربالگری هیستروسکوپی وجود ندارد.
غربالگری هیستروسکوپی (hysteroscopy) در زنان با ناباروری غیرقابل توجیه یا پیش از تلقیح داخل رحمی (intrauterine insemination; IUI) یا لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilization; IVF) ممکن است پاتولوژی‌های داخل رحمی را نشان دهد که به وسیله اولتراسوند ترانس‌واژینال روتین شناسایی نشده باشد. هیستروسکوپی، چه فقط تشخیصی و چه جراحی (operative)، ممکن است پیامدهای تولید مثل را بهبود بخشد.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی غربالگری هیستروسکوپی در زنان ناباروری که تحت ارزیابی برای ناباروری قرار دارند و در زنان ناباروری که تحت IUI یا IVF هستند.
پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین؛ CENTRAL CRSO؛ MEDLINE؛ Embase؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (سپتامبر 2018) جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مقالات مرتبط را جست‌وجو کردیم و مجموعه مقالات کنفرانس‌های مرتبط را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای که غربالگری هیستروسکوپی را با عدم مداخله در زنان ناباروری که مایل به بارداری خودبهخودی بودند، یا پیش از انجام IUI یا IVF، مقایسه کرده بودند.
ما به‌طور مستقل از هم مطالعات را غربال کردیم، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردیم. پیامدهای اولیه ما نرخ تولد زنده و عوارض پس از هیستروسکوپی بود. داده‌ها را با استفاده از خطر نسبی (RR) و مدل اثر-ثابت (fixed-effect) تجزیهوتحلیل کردیم. کیفیت شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی کردیم.
ما 11 مطالعه را بازیابی کردیم. فقط یک کارآزمایی را در این مرور گنجاندیم که غربالگری هیستروسکوپی را در برابر عدم انجام آن در زنان مبتلا به قدرت پائین باروری غیرقابل توجیه که در صدد بودند بارداری خودبهخودی داشته باشند، مقایسه کرده بود. ما مطمئن نیستیم که نرخ بارداری در حال وقوع به دنبال غربالگری هیستروسکوپی در زنان با قدرت پائین باروری غیرقابل توجیه به مدت حداقل دو سال بهبود می‌یابد یا خیر (RR: 4.30؛ 95% CI؛ 29.2 تا 07.8؛ 1 RCT؛ شرکت‌کنندگان = 200؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). انتظار می‌رود انجام غربالگری هیستروسکوپی برای کلینیک عادی با نرخ بارداری در حال وقوع 10% بدون هیستروسکوپی، منجر به نرخ بارداری در حال وقوع بین 23% و 81% شود. مطالعه وارد شده هیچ حادثه جانبی را در بازوهای درمانی گزارش نکرد. ما مطمئن نیستیم که پس از غربالگری هیستروسکوپی در زنان با حداقل دو سال قدرت پائین باروری غیرقابل توجیه، نرخ بارداری بالینی بهبود می‌یابد (RR: 3.80؛ 95% CI؛ 2.31 تا 6.24؛ 1 RCT؛ شرکت‌کنندگان = 200؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا نرخ سقط جنین (RR: 2.80؛ 95% CI؛ 1.05 تا 7.48؛ 1 RCT؛ شرکت‌کنندگان = 200؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) افزایش می‌یابد یا خیر.
ده کارآزمایی را شامل 1836 زن تحت غربالگری هیستروسکوپی و 1914 زن را که پیش از IVF تحت هیستروسکوپی قرار نگرفته بودند، وارد کردیم. محدودیت‌های اصلی در کیفیت شواهد، گزارش‌دهی ناکافی شیوه‌های مطالعه و ناهمگونی آماری بالا بودند. خطر سوگیری (bias) برای پنهان‌سازی تخصیص در هشت مورد از ده کارآزمایی، نامشخص بود.
ممکن است انجام غربالگری هیستروسکوپی پیش از IVF، نرخ تولد زنده را افزایش دهد (RR: 1.26؛ 95% CI؛ 1.11 تا 1.43؛ 6 RCT؛ شرکت‌کنندگان = 2745؛ I² = 69%؛ شواهد با کیفیت پائین). انتظار می‌رود انجام غربالگری هیستروسکوپی برای کلینیک عادی با نرخ تولد زنده معادل 22%، منجر به نرخ تولد زنده 25% و 32% شود. با این حال، تجزیهوتحلیل حساسیت از طریق تجمیع نتایج حاصل از کارآزمایی‌هایی با خطر پائین سوگیری، بیانگر عدم افزایش نرخ تولد زنده به دنبال غربالگری هیستروسکوپی بود (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.18؛ 2 RCT؛ شرکت‌کنندگان = 1452؛ I² = 0%).
فقط چهار کارآزمایی عوارض پس از هیستروسکوپی را گزارش کرده بودند؛ از این تعداد، سه کارآزمایی هیچ رخدادی را در هیچ یک از گروه‌ها رکورد نکرده بودند. ما مطمئن نیستیم که غربالگری هیستروسکوپی با حوادث جانبی بیشتری مرتبط است یا خیر (نسبت شانس (OR) پتو: 7.47؛ 95% CI؛ 0.15 تا 376.42؛ 4 RCT؛ شرکت‌کنندگان = 1872؛ I² = قابل اجرا نیست؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
امکان دارد انجام غربالگری هیستروسکوپی پیش از IVF، نرخ بارداری بالینی را افزایش دهد (RR: 1.32؛ 95% CI؛ 1.20 تا 1.45؛ 10 RCT؛ شرکت‌کنندگان = 3750؛ I² = 49%؛ شواهد با کیفیت پائین). انتظار می‌رود انجام غربالگری هیستروسکوپی برای بالین معمول با نرخ بارداری بالینی 28%، سبب نرخ بارداری بالینی بین 33% و 40% شود.
ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ سقط جنین پس از غربالگری هیستروسکوپی وجود داشته باشد (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.50؛ 3 RCT؛ شرکت‌کنندگان = 1669؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین).
ما هیچ کارآزمایی را نیافتیم که غربالگری هیستروسکوپی را در برابر عدم هیستروسکوپی پیش از IUI مقایسه کرده باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.