پیام‌های کلیدی
انتروکولیت نکروزان (necrotising enterocolitis) یک بیماری روده‌ای جدی در نوزادان نارس است که باعث آسیب و مرگ بافت روده‌ای شده و ممکن است منجر به ایجاد سوراخ در روده شود.
• پایش معمول مواد آسپیره شده از معده برای تصمیم‌گیری در مورد نحوه تغذیه نوزادان نارس احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر بروز انتروکولیت نکروزان دارد.
• پایش مواد آسپیره شده از معده احتمالا زمان سپری شده را برای دستیابی به تغذیه کامل، مدت زمان تغذیه وریدی (تغذیه از طریق ورید) و خطر بروز عفونت را افزایش می‌دهد. ممکن است زمان لازم برای دستیابی مجدد به وزن هنگام تولد و اپیزودهای قطع تغذیه (فریم‌های زمانی که در آنها تغذیه به‌طور موقت قطع می‌شود) را در نوزادان نارس افزایش دهد. تاثیر پایش مواد آسپیره شده از معده بر دیگر پیامدهای مهم نامطمئن است.
• در رابطه با اینکه استفاده از دو معیار متفاوت از مواد آسپیره شده از معده برای قطع تغذیه، تاثیری بر پیامدهای مهم در نوزادان نارس دارد یا خیر، عدم قطعیت وجود دارد.
پیشینه
پایش مواد آسپیره شده از معده با بیرون کشیدن محتویات معده از طریق لوله تغذیه و ارزیابی این محتویات از نظر کمیّت و کیفیت در فواصل زمانی معین انجام می‌شود. پایش مواد آسپیره شده از معده جهت تشخیص عدم تحمل غذایی و انتروکولیت نکروزان، یک اقدام بالینی شایع برای نوزادان نارسی است که با لوله تغذیه می‌شوند. شواهد کافی برای حمایت از پایش معمول مواد آسپیره شده از معده به عنوان راهنمایی برای زمان شروع یا افزایش تغذیه در نوزادان نارس سالم وجود ندارد. با این حال، عدم پایش مواد آسپیره شده از معده ممکن است علامت هشدار دهنده اولیه را برای بروز انتروکولیت نکروزان از بین ببرد و در نتیجه خطر آن را در نوزادان نارس افزایش دهد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
به دنبال شواهدی از مطالعاتی بودیم که مفید یا مضر بودن پایش معمول مواد آسپیره شده را از معده در نوزادان نارس ارزیابی کردند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که به بررسی پایش محتویات معده در نوزادان نارس پرداختند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را به این شواهد را بر اساس عواملی مانند حجم نمونه و روش‌های انجام مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
پنج مطالعه (423 نوزاد) را در این مرور وارد کردیم.
چهار مطالعه را با حضور 336 نوزاد نارس یافتیم که پایش معمول مواد آسپیره شده را از معده در برابر عدم پایش آن در نوزادان نارس مقایسه کردند. یک مطالعه، استفاده از دو مجموعه معیار مختلف را بر اساس کمیّت و کیفیت مواد آسپیره شده از معده برای تصمیم‌گیری در مورد قطع تغذیه حین پایش مواد آسپیره شده از معده مقایسه کرد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
در مورد شواهد مربوط به تاثیر پایش مواد آسپیره شده از معده بر پیامدهایی مانند بروز انتروکولیت نکروزان، خطر عفونت، زمان صرف شده برای رسیدن به تغذیه کامل و طول مدت تغذیه وریدی، نسبتا مطمئن هستیم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این جست‌وجو تا فوریه 2022 به‌روز است.
شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که پایش معمول حجم مواد باقی‌مانده در معده تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر بروز NEC دارد. شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که پایش حجم مواد باقی‌مانده در معده احتمالا زمان لازم برای ایجاد تغذیه کامل روده‌ای، تعداد روزهای TPN و خطر بروز عفونت تهاجمی را افزایش می‌دهد. شواهدی با قطعیت پائین نیز نشان می‌دهد که پایش حجم مواد باقی‌مانده در معده ممکن است زمان لازم برای دستیابی مجدد به وزن هنگام تولد و تعداد اپیزودهای قطع تغذیه را افزایش داده و تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مورتالیتی به هر علتی پیش از ترخیص از بیمارستان داشته باشد. برای ارزیابی تاثیر این مداخله بر رشد طولانی‌مدت و پیامدهای تکامل سیستم عصبی، انجام RCTهای بیشتر ضروری هستند.
پایش معمول حجم مواد باقی‌مانده در معده نوزادان نارس که تحت تغذیه با گاواژ (gavage) قرار دارند، اقدام بالینی شایعی است که برای هدایت آغاز و پیشرفت تغذیه استفاده می‌شود. اعتقاد بر این است که افزایش حجم مواد باقی‌مانده در معده یا تغییر آن، پیشگویی کننده بروز انتروکولیت نکروزان (necrotising enterocolitis; NEC) باشد. عدم انجام پایش حجم مواد باقی‌مانده در معده می‌تواند شاخص اولیه را از بین ببرد و بنابراین خطر NEC را افزایش دهد. با این حال پایش معمول حجم مواد باقی‌مانده در معده به عنوان راهنما در غیاب استانداردهای یکسان، ممکن است منجر به تاخیر غیر ضروری در شروع و پیشرفت تغذیه و تاخیر در دستیابی به تغذیه روده‌ای کامل شود. این موضوع به‌نوبه‌خود می‌تواند مدت زمان تغذیه کامل وریدی (total parenteral nutrition; TPN) و استفاده از لاین ورید مرکزی را افزایش داده و باعث بالا رفتن خطر عوارض مرتبط با آن شود. علاوه بر این، تاخیر در رسیدن به تغذیه روده‌ای کامل، خطر محدودیت رشد خارج رحمی (extrauterine growth restriction) و اختلال در تکامل سیستم عصبی را افزایش می‌دهد.
• ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) پایش معمول حجم مواد باقی‌مانده در معده در برابر عدم پایش آن در نوزادان نارس
• ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری پایش معمول حجم مواد باقی‌مانده در معده بر مبنای دو معیار متفاوت برای توقف تغذیه یا کاهش حجم غذا در نوزادان نارس
در فوریه 2022، جست‌وجوهایی را در Cochrane CENTRAL از طریق CRS؛ Ovid MEDLINE؛ Embase و CINAHL انجام دادیم. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-RCTها و RCTهای خوشه‌ای (cluster) جست‌وجو کردیم.
RCTهایی را انتخاب کردیم که به مقایسه پایش معمول حجم مواد باقی‌مانده در معده در برابر عدم پایش آن پرداختند یا کارآزمایی‌هایی که از دو معیار متفاوت از حجم مواد باقی‌مانده در معده برای توقف تغذیه در نوزادان نارس استفاده کردند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم به ارزیابی واجد شرایط بودن کارآزمایی، خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها پرداختند. تاثیرات درمان را در کارآزمایی‌های مجزا آنالیز کرده و خطر نسبی (RR) را برای داده‌های دو حالتی (dichotomous) و تفاوت میانگین (MD) را برای داده‌های پیوسته (continuous data)، با 95% فواصل اطمینان (CIs) متناظر آنها، گزارش کردیم. برای پیامدهای دو حالتی با نتایج قابل توجه، تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا حصول یک پیامد مفید/مضر بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial/harmful outcome; NNTB/NNTH) را محاسبه کردیم. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد بهره بردیم.
پنج مطالعه (423 نوزاد) را در این مرور به‌روز شده وارد کردیم.
پایش معمول حجم مواد باقی‌مانده در معده در برابر عدم پایش آن در نوزادان نارس
چهار RCT با 336 نوزاد نارس معیارهای ورود را به این مقایسه داشتند. سه مطالعه روی نوزادان با وزن هنگام تولد کمتر از 1500 گرم انجام شدند، در حالی که یک مطالعه شامل نوزادان با وزن هنگام تولد میان 750 گرم تا 2000 گرم بود. این کارآزمایی‌ها ماسکه نشده بودند، در عوض کیفیت روش‌شناسی (methodology) خوبی داشتند.
پایش معمول حجم مواد باقی‌مانده در معده:
- احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر بروز NEC دارد (RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.46 تا 2.57؛ 334 شرکت‌کننده، 4 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛
- احتمالا زمان سپری شده را تا ایجاد تغذیه کامل روده‌ای افزایش می‌دهد (MD؛ 3.14 روز؛ 95% CI؛ 1.93 تا 4.36؛ 334 شرکت‌کننده، 4 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛
- ممکن است زمان لازم را برای دستیابی مجدد به وزن هنگام تولد افزایش دهد (MD؛ 1.70 روز؛ 95% CI؛ 0.01 تا 3.39؛ 80 شرکت‌کننده، 1 مطالعه، شواهد با قطعیت پائین)؛
- ممکن است تعداد نوزادان را با اپیزودهای توقف تغذیه افزایش دهد (RR: 2.21؛ 95% CI؛ 1.53 تا 3.20؛ NNTH: 3؛ 95% CI؛ 2 تا 5؛ 191 شرکت‌کننده، 3 مطالعه، شواهد با قطعیت پائین)؛
- احتمالا تعداد روزهای TPN را افزایش می‌دهد (MD؛ 2.57 روز؛ 95% CI؛ 1.20 تا 3.95؛ 334 شرکت‌کننده، 4 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛
- احتمالا خطر بروز عفونت تهاجمی را بیشتر می‌کند (RR: 1.50؛ 95% CI؛ 1.02 تا 2.19؛ NNTH: 10؛ 95% CI؛ 5 تا 100؛ 334 شرکت‌کننده، 4 مطالعه، شواهد با قطعیت متوسط)؛
- ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) پیش از ترخیص از بیمارستان شود (RR: 2.14؛ 95% CI؛ 0.77 تا 5.97؛ 273 شرکت‌کننده، 3 مطالعه، شواهد با قطعیت پائین).
بررسی کیفیت و حجم مواد باقی‌مانده در معده در مقایسه با ارزیابی فقط کیفیت مواد باقی‌مانده در معده برای قطع تغذیه در نوزادان نارس
یک کارآزمایی با 87 نوزاد نارس معیارهای ورود را به این مقایسه داشتند. این کارآزمایی شامل نوزادان با وزن هنگام تولد 1500 تا 2000 گرم بود.
استفاده از دو معیار مختلف برای اندازه‌گیری حجم مواد باقی‌مانده در معده برای قطع تغذیه:
- ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز NEC شوند (RR: 5.35؛ 95% CI؛ 0.26 تا 108.27؛ 87 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛
- ممکن است موجب تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در زمان سپری شده تا ایجاد تغذیه کامل روده‌ای شوند (MD؛ 0.10- روز؛ 95% CI؛ 0.91- تا 0.71؛ 87 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛
- ممکن است موجب تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در زمان سپری شده تا دستیابی مجدد به وزن هنگام تولد شوند (MD؛ 1.00 روز؛ 95% CI؛ 0.37- تا 2.37؛ 87 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛
- ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد روزهای TPN شوند (MD؛ 0.80 روز؛ 95% CI؛ 0.78- تا 2.38؛ 87 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛
- ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر بروز عفونت تهاجمی شوند (RR: 5.35؛ 95% CI؛ 0.26 تا 108.27؛ 87 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛
- ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) پیش از ترخیص از بیمارستان شوند (RR: 3.21؛ 95% CI؛ 0.13 تا 76.67؛ 87 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).
- در مورد تاثیر استفاده از دو معیار مختلف برای اندازه‌گیری حجم مواد باقی‌مانده در معده بر خطر اپیزودهای قطع تغذیه نامطمئن هستیم (RR: 3.21؛ 95% CI؛ 0.13 تا 76.67؛ 87 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.